附表接种率调查表
基础免疫接种情况调查表 表号：卫统39 表-2
基础免疫接种情况调查表表号：卫统39 表－2年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：其他资料：本月（次）应报单位数，本月（次）实报单位数，报告率％。
单位负责人填表人报出日期年月日加强免疫接种情况调查表表号：卫统39表－3年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：单位负责人填表人报出日期年月日常规免疫接种情况调查表表号：卫统39表-1年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)其他资料：去年人口总数，去年出生人数，出生率（‰）。
单位负责人填表人报出日期年月日《常规免疫接种情况调查表》说明一、调查目的：通过收集各接种点资料，加强对常规免疫实施情况的监测，为常规免疫策略和免疫针对疾病的控制实施的制订提供依据。
二、统计范围：全国各省、自治区、直辖市。
三、填报单位和日期：各基层接种点在完成当月（次）常规接种后，在5天内将《常规免疫完成情况记录表》汇总于卫统表-1并上报乡级单位。
各乡级卫生院在接到各接种点接种情况报表后汇总，每逢单月10前上报县级疾病控制中心；县级疾病控制中心汇总后每逢单月20日前报地级疾病控制中心；地级疾病控制中心以县为单位会总后每逢单月30日前上报省级疾病控制中心，省级疾病控制中心完成计算机录入，每逢双月5日前联网传送中国疾病预防控制中心。
四、指标解释：（一）表－11.基础免疫仅包括≤12月龄的儿童，加强免疫则按规定的免疫程序统计；2.本月应种人数包括：按免疫程序要求当月应接种的所有儿童；3.去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时填写。
4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。
接种情况汇报表
接种情况汇报表截至目前，我国疫苗接种工作已经取得了显著成效。
根据最新统计数据显示，全国范围内疫苗接种率已经达到了较高水平，各地区的接种情况也呈现出良好的态势。
以下是我国疫苗接种情况的汇报表：一、疫苗接种总体情况。
截至目前，全国范围内已经累计接种疫苗人数达到了数亿人次，覆盖了各个年龄段的群体。
其中，成年人群体的接种率已经超过了90%，青少年群体的接种率也达到了80%以上。
这一数据表明，我国疫苗接种工作已经取得了阶段性胜利，为全面控制疫情奠定了坚实基础。
二、各地区接种情况。
从地域分布来看，各省市自治区的疫苗接种情况也呈现出良好的态势。
在一线重点城市和人口密集地区，疫苗接种率较高，覆盖面广；而在偏远地区和边远地带，疫苗接种工作也在积极推进中，取得了明显成效。
各地方政府和卫生部门也加大了对疫苗接种工作的宣传力度和组织力度，确保了疫苗接种工作的顺利进行。
三、疫苗接种效果。
疫苗接种工作的开展，有效提高了人群的免疫力，减少了疫情的传播风险。
统计数据显示，疫苗接种后，各地区的疫情传播速度明显减缓，新增确诊病例数量大幅下降。
这表明，疫苗接种工作对于控制疫情具有重要意义，为社会的稳定和人民的健康保驾护航。
四、疫苗接种工作中的问题和挑战。
尽管疫苗接种工作取得了明显成效，但也面临着一些问题和挑战。
首先是疫苗供应量的不足，导致部分地区的疫苗接种工作进展缓慢；其次是部分人群对疫苗接种存在疑虑和抵触情绪，需要加大宣传力度和解释工作。
同时，疫苗接种工作也需要进一步加强对接种后的监测和跟踪，确保接种效果的可持续性和稳定性。
五、下一步工作展望。
针对疫苗接种工作中存在的问题和挑战，下一步，我们将进一步加大疫苗供应量，确保各地区的疫苗需求得到满足；同时，加强对疫苗接种的宣传和解释工作，提高人群对疫苗接种的认知和接受程度。
此外，我们还将加强对接种后效果的监测和评估，及时调整工作措施，确保疫苗接种工作的顺利进行。
总之，疫苗接种工作是当前疫情防控的重要环节，也是保障人民群众生命安全和身体健康的关键举措。
附表1 年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)
附表1 年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)填报说明：1.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。
2.下月需苗数一栏只要求乡级及以下防保组织填写。
3.乙肝疫苗首针及时应种数为在本地出生的无接种禁忌的应种人数。
该应种数只需在纸质月报表中填写，无需录入“中国免疫规划监测信息系统”。
