内科学肺结核
内科学肺结核治疗方案
01
02大于3cm的结核病灶，且 经长期药物治疗效果不佳。
结核性脓胸
伴有支气管胸膜瘘或经引流等 治疗效果不佳。
大咯血
经内科保守治疗无效，且明确 出血部位者。
其他
如毁损肺、支气管结核导致的 气管狭窄或扩张等。
常见术式介绍
肺叶切除术
适用于结核病灶局限于 一个肺叶内的患者，通 过切除病变肺叶达到治
监测药物不良反应
在治疗过程中，需要密切监测患者的药物不良反 应，及时调整用药方案。
考虑患者耐受性
在选择药物时，需要考虑患者的耐受性，避免使 用患者无法耐受的药物。
根据药敏试验结果调整方案
对于耐药性肺结核患者，需要根据药敏试验结果 调整治疗方案，选择敏感的药物进行治疗。
03
手术治疗适应症与术式选择
手术治疗适应症
分类
根据结核病变的发生部位和临床特点，肺结核可分为原发性肺结 核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管（支气管）结核、 结核性胸膜炎五种类型。
流行病学特点
发病率
肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之 一，目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一 。
传播途径
肺结核主要通过空气传播，如咳嗽、打喷嚏等方式 将结核分枝杆菌传播给周围人群。
心理关怀策略
建立信任关系
01
医护人员应与患者建立信任关系，耐心倾听患者诉求，给予关
心和支持。
提供疾病知识
02
向患者普及肺结核相关知识，帮助患者了解疾病特点、治疗方
法和预后，减轻恐惧感。
鼓励家庭支持
03
鼓励患者家属给予患者情感支持和生活照顾，减轻孤独感和无
助感。
康复辅导方法
01
呼吸训练
九版内科学-肺结核
诺贝尔奖与结核病
Robert Koch (German) 1882-3-24 发现结核杆菌 1905年获诺贝尔奖
Waksman,Selman Abraham
(Russia -USA)
1942年分离出链霉素 1952年获诺贝尔奖
全球的流行趋势
注：全球1/3 的人曾受到感染，活动性病人 2000 万人，
原发感染
结核病免疫与迟发性变态反 应 继发性肺结核
1、原发感染
首次吸入含菌的气溶胶后是否感染取决于毒力和肺泡内 巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力
结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏
作用
1、原发感染
原发病灶：结核分枝杆菌能够存活下来,并在肺泡巨噬 细胞内外生长繁殖出现炎性病变 结核分枝杄菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起
核
一、定义及流行病学
结核病： 是 由结核分枝杆菌引起的慢性
传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定
条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多
脏器，以肺部受累最为常见。
古老的疾病-人类与结核病斗争的历史
4 千年前的埃及木乃伊脊柱
结核－最早的证据
我国中医认为肺痨是“传之
旁人，乃至灭门”, 葛洪
(283～343)比西方1968年发 现肺结核具传染性早2000多 (Nesperhan, priest of Amun 年。(东晋《肘后备急方》) 3700-1000 BC )
每年新发病例900万人，每年死亡约200万人
二、病原学－结核分枝杆菌
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 1、特点: (1)多形性：细长稍弯 两头钝 (2)抗酸阳性
(3)需氧，生长缓慢
(4)抵抗力强
肺结核
(6) 经常排菌，是传染源 经常排菌， (7) 临床表现 反复大咯血 肺功能障碍 (8) X线表现 线表现
（四）结核性胸膜炎（占2.2%） 结核性胸膜炎（ ） 包括结核性脓胸、 包括结核性脓胸、结核性干性 胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎 胸膜炎、 （五）其它肺外结核 骨结核、肾结核、 骨结核、肾结核、肠结核 结核性脑膜炎
2．结核菌素（结素）试验 结核菌素（结素）
种类：OT、 (1) 种类：OT、PPD 旧结素（ OT） * 旧结素 （ OT ） ： 人型结核菌的液 体培养基， 加热100 杀死结核菌， 100ºC 体培养基 ， 加热 100 C 杀死结核菌 ， 滤去 死菌， 死菌，蒸发浓缩至原液十分之一 成份：结核蛋白、 成份：结核蛋白、菌体代谢产物 培养基成份 结核菌素纯蛋白衍生物（PPD） *结核菌素纯蛋白衍生物（PPD） 提纯结核菌培养液中的结核蛋白 不含杂质， 不含杂质，不产生非特异性反应
（六）菌阴肺结核
诊断标准
凃片阴性3次 培养阴性 次 凃片阴性 次＋培养阴性1次 ＋下列条件
（1）典型肺结核临床表现和X线表现 典型肺结核临床表现和X （2）抗结核治疗有效 （3）临床可排除其他非结核性肺部疾病 （4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性 PPD强阳性 强阳性， （5）痰结核菌PCR阳性 痰结核菌PCR阳性 （6）肺外组织病理示结核病变 （7）BAL液中检出抗酸杆菌 BAL液中检出抗酸杆菌 （8）支气管或肺部组织活检示结核病变
说明：初次感染结核菌，无变态反应， 说明：初次感染结核菌，无变态反应， 亦无免疫力。 亦无免疫力。