4.麻疹类疫苗应种剂次数：第一剂填在麻风疫苗第一剂栏；第二剂次填在麻腮风疫苗第二剂栏。
附表2 年月第二类疫苗接种情况报表（各级通用）单位名称：_________________ 填表日期：_____月_____日填表人：_________填报说明：1.本表分月统计第二类疫苗接种情况；替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。
2.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。
附表3 冷链设备档案表(各级通用)设备编码：（录入监测系统后自动生成）设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下拨⑶国际项目（捐赠）⑷其他(请注明)生产企业：设备型号：出厂编号：（见设备铭牌或说明书）设备数量：（冷藏包仅填写数量）冷藏容积：单位：⑴立方米⑵升冷冻容积：单位：⑴立方米⑵升出厂日期：年月到货日期：年月启用日期：年月当前使用单位：省市县乡（镇、街道）接种单位设备当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用设备若报废，报废日期：年月填表日期：年月日填表人：填报说明：1.本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。
广东省儿童乙肝疫苗接种情况调查表
附表1广东省儿童乙肝疫苗接种情况调查表1．儿童姓名：2. 籍贯：①本地②外地(珠海户籍为本地，非珠海户籍为外地) 3．性别：①男②女4．出生日期：年月日5．家长/监护人姓名：6．现住址：市县镇村联系电话：7．现就读学校名称：年级班8.小孩曾患过乙型肝肝炎吗？①是；②否9.既往曾做过乙肝检测吗？①是；②否若曾检测过，HBsAg、抗－HBs、抗－HBc、HBeAg、抗－HBe等五项指标中哪项阳性请打“√”10.是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚11.如已接种过乙肝疫苗，共接种剂次，接种时间为：第1剂次：年月日第2剂次：年月日第3剂次：年月日12.是否有乙肝疫苗接种禁忌（患慢性严重疾病、对酵母成份过敏）？①是；②否；③不清楚13.若小孩为乙肝疫苗的查漏补种对象,是否同意接种(不收任何费用)？①同意；②不同意家长/监护人签字年月日附表2广东省儿童乙肝疫苗接种情况摸底调查及接种登记表（本地）（年出生儿童）学校名称或市县（市、区）镇（街道）村（居委会）已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫接种的儿童分别登记广东省儿童乙肝疫苗接种情况摸底调查及接种登记表（外地）（年出生儿童）学校名称或市县（市、区）镇（街道）村（居委会）已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫接种的儿童分别登记附表3广东省儿童乙肝疫苗接种摸底调查情况汇总表（本地）学校名称或市县（市、区）镇（街道）村（居委会）填表单位及公章：填表人：日期：年月日广东省儿童乙肝疫苗接种摸底调查情况汇总表（外地）学校名称或市县（市、区）镇（街道）村（居委会）填表单位及公章：填表人：日期：年月日。
乙肝疫苗接种情况调查表
乙肝疫苗接种情况调查表(此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群) 调查点：＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村1.姓名：2.性别：①男②女3.出生日期：年月日4.民族：5.既往有无乙肝病史：①有②无6. 是否接种过乙肝疫苗？①是②否③不清楚7. 接种依据：①接种证②接种卡③个人回忆第一针接种时间：年月日第二证接种时间：年月日第三针接种时间：年月日签字：年月日附件2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村（居委会）种时将接种日期填写在补种情况。
4.此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群。
附件3 乙肝疫苗免疫接种汇总表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省（自治区、市）＿＿＿市（州、地）＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村填表单位公章：填表人：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日注：1.补种完成情况中“实接种1针”代表所有接种了第一针的人数，“实接种2针”代表所有接种了第二针的人数，“实接种3针”代表所有接种了第三针的人数；2.全程接种率=(d+e+f+g+h+i)/(a+2b+3c)。
附件4重点人群乙肝疫苗接种情况登记一览表（目标人群＿＿＿＿＿＿**）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县(市、区) ＿＿＿＿＿医院（CDC）1、对无乙肝病史、未接种过乙肝疫苗、无乙肝疫苗禁忌症的职业暴露等重点人群进行乙肝疫苗3剂次接种。
免疫程序为“0-1-6月”。
**目标人群为：职业暴露人群；美沙酮门诊治疗人员；性从业人员；乙肝患者家属。
重点人群乙肝疫苗接种登记统计表报告单位：日期：重点人群乙肝疫苗接种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：乙肝疫苗免疫接种通知单（通用）＿＿＿您好：乙肝是一种严重危害身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效地方法。
政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。
接种率调查表 2
中咀岭乡村级接种率调查表
一、基本情况
1、调查村及调查日期：村社号、年月日
2、姓名：、性别、出生日期：年月日
3、监护人姓名：、联系电话：
二、接种情况
1、接种记录（未接种在相应的年月日处全部填“0”）：
疫苗种类针次接种时间卡、证是否相符备注卡介苗1针年月日
乙肝疫苗第1针年月日第2针年月日第3针年月日
脊灰疫苗第1剂年月日第2剂年月日第3剂年月日第4剂年月日
百白破疫苗第1针年月日第2针年月日第3针年月日第4针年月日
A群流脑疫苗第1针年月日第2针年月日
麻疹疫苗第1针年月日
乙脑疫苗第1针年月日第2针年月日
甲肝第1针年月日
A+C群流脑疫
苗第1针年月日第2针年月日
麻腮风疫苗第1针年月日麻风疫苗第1针年月日。
八苗接种率调查表格(带加强针)
A脑 全 程 合 格 ┼/─
A+C流脑 全 程 合 格 ┼/─
乙脑
甲
八苗全 程合格
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
121ຫໍສະໝຸດ 21 ┼/─津市市儿童基础免疫接种情况调查表
（1）乡（街道）村（居委会） （3）调查日期 出生 儿童 儿 卡介苗 卡 童 儿 童 日 是否 编 姓 名 号 1 (年月日)种证 ┼/─ 证 卡 备注 证 2 卡 备注 证 3 卡 备注 证 4 卡 备注 证 5 卡 备注 证 6 卡 备注 证 7 卡 备注 备注：1、未种原因分类：①不知道要接种；②不知道要进行2、3次接种；③不知道接种时间地点；④怕引起反应；⑤对接种缺乏信任；⑥接种地点太远；⑦儿童患病未去接种；⑧儿童 患病医生不予接种；⑨接种时间不合适；⑩其它。 2、 不合格原因分类：①初始接种提前；②间隔不符；③超期接种；④记录不清；⑤卡证记录不符 期 有接 疤痕 证 卡介苗 1 （4）调查日期 免 疫 脊灰疫苗 全 程 2 3 4 合 格 ┼/─ （2）调查人 （4）审核人 接 种 百白破三联 日 全 程 合 格 ┼/─ 期 （年 月 日） 麻疹 乙 肝 疫 苗 全 程 合 格 ┼/─
儿童免疫规划疫苗预防接种情况调查表
（含无细胞百白破疫苗）
基础1～3
补满基础剂次，剂次间隔≥28天。若已满6岁，尚未接种过百白破，用白破补基础，第1剂和第2剂间隔≥28天，第2剂和第3剂间隔≥半年。
1.5～2周岁
加强
与基础间隔≥半年补种，若已满6岁，用白破补。
白破疫苗
6周岁
加强
与前剂百白破疫苗间隔≥半年补种。7～11岁儿童使用白破联合疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用白破联合疫苗。
2周岁加强
与基础间隔≥1年补种。
A群流脑疫苗
基础1～2
补满基础剂次，2剂次间隔≥3个月。3岁以上儿童只需注射1次。
A+C群流脑疫苗
3周岁、
6周岁加强
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔≥3个月；已接种2剂或2剂以上A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗最后1剂的时间间隔≥1年。2剂A+C群流脑疫苗接种间隔≥3年。
家长签字：
填表日期：
附件5：
湖北省免疫规划疫苗补种程序
疫苗名称
漏种针次
补种标准
乙肝疫苗
基础1～3
补满基础剂次。第1剂和第2剂间隔应≥28天。第2剂和第3剂间隔应≥60天。