给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者） ～ 周前感染过结核菌豚鼠（幸存者） 周前感染过结核菌豚鼠 接种结核菌（再染） 接种结核菌（再染） 天后， ① 2～3天后，局部反应剧烈，红、肿 ～ 天后 局部反应剧烈， 硬结、溃疡、坏死、结痂、 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 ② 局部淋巴结无反应 ③ 无全身播散（其他器官找不到结核 菌），也不死亡
西医内科学试题+参考答案
西医内科学试题+参考答案1、肺结核：A、X线示肺尖絮状模糊阴影B、X线示下肺片状、边缘模糊阴影C、X线示双肺透光度增强、膈肌下降D、X线示肺门圆形分叶状阴影E、X线示双肺纹理增多、紊乱答案：A2、最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是？A、食道静脉曲张B、痔核形成C、脾大D、门脉增宽E、腹水答案：D3、女，45岁，因关节疼痛长期服用吲哚美辛，黑便两次，呕血一次来院急诊，拟诊急性胃炎，除停用该药物，应首先采取什么措施？A、止血补充血容量B、制酸剂降低胃PH-C、急诊胃镜检查D、硫酸铝保护胃黏膜E、阿托品缓解腹痛答案：C4、慢性支气管炎的诊断标准是A、每年发病持续3个月，连续3年或以上B、每年发病持续3个月，连续2年或以上C、每年发病持续2个月，连续3年或以上D、每年发病2个月，连续2年或以上E、发病连续5年以上答案：B5、类风湿性关节炎辅助检查，特异性较大的是：A、X线示关节间隙狭窄，畸形B、抗核抗体阳性C、类风湿因子阳性D、血沉增快E、狼疮细胞阳性答案：A6、对肝硬化诊断有确诊价值的检查是？A、胃镜检查B、肝功能检查C、腹腔镜+活检D、腹部B超E、X线钡餐检查答案：C7、由下丘脑分泌并储存于神经垂体的激素A、促甲状腺激素释放激素B、催乳素C、生长抑素D、抗利尿激素、催产素E、黄体生成素、促卵泡素答案：D8、肺炎球菌肺炎发热的热型多是A、不规则热B、弛张热C、波状热D、回归热E、稽留热答案：E9、呼吸系统慢性肺心病死亡的主要原因是A、心力衰竭B、肺部C、肺性脑病D、呼吸衰竭E、酸碱平衡紊乱答案：C10、妊娠5个月以上的妇女引起肾盂肾炎，最常见的原因是A、上呼吸道感染B、妊娠子宫压迫输尿管C、血行感染D、淋巴道感染E、膀胱炎答案：B11、对肝硬化诊断有确证价值的检查是A、胃镜检查B、腹腔镜检查+活检C、X线钡餐检查D、腹部B超E、腹部CT答案：B12、在甲亢的各种病因种，哪种最多见A、甲状腺癌B、碘甲亢C、自主性高功能甲状腺结节D、Graves病E、多结节性甲状腺肿伴甲亢答案：D13、男，50岁，中度肥胖，空腹血糖5.8mmol/L,餐后2h血糖12mmol/L,胰岛素基础值50Uu/ml.应首选何药A、格列吡嗪B、格列本脲C、格列喹酮D、格列奇特E、双胍类答案：E14、男，32岁，有十二指肠球部溃肠史3年，饱餐够突发上腹部剧痛，数小时后满腹痛。
呼吸内科学(医学高级)：肺结核,结核性胸膜炎测试题(题库版)
呼吸内科学(医学高级)：肺结核，结核性胸膜炎测试题（题库版）1、多选继发性肺结核的病变特点是()A．多发生于儿童B．细菌很少侵入局部淋巴结C．局部易发生干酪性坏死和空洞形成D．病灶局部反应轻微E．常位于上叶（江南博哥）尖后段正确答案：B, C, E2、单选结核性支气管扩张的好发部位是（）。
A.右中叶支气管B.右下叶支气管C.左下叶支气管D.左舌叶支气管E.上叶支气管正确答案：E3、单选男，25岁，渗出性胸膜炎治愈后2年，右锁骨下发现浸润性病灶，痰找抗酸菌阳性。
治疗最佳选择为()A．INH+SM+EMBB．INH+TB+RFPC．INH+SM+PZAD．EMB+PAS+KME．EMB+PAS+RFP正确答案：C4、单选?女性，22岁，因低热，疲乏无力3个月，闭经2年而发现肺结核，痰菌阳性，体检明显消瘦，肤色暗，血压90/60mmHg，心率62次/分，心音低钝，血清钠125mmol/L。
肾上腺皮质功能中何项试验属于抑制试验()A．地塞米松试验B．ACTH试验C．lysin-vasopressin试验D．皮质醇测定E．水试验正确答案：A5、单选当前我国原发性肺结核的好发人群是()A．糖尿病患者B．儿童C．年老体弱者D．长期生活在都市的成年人E．接种过卡介苗的中年人正确答案：B6、单选下列哪类患者不宜行支气管镜检查()A．冠心病患者B．高血压患者C．双肺病变，D．1周内有大咯血史，而无手术条件者E．有胸腔积液的患者正确答案：D7、单选哪一种表现对提示病变活动没有意义()A．毒血症状明显B．X线空洞增大C．痰菌阳性D．PPD试验阳性E．ESR增快正确答案：D8、单选某患者在应用异烟肼、链霉素治疗中出现耳鸣、重听，痰菌阳性，你认为治疗方案应改为（）。
A.异烟肼、利福平B.异烟肼、利福平、卡那霉素C.利福平、乙胺丁醇D.卷曲霉素、氨硫脲E.卷曲霉素、异烟肼正确答案：A9、单选关于结核菌，下列哪项是错误的()A．生长快，难培养B．涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌C．对外界抵抗力较强，不易死亡D．结核菌分为人型、牛型、鼠型，其中人型、牛型是人类结核病的主要病原菌E．70%乙醇接触2分钟，或煮沸1分钟被杀灭正确答案：A10、单选?男性，23岁，近1个月出现咳嗽、无痰，近1周体温38℃左右，口服抗炎药物效果不佳，胸片见右肺门团块状密度增高影。
呼吸内科学(医学高级)：肺结核,结核性胸膜炎考试试题
呼吸内科学(医学高级)：肺结核，结核性胸膜炎考试试题1、单选?男性患者，20岁，胸闷、低热1个月余，突然咯血，X线检查如图，最合理的诊断是()A．肺结核(Ⅰ型)伴右侧胸腔积液B．肺结核(Ⅲ型)伴右侧胸腔积液C．肺结核(Ⅱ型)伴右侧肺不张D．肺结核(Ⅲ型)伴右侧肺不张E．肺癌正确答案：B2、单选26岁患者，右上肺结核，用异烟肼、链霉素、PAS治疗半年，停药6个月后，X线胸片发现左锁骨下浸润性病灶，此时治疗应首选?[注:INH:异菸肼，SM:链霉素，KM:卡哪霉素，EMB:乙胺丁醇，PZA:吡嗪酰胺，TB:氨硫脲，CPM:卷曲霉素]()A．INH+SM+EMBB．INH+KM+PZAC．RFP+SM+EMBD．CPM+EMB+TBE．INH+RFP+EMB正确答案：E3、单选继发性肺结核的好发部位是()A．中叶(舌段)B．上叶尖后段C．上叶前段D．下叶前基底段E．双叶各肺段正确答案：B4、单选?女性，45岁，近3个月来出现咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，并逐渐出现胸闷，气短，无发热，胸片可见散在结节状密度增高影，以中下为主，PPD皮试(++)阳性，既往体健。
除了下列哪项检查外对诊断有帮助()A．胸部CTB．血ADA抗结核抗体C．血CEA肿瘤标记物D．痰中找癌细胞E．血沉正确答案：E5、多选结核菌素试验呈阴性反应提示()A．没有结核菌感染B．变态反应的前期C．原发性肺结核D．严重结核病和各种危重病人E．应用肾上腺皮质激素正确答案：A, B, D, E6、多选属于活动性肺结核的X线表现为()A．渗出性病灶B．渗出增殖性病灶C．不断缩小的空洞D．干酪样肺炎E．纤维钙化病灶正确答案：A, B, C, D7、问答题何谓结核病的变态反应，列举其表现。
正确答案：结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。
此种细胞免疫反应，属Ⅳ型(迟发型)变态反应表现：局部出现炎性渗出，甚至干酪性坏死，常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。
内科学(第七版)呼吸系统疾病第五章 肺结核
第五章肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。
从20世纪60年代起，结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95％以上。
但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来，众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。
结核病在许多国家和地区失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐药(至少耐异烟肼和利福平)结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素，另一方面则是由于缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识，误认为结核病问题已解决，因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主观因素所致。
鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织(WHO)于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。
WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略(directly observed treatment shortcourse，DOTS)作为国家结核病规划的核心内容。
【流行病学】(一)全球疫情全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。
结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应。
世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。
全球80％的结核病例集中在这些国家。
无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。
(二)我国疫情当前我国的结核病疫情特点如下：1．高感染率年结核分枝杆菌感染率为0．7 2％。
全国有近半的人口，约5．5亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。
内科学――第一章 第八节 肺结核
内科学――第一章第八节肺结核（一）病因和发病机制1．结核菌引起人类结核病的主要为人型结核杆菌，牛型少见。
2．感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。
只有受大量毒力强的结核菌侵袭，而人体免疫力低下时，感染后才发病。
传染源主要是排菌的肺结核患者的痰液。
感染的次要途径是经消化道进入体内。
3．人体的反应性（1）免疫与变态反应人体对结核菌的自然免疫力是非特异性的。
接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力则具有特异性。
能把入侵结核菌杀死或严密包围，制止扩散，促进病灶愈合。
获得性免疫强于自然免疫。