卡介苗
基础
不进行补种。
脊灰疫苗
基础1～3
未达到3剂次（含强化免疫等）补满基础剂次，剂次间隔≥28天。
4岁加强
满4周岁且与前剂间隔≥28天补种。
甲肝疫苗
基础
补基础。
注：
1、有接种禁忌者，不进行补种。
2、若没有特殊说明，各剂次均为已满14周岁不再补种。
麻疹类疫苗
（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）
儿童免疫接种检查统计分析表
儿童免疫接种检查统计分析表
介绍
本文档旨在统计和分析儿童免疫接种检查的相关数据，以帮助更好地了解和管理免疫接种计划。
数据收集
为了进行统计和分析，需要收集以下数据：
1. 儿童基本信息：年龄、性别、地址等。
2. 接种疫苗信息：疫苗种类、接种时间、剂次等。
3. 免疫接种结果：是否完成接种、接种反应等。
数据分析
通过收集的数据，可以进行以下统计和分析：
1. 免疫接种覆盖率：计算免疫接种的总覆盖率，即完成接种的儿童占总体儿童数量的比例。
2. 疫苗接种率：统计每种疫苗的接种率，即完成接种该疫苗的儿童占相应年龄段儿童数量的比例。
3. 接种剂次分析：分析每个儿童的接种剂次情况，包括已接种剂次和未接种剂次。
可以统计每个剂次的完成率。
4. 接种反应分析：记录儿童接种后出现的不良反应情况，包括轻微反应和严重反应，以及相应的处理措施。
统计分析表格
根据数据分析需求，设计相应的统计分析表格，可包括以下内容：
1. 儿童基本信息表：包括年龄、性别、地址等。
2. 接种疫苗信息表：包括疫苗种类、接种时间、剂次等。
3. 免疫接种覆盖率表：统计总体免疫接种覆盖率。
4. 疫苗接种率表：统计各疫苗的接种率。
5. 接种剂次分析表：统计每个儿童的接种剂次情况。
6. 接种反应记录表：记录儿童接种后的不良反应情况。
结论
通过对儿童免疫接种检查统计分析的进行，可以更好地了解接种情况和影响因素，为制定和改进免疫接种计划提供基础数据和参
考指标。
同时，及时记录和分析接种反应，能够有效提醒和处理相关问题，保障儿童健康和安全。
员工疫苗接种情况汇报表
员工疫苗接种情况汇报表
尊敬的领导：
根据公司要求，我对员工疫苗接种情况进行了汇总和分析，现将情况汇报如下：截止目前，公司共有1000名员工，其中已接种新冠疫苗的有800人，未接种
的有200人。
接种率达80%。
接种情况分析如下：
1. 已接种人员中，男性占60%，女性占40%。
2. 不同年龄段的接种情况，20-30岁占30%，31-40岁占40%，41-50岁占20%，51岁以上占10%。
3. 各部门接种情况，销售部接种率最高，达90%，技术部和市场部次之，分别
为85%和83%，财务部和人力资源部接种率较低，分别为75%和78%。
4. 未接种人员中，主要原因有，个人身体原因、担心疫苗安全性、疫苗供应不
足等。
针对以上情况，我提出以下建议：
1. 针对未接种人员，应加强宣传教育，解答他们的疑虑，提高接种意愿。
2. 对于担心疫苗安全性的员工，可以邀请专业医生进行讲解，提供权威的科学
资料，消除他们的顾虑。
3. 对于疫苗供应不足的情况，公司可以积极与相关部门沟通，争取更多的疫苗
供应，保障员工的接种需求。
4. 针对不同部门的接种率差异，可以根据实际情况制定具体的宣传方案，鼓励
员工积极接种。
最后，希望公司能够重视员工疫苗接种工作，加大宣传力度，提高接种率，共同筑牢企业的疫情防控防线。
谢谢！。
儿童乙肝疫苗接种情况调查表范文
接种点负责人： 工作人员数：
内 容
是
否
一、冷链
1．查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认疫苗是否储存在2oC～8oC？
2.如果疫苗储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否处于未溶化状态?
二、疫苗、器材的供应情况
填表人： 填表日期： 年 月 日
项 目
本 级
下 级
总 计
宣传动员会议（次）
政府领导参与（人次）
领导人广播讲话（次）
有关部门参与（部门数）
报刊、广播电视通知（次）
使用告家长通知书（张）
张贴宣传画（副）
张贴宣传单（张）
张贴横幅（幅）
出版画、墙报（版次）
培训专业人员（人）
培训临时人员（人）
现场的接种人员（人）
28．安全盒装物容积不超过整体容积的80％
29．安全盒放置在远离服务对象的安全位置
30．用过的安全盒要封口，做好用过的标记，放置在安全位置
31．卫生工作人员知晓如何处理用过的安全盒？
九、宣传动员
32．接种点处是否有明显的预防接种的标志？
33．接种点处至少有一幅宣传画或宣传标语
34．儿童家长是否被提醒在乙肝疫苗接种后，继续完成常规免疫其它疫苗的接种?