一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制剂可使人体免疫力减低，容易发生结核病，或使原已稳定的疡灶重新活动。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。
当致敏细胞再次遇到结核菌，释放一系列淋巴因子，使巨细胞聚集，吞噬杀灭细菌，后变成类上皮细胞，郎罕巨细胞，形成结核结节，局限病灶。
结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与T淋巴细胞释放的炎症介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。
此时，结核菌素皮肤试验阳性。
(何为结核菌素试验?)属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。
（2）初感染与再感染机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为科赫(Koch)现象。
（二）结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核分原发性与继发性两大类。
原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。
病灶局部反应轻微结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。
继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。
肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。
1．原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。
肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。
呼吸内科学(医学高级)：肺结核,结核性胸膜炎必看考点
呼吸内科学(医学高级)：肺结核，结核性胸膜炎必看考点1、单选男性，59岁，确诊肺结核并住院治疗1个月，上厕所解大便后出现胸闷、气憋、口唇和指甲发绀、面色苍白、大汗淋漓。
既往无高血压冠心病史经过上述处理，患者呼吸困（江南博哥）难不能缓解，下一步最为合理的处置是（）。
A.加大吸氧浓度B.气管插管或者气管切开，以解除呼吸道梗阻C.鼓励患者咳嗽D.增加止血药物的使用E.静脉注射呼吸兴奋剂正确答案：B2、单选下列哪种药物影响磺脲类药物的降糖效果()A．INHB．RFPC．PZAD．EMBE．SM正确答案：B3、单选?十五岁，男性，肾病综合征病史3年，以激素治疗，近1个月出现高热，体温38.5～39.5℃，伴有呕吐，抗感染治疗后无明显好转，胸片见双肺弥漫分布的大小、密度均匀一致的粟粒状结节。
对于该患者应禁用哪一类药物()A．RFPB．INHC．PZAD．EMBE．喹诺酮类正确答案：E4、单选男性，26岁。
患右上肺结核伴空洞形成，痰涂片抗酸杆菌（++）。
某医师查房时嘱作分枝杆菌培养和鉴定，并列举了下列分枝杆菌名称，其中哪一种是不可能引起人类结核病的（）。
A.人型结核分枝杆菌B.牛型结核分枝杆菌C.鼠型结核分枝杆菌D.海鱼非结核分枝杆菌E.鸟－胞内非结核分枝杆菌正确答案：C5、单选?女性，65岁有刺激性咳嗽，偶有胸闷，午后低热37.5℃左右，伴盗汗，乏力等，查体：无明显异常，胸片示纵隔明显增宽，血常规检查正常。
血沉60mm/h，结核菌素试验弱阳性。
最直接确诊的检查是()A．胸部CTB．骨髓穿刺C．B超D．纵隔镜E．气管镜正确答案：D6、多选下列抗结核药物中对肝功能有损害的药物是()A．异烟肼B．吡嗪酰胺C．利福平D．乙胺丁醇E．链霉素正确答案：A, B, C7、多选结核菌素试验呈阳性反应提示()A．3岁以下小儿有新近感染的活动性结核病B．成人患有严重肺结核C．有结核菌感染D．接种过卡介苗E．成人患有活动性肺结核正确答案：A, C, D8、单选继发性肺结核是()A．较少见的一个临床类型B．此型不包括干酪样肺炎C．是临床上最常见的一个类型D．此型不会出现咯血E．结核球不是此型的表现正确答案：C9、单选?男性，60岁，6年前因痰结核菌阳性而诊为继发性肺结核，当时予以HRE治疗4个月，因病情好转而自动停药。
内科学肺结核试题及答案
内科学肺结核试题及答案一、选择题1. 下列关于肺结核的描述错误的是：A. 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。
B. 肺结核主要通过飞沫传播。
C. 肺结核的主要传播途径是经过呼吸道感染。
D. 肺结核主要累及肺部，但也可发生在其他器官。
答案：C2. 结核分枝杆菌的特点包括以下哪些？A. 分枝杆菌具有很强的抗酸性。
B. 分枝杆菌可经过空气传播。
C. 分枝杆菌可在干燥环境中存活多年。
D. 分枝杆菌感染后，患者通常会出现发热、咳嗽等症状。
答案：A、B、C、D3. 关于结核性胸膜炎的描述错误的是：A. 结核性胸膜炎是肺结核的常见并发症。
B. 结核性胸膜炎主要病变在胸膜上。
C. 结核性胸膜炎患者常常表现为胸痛、咳嗽等症状。
D. 结核性胸膜炎的治疗通常包括抗结核药物治疗和胸膜引流。
答案：B4. 经典肺结核的病理特征包括：A. 干酪样坏死B. 病灶钙化C. 基底漫延D. 纤维化收缩答案：A、B、D5. 下列关于肺结核的治疗原则，哪一个是错误的？A. 多药联合治疗B. 治疗过程需要足够长的持续时间C. 必须按时、按量口服抗结核药物D. 不需要对患者进行隔离治疗答案：D二、问答题1. 请简要介绍一下结核分枝杆菌感染的发病机制。