7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚
8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆
第1针接种时间：
第2针接种时间：
第3针接种时间：
家长/监护人签字
年月日
附表 2
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
（年出生儿童）
省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）
预防接种服务满意率问卷调查表
预防接种服务满意率问卷调查表第一篇：预防接种服务满意率问卷调查表预防接种服务满意率问卷调查表尊敬的儿童家长：为使您得到周到、真诚、满意的预防接种服务，麻烦您在百忙之中给我们柯岩街道社区卫生服务中心预防接种门诊的服务提出您的宝贵建议或意见（在每项上打√或填写），我们将对您的建议或意见认真研究、积极整改。
以进一步提高服务质量。
绍兴县柯岩街道社区卫生服务中心1、您对接种医生的服务态度是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为2、您对接种医生的服务质量是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为3、接种过程中是否向您发放过健康教育宣传资料：①是；发放次；②否4、您对接种医生发放的健康教育宣传资料是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为5、请问您对接种门诊的接种流程感到满意吗？①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为6、请问您对接种门诊的整体环境感到满意吗？①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为7、您对我们接种工作的意见和建议第二篇：物业公司服务满意率调查制度物业公司服务满意率调查制度一、目的为更好的服务于业主，广泛听取业主意见，及时了解业主对物业服务的满意程度，改进服务内容，提高服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于公司所有项目部的业主满意率调查工作。
三、职责1．项目部经理负责服务区业主满意度调查的组织工作。
2．项目部经理助理负责具体满意度调查工作的落实，汇总工作。
3．物管员负责责任区满意度调查工作的实施工作。
四、工作程序 1．标准和要求1)项目部每年至少对业主进行一次业主意见调查（可根据项目部需要增加次数）。
新办理入住的项目部需在办理入住半年后对业主进行一次。
2)业主满意度调查问卷的发放数量应达到项目已办理入住户数的90%，回收数量应达到发放数量的80%，整体的满意率应达90%（含）以上，各分项的满意率应达到90%（含）以上。
接种率调查表
表1 儿童预防接种调查表
调查员调查日期年月日复核员复核日期年月日
填表说明：
1、“＋”表示有接种证、内卡、乙肝首针及时接种；“－”相反；其余接种项目填日期。
2、乙肝疫苗第一针接种日期与出生日期相差在一天，就认为是及时接种；流脑满6月龄接种，1周岁内至少完成1针接种，两针间隔3个月。
3、户口所在地中本地填“1”；外地填“2”。
4、疫苗未接种时应在该表格里填未接种原因，未接种原因分（1）不知道要接种；（2）不知道接种地点、时间；（3）怕接种副反应；（4）有人说接种不好；（5）接种地点太远；（6）接种时间不合适；（7）家中无人带孩子去接种；（8）孩子患病未去接种；（9）孩子患病医生不予接种；（10）接种时无疫苗；（11）带孩子去时无人接种；(12)等待时间太长未接种；(13) 收费太贵，未种；(14) 孩子无户口，不让接种；(15) 孩子户口在外地，不让种；(16)其它；( 17)说不清楚。
5、不合格接种原因仅统计基础免疫，一个疫苗如有多个剂次有同样的不合格接种原因，每个剂次数都要统计。
提前接种是指：比该苗的免疫起始月龄提前；间隔不符是指：剂次间隔时间不正确，如脊灰疫苗剂次间隔时间<28天，乙肝疫苗第一剂和第二剂间隔<28天或第一剂和第三剂间隔<4个月或第二剂和第三剂间隔<2个月；超期接种者指：七苗基础免疫接种年龄>1岁。
6. 调查6岁以上年龄组儿童只填写脊灰疫苗4、白破二联苗、流脑疫苗加强1、流脑疫苗加强2的接种情况。
出血热接种附表
附1
流行性出血热疫苗接种卡（受种者联）
摸底人签名:联系电话:年月日
附32011年出血热疫苗接种汇总表
宝鸡市县/区乡/镇/社区村/居委会 编号
序号
村/乡镇名称
摸底人数
16-60岁人员数
出血热疫苗接种史
实际接种人数
备注
本地
暂驻
全程
不全程
未接种
第一针
第二针
加强
汇总单位(盖章):
汇总填表人签名: 联系电话:填报时间：年 月 日
附42011流行性出血热疫苗接种抗体形成率监测表
有无接种禁忌症
是否需要接种
第一针接种
第二针接种
加强针
接种对象签名
本地
暂驻
全程
未全程
未接种
疫苗批号
年月日
疫苗批号
年月日
疫苗批号
年月日
第一针
第二针
第三针
注:1、常住、暂驻人员均纳入摸底登记和接种； 2、家庭16-60岁人员各占一行； 3、户籍中的本地/暂驻栏划“√”； 4、出血热疫苗接种史划“√”；
5、有无接种禁忌症填“有、无”； 6、是否需要接种填“是、否”。
宝鸡市县/区乡/镇/社区村/居委会编号
序
号
门牌
号
性别Biblioteka 出生年月日接种前抗体水平