答案：结核分枝杆菌通过飞沫传播途径进入人体呼吸道后，首先进入肺泡，被吞噬细胞摄取，形成结核杆菌感染巨细胞。
未被吞噬的杆菌则侵入肺泡壁，引起局部炎症反应。
宿主免疫系统对杆菌感染形成免疫应答，期间早期产生变态反应、前哨细胞介导和中性粒细胞黏附杀菌等。
若宿主免疫功能不足或耐药菌株感染，则可能发展为结核病。
2. 请介绍一下肺结核的临床症状及体征。
答案：肺结核的临床症状包括咳嗽、咳痰、胸痛、低热、盗汗、食欲不振、体重减轻等。
体征主要是患者肺部可出现干湿两种啰音，若并发胸膜炎，可出现胸腔积液、胸膜摩擦音等。
3. 肺结核的诊断方法有哪些？答案：结核菌素皮肤试验、胸部X线摄影、痰涂片涂阳性和结核分枝杆菌培养以及基因扩增方法等。
肺结核诊断程序(内科学课件)
凡大医治病 必当安神定志
无欲无求 先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦
版权申明：课件中图片、视频资料均来源于网络，仅供教学使用。
无活动性
诊断程序
4.是否排菌
多次痰检
确定 传染源的 唯一方法
诊断程序
5.初、复治
完全不同的 两种治疗方案
诊断程序
6.是否耐药
根据药敏试验 选择治疗药物
诊断程序
1.发现 2.诊断 3.活动性 4.是否排菌 5.初复治 6.是否耐药
病历摘要
男性，30岁。咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天. 患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异 味，伴发热，自测体温37.8℃左右，多于午后出现，次日早晨可自行恢 复正常，夜间盗汗明显，自觉乏力 ，无畏寒、寒战、头痛。口服“头孢 他啶”及“止咳、祛痰药物”效果欠佳。3天前出现痰中带血，为鲜红血 丝和暗红色血块，血量约1-5ml/日，无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病 以来，精神尚可，食欲、睡眠稍差，大小便正常，体重减轻约1.5kg。其 朋友有类似表现。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
诊断程序
复杂多样
漏诊误诊
肺结核的诊断程序
诊断程序咳嗽、咳痰来自1.发现 咯血诊断程序
1.发现
午后低热 盗汗
食欲降、体重轻 月经不调
诊断程序
肺结核接触史
1.发现 肺外结核
诊断程序
2.诊断
正常 疑似 确诊
系统检查 观察2周
诊断程序
3.活动性
边缘模糊不清 空洞
播散病灶 活动性
诊断程序
3.活动性
钙化、硬结 纤维化 不排菌
病历摘要
查体：
T37.5℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清楚，营 养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。 胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音， 左上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大， 心率80次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝 脾肋下未触及。双下肢无水肿。
内科学：肺结核
2、血行播散型肺结核
含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺 结核）亚急性、慢性血行播散型肺结核。 病因：病变中或淋巴结内结核菌入血所致。
急性粟粒性肺结核 多见于婴幼儿和青少年， 特别是体弱、有传染病等抵抗力下降者。 多伴有原发综合征。 成人者表现：起病急，持继性高热，中毒 症状重。 可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大， 皮肤淡红色栗粒疹。可有脑膜刺激症。极 少有呼吸困难。 X线：三均匀栗粒状影（分布、大小、密 度）。栗粒2mm
结核分枝杆菌
生物学特性 （1）多形性 T、V、Y，丝、球、棒等。 （2）抗酸性 抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸 酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。 是与其他 馋、懒、 丑 细菌鉴别的方法之一。 （3）生长缓慢 增代14-20H，培养时间一般为 2-8周。 （4）抵抗力强 耐干冷酸碱；70%酒精、煮沸、 紫外线效果好。
净化空洞：化疗后，空洞不闭合，长期 多次痰菌阴性，空洞壁由纤维组织或上皮 细胞覆盖
开放菌阴综合征：化疗后空洞还残留一 些干酪组织，长期多次痰菌阴性。
3) 结核球
干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞 性愈合形成。 X线：外壁光滑，内有钙化，卫星灶。外径2-4cm， 多小于3cm。
4) 干酪性肺炎
结果判断：48-72h硬结平均直径
PPD结果判定
阴性 :无硬结或硬结 平均直径＜5mm者 弱阳性(＋)： 硬结直 径平均5～9mm 阳性(＋＋)：硬结直 径10～19mm 强阳性(＋＋＋)：硬 结直径＞20mm/局部有 水疱、坏死者
阴性的意义
对于阴性反应的儿童：除外结核病 卡介苗接种后 假阴性： 1.4~8周建立变态反应 2.营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、 严重细菌感染 3.重症结核病：粟粒性肺结核、结核行脑 膜炎等
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核肺结核【结核分枝杆菌】生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。
【结核病在人群中的传播】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。
【结核病的发生与发展】一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。
T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。
1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。
而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。
这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。
较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。
【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。
（一）呼吸系统症状1．咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。
咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。
有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。
若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
2．咯血约l／3～1／2的患者有咯血。
咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
3．胸痛4．呼吸困难（二）全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。
育龄女性患者可以有月经不调。
【肺结核诊断】（一）影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，（二）痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。
呼吸内科学(医学高级)：肺结核,结核性胸膜炎必看题库知识点
呼吸内科学(医学高级)：肺结核，结核性胸膜炎必看题库知识点1、单选痰结核菌检查的意义为()A．痰菌阳性不是确诊肺结核的依据B．痰菌阳性说明病灶是开放性的C．痰菌阴性可否定肺结核D．痰菌阴性肯定已无传（江南博哥）染性E．痰菌阴性可放弃抗结核治疗正确答案：B2、单选有关慢性纤维空洞型肺结核，下列哪项是错误的()A．病情迁延，症状起伏，可有结核中毒症状B．X线有纤维厚壁空洞，胸膜增厚，气管纵隔移位及肺门上提C．常并发肺气肿、肺心病及支气管扩张D．痰结核菌常阳性E．随着免疫力增高，病灶可完全吸收而不复发正确答案：E3 、单选男性，59岁，确诊肺结核并住院治疗1个月，上厕所解大便后出现胸闷、气憋、口唇和指甲发绀、面色苍白、大汗淋漓。
既往无高血压冠心病史还应该排除的疾病有（）。
A.低血糖反应B.误吸C.药物反应D.肺动脉栓塞症E.急性胰腺炎正确答案：D4、判断题诊断肺结核最可靠的依据是结核菌素试验阳性。
正确答案：错5、多选急性血行播散型肺结核X线特点是()A．早期(2周内)胸片可正常B．呈现“分布、密度、大小”三均匀C．病灶以双下肺为D．病灶以靠近肺门处为多E．早期肺野透光度降低，呈毛玻璃状正确答案：A, B, E6、多选肺结核的辅助检查包括()A．血ADAB．抗结核抗体C．CEAD．PPDE．痰结核菌检查正确答案：B, D, E7、单选以下哪一项不是继发耐药的原因()A．耐药菌感染B．药物联用不当C．药物剂量不足D．用药不规则E．过早停药正确答案：A8、单选女，65岁，有结核病史10年，未曾正规治疗。
X线胸片示右上肺3.5cm大小球形病灶，内有2cm大小的空洞。
水平裂增厚上移，两下肺散在钙化灶，诊断应首先考虑()A．浸润型肺结核B．慢性血行播散型肺结核C．结核球D．纤维空洞型肺结核E．慢性肺脓肿正确答案：D9、单选肺结核的主要传播途径是()A．饮用未经消毒的牛奶B．带菌的尘埃经呼吸道侵入C．注射或应用血制品而引起D．通过泌尿道侵入人体E．以上均不对正确答案：E10、多选急性血行播散型肺结核的特点是()A．高热起病B．进行性呼吸困难C．多有咳嗽、咳大量白色泡沫痰D．早期(<2周)X线肺野透光度下降未见明确病灶E．PPD皮试均是强阳性正确答案：A, D11、单选女性，21岁，因低热，轻咳少痰，多次痰结核分枝杆菌涂片阴性，其经典的治疗方案是()A．2HRZ/HRB．2HRZ/2HRC．2HS/4HZD．2HVP/4HR正确答案：A12、单选男性，23岁，低热2个月伴干咳，抗感染治疗无效。
内科学-肺结核
流行病学（Epidemiology）
1. 全球疫情
全球有三分之一的人，大约20 亿人曾受到结核分枝杆菌的感染。 世界卫生组织把中国列为结核病 高负担、高危险性国家之一。
流行病学（Epidemiology）
2. 我国疫情
当前我国结核病疫情特点：
① 高感染率
② 高肺结核患病率 ③ 高耐药率 ④ 死亡人数多：我国每年大约有13万人死于结核病。 ⑤ 递降率低：痰涂片阳性肺结核患病率和痰培养阳性肺结核患病