所用疫苗生产厂家
首针
接种时间
第二针
疫情期间疫苗接种情况统计表
1
单位简称 合计 XX局
疫苗接种情况统计表
在岗人数
应接种人数
有禁忌症未接 种人数
已安排未 接种人数
未安排接 只接种1剂 完成2剂人
种人数 人数
数
接种率
373
336
37
0
26
107
203 0.922619
373
336
37
0
26
107
203
2
3
4
填报说明： 1.请各单位联系人于每周四16:00前报送相关数据。 2.在岗人数指与各单位签订劳动合同人员数量。 3.应接种人数指各单位在岗人数减去有禁忌症未接种人数，等于已安排未接种+未安排接种+只接种1剂+完成2剂人数之和。 4.有禁忌症未接种人数指按照《新冠病毒疫苗接种技术指南》有相应禁忌症的人数。 5.接种率为已接种人员与应接种人员数量之比。 6.已接种人数等于只接种1剂与完成2剂人数的和。
预防接种统计表
视力百分比（%）=某种视力人数/某班总人数×100% 血红蛋白百分比（%）=某血红蛋白人数/某班总人数×100%
预防接种统计表
年 月
班 级
脊灰质炎糖丸
白日破
麻疹
流脑
乙脑
应种 实种 接种 应种 实种 接种 应种 实种 接种 应种 实种 接种 应种 实种 接种 应种 实种 接种 应种 实种 接种
人数 人数 率% 人数 人数 率% 人数 人数 率% 人数 人数 率% 人数 人数 率% 人数 人数 率% 人数 人数 率%
儿童乙肝疫苗接种情况调查表
附表 1:儿童乙肝疫苗接种情况调查表调查点：省市县镇村学校名称：年级班1．姓名：2．性别：①男②女3．出生日期：4．民族：5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？①是；②否；③不清楚6.1 检测结果为？①五项指标全部阴性；②五项指标中有阳性；7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆第1针接种时间：第2针接种时间：第3针接种时间：家长/监护人签字年月日附表 2乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（年出生儿童）1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记附表 3乙肝疫苗免疫接种汇总表（省、市、县、乡、村通用）省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村附表 4 （接种单位联）乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。
所有年月日至__年月日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到________________________________接种乙肝疫苗。
如有接种证，请不要忘记携带。
第1针接种时间：年月日第2针接种时间：年月日第3针接种时间：年月日让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！家长同意接种（签字）：疾病预防控制中心年月日（家长联）该儿童共需接种针次，现已全部完成接种。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1：邵阳县乡（镇）年免疫规划基础免疫疫苗接种率专题调查表调查年龄组：年月日～年月日调查日期：年月日
填写登记说明：1）、出生地点：1医院出生（指乡级以上各种医疗单位）用“1”表示、家中出生用“2”表示；2）、有接种证、有接种卡、卡证相符、有儿童预防接种信息登记表、儿童预防接种信息录入、儿童预防接种信息录入准确、有卡疤者用“＋”表示；反之用“－”表示；
3）、免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种“年月日”。
4）、“儿童预防接种信息”内容只需调查2006年后出生儿童时登记，2006年1月1日前出生儿童不予登记此项。
5）、“未接种原因”栏只需填写选项序号：1.不知道要接种；2.不知道接种地点、时间；3.怕接种副反应；4.有人说接种不好；5.接种地点太远；6.接种时间不合适；7.家中无人带孩子去接种；8.孩子患病未去接种；9.孩子患病医生不予接种；10.接种时无疫苗；11.带孩子去时无人接种；12.等待时间太长未接种；13.收费太贵，未种；14.孩子无户口，不让接种；15.孩子户口在外地，不让种；16.其它；17.说不清楚。
邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查表
附表2：
调查年龄组：年月日～年月日调查日期：年月日
含麻疹成分联合疫苗可只填写相应栏目
附表3-1：
邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表
邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表
邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表
附表3-4：
邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表
附表4：
邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查未接种原因统计表。