结核病在人群中的传播
4. 影响传染性的因素
患者排菌量多少； 空间含菌微滴密度； 通风情况； 与患者接触密切程度和时间长短； 个体免疫力状况。
5. 化学治疗对结核病传染性的影响
化学治疗后肺结核患者痰菌明显减少、致病力 明显减弱。
结核病的发生与发展
原发感染
把原发病灶、淋巴管炎和肺门肿大的淋巴 结炎称为原发综合征或原发性肺结核。
结核病在人群中的传播
1. 传染源
主要是继发性肺结核患者，痰菌阳性 患者具有传染性，是结核病的传染源。
2. 传播途径
传播途径主要是呼吸道。 罕见的传播途径是消化道、皮肤、泌 尿生殖道。
结核病在人群中的传播
3. 易感人群
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
易感性与遗传有关。 幼儿细胞免疫系统不完善。 老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。 妊娠时抑制细胞免疫，孕妇易感性大。 严重营养不良，使人体自然免疫力降低。 麻疹、糖尿病、尘肺、艾滋病、长期应用免疫 抑制剂等降低了人体免疫力，容易感染发病， 或引起原来已经稳定的病灶重新活动。
能彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢 的结核分枝杆菌。
3. 化学治疗的生物学机制
① 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作
《内科学》归纳总结
《内科学》归纳总结一、呼吸系统疾病1.慢性阻塞性肺疾病反复咳嗽、咳痰数年或数十年+过清音、桶状胸+ X线肺纹理增粗、紊乱。
2.支气管哮喘接触过敏原+喘息、呼气性呼吸困难(注意没有痰)+肺部广泛哮鸣音+夜间和凌晨加重+自行缓解。
3.支气管扩张症慢性咳嗽、咳大量脓痰、50%~70%的病人有不同程度的咯血，杵状指。
4.肺部感染性疾病（1）肺炎链球菌肺炎：胸痛、咳嗽咳痰，可痰中带血或出现特征性铁锈色痰液；（2）金黄色葡萄球菌肺炎：急性起病，寒战高热，胸痛，咳大量脓性痰，带血丝或呈脓血性，毒血症明显。
（3）肺炎克雷伯杆菌肺炎：痰液由血液和黏液混合而呈砖红色胶冻状，为本病的特征。
（4）肺炎支原体肺炎：起病较缓慢，主要表现为乏力、头痛、咽痛、全身肌肉酸痛、咳嗽明显，多为发作性干咳，持久的阵发性剧咳为支原体肺炎的典型表现。
（5）病毒性肺炎：症状与支原体肺炎相似，但起病较急，发热，头痛，全身肌肉酸痛等。
可有咳嗽，少痰。
（6）肺脓肿：临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
5.肺结核低热、消瘦、盗汗；咳嗽咳痰2周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状；约1/3的病人咯血，多数为少量咯血。
抗生素治疗无效。
6.肺血栓栓塞症下肢骨折或妊娠患者+突发呼吸困难、胸痛+P2>A2。
7.肺动脉高压20,30岁年轻人+右心衰(双下肢水肺、肝淤血)十P2> A2。
8.慢性肺源性心脏病老年人+COPD病史+右心衰(双下肢水肿、肝淤血)+P2> A2。
9.胸腔积液限制性呼吸困难+肺部叩诊实音或浊音+语音震颤减弱+呼吸音消失。
10.急性呼吸窘迫综合征急性胰腺炎(胆石症诱发)、严重创伤、溺水+顽固性低氧血症+吸氧治疗无效。
11.呼吸衰竭（1）I型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg。
（2）II型呼吸衰竭：PaO2 <60mmHg同时PaCO2> 50mmHg二、心血管系统1.心力衰竭（1）慢性左心衰：劳力性呼吸困难+肺底出现湿罗音。
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内科学肺结核要点
9
肺结核诊断
(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段
胸部X线检查、胸部CT检查
(三)痰学检查 确诊结核的主要方法
1.痰标本收集
3份
2.痰涂片 简单、 快速、 易行、 可靠、
3.痰培养
4.药敏测定
5.其他检测技术 PCR等
内科学肺结核要点
10
肺结核诊断
(四)纤维支气管镜检查 (五)结核菌素试验 检出有无感染
内科学肺结核要点
29
肺结核与相关疾病
• HIV • 肝炎 • 糖尿病 • 硅沉着病
内科学肺结核要点
30
Dr.Feng
内科学肺结核要点
31
内科学肺结核要点
4
结核病在人群中的传播
• 传染源 肺结核涂阳患者 • 传播途径 呼吸道飞沫传播 • 易感人群 • 影响传染性的因素
内科学肺结核要点
5
结核病的发生发展
• 原发感染 • 结核病免疫和迟发性变态反应
Koch现象 • 继发性结核 内源性、外源性
内科学肺结核要点
6
病理学
内科学肺结核要点
7
• 痰菌检查记录格式 • 诊疗状况记录
初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1月。 复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者；慢性排菌者。
内科学肺结核要点
19
肺结核的记录方式
• 分类 • 病变部位范围 • 痰菌情况 • 化疗史程序书写 • 并发症、并存病、手术等
2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
内科学肺结核要点
25
结核病的化学治疗
• 制定耐多药肺结核治疗方案通则： 1 了解用药史和耐药流行情况； 2 药敏试验 3 选择至少2种以上新药加到原失败方案； 4 尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物； 5 不使用交叉耐药的药物；
内科学肺结核要点
26
6 治疗方案至少含4种二线敏感药物； 7 药物剂量依据体重决定； 8 加强期8个月，总疗程20个月或更长； 9 监测疗效以痰培养为准
内科学肺结核要点
23
结核病的化学治疗
2.耐药性 3.间歇用药 4.顿服
内科学肺结核要点
24
结核病的化学治疗
• 常用抗结核治疗药物 • 化学治疗方案
初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳 2HRZSE/6HRE
内科学肺结核
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全球紧急状态 DOTS战略 (Directly Observed Treatment short-course)
内科学肺结核要点
2
流行病学
• 全球疫情 • 我国疫情
高感染率 高患病率 高死亡率 高度地区差异
内科学肺结核要点
3
结核分枝杆菌 • 分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、 鼠型 • 生物学特性 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗 力强、菌体结构复杂
内科学肺结核要点
15
肺结核分类标准和诊断要点
血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，X线表现为大 小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野大小、密度、分 布不均匀的粟粒样结节影。
内科学肺结核要点
16
肺结核分类标准和诊断要点
左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结果 判断结果(硬结) 影响因素
内科学肺结核要点
11
肺结核诊断 (六) r-干扰素释放试验
内科学肺结核要点
12
肺结核诊断 • 肺结核的诊断程序 1.可疑患者的筛选 2.是否肺结核 3.有无活动性 4.是否排菌 5.是否耐药 6.明确初、复治
临床症状和体征
症状 缺乏特异性
• 呼吸系统症状
咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难
• 全身症状
午后潮热、乏力、盗汗 、食欲减退 、 体重下降、月经不调 、不孕等
• 其他
结核风湿症
体征 多样性,取决于病变性质和范围
内科学肺结核要点
8
肺结核诊断
• 诊断方法 (一)病史和症状体征
1.症状体征 2.诊疗过程 3.肺结核接触史
内科学肺结核要点
13
肺结核分类标准和诊断要点
• 分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
内科学肺结核要点
14
肺结核分类标准和诊断要点
• 诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大
肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。
内科学肺结核要点
20
鉴别诊断
内科学肺结核要点
21
结核病的化学治疗
• 原则 早期、规律、全程、适量、联合
• 化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌
内科学肺结核要点
22
结核病的化学治疗 • 化疗的生物学机制 1.结核菌的分群 A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭 B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好 C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好 D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效 顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源.
内科学肺结核要点
27
治疗MDR-TB结核药物分组 • 第1组：一线口服抗结核药物 • 第2组：注射用抗结核药物 • 第3组：氟奎诺酮类药物 • 第4组：口服抑菌二线抗结核药物 • 第5组：疗效不确切的抗结核药物
内科学肺结核要点
28
其他治疗
• 咯血处理 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管 2.镇静 3.止血 药物 支气管镜 介入 手术 4.对症 • 糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上 • 外科手术治疗
继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。 X线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶 背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。
内科学肺结核要点
17
肺结核分类标准和诊断要点 菌阴肺结核 3次涂片1次培养阴性。
内科学肺结核要点
18
肺结核分类标准和诊断要点