分级诊疗双向转诊单(附件1、2)
双向转诊单(存根)
转诊理由：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；□4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。□5.其他。
转送方式：转诊单位护送、患者自理
患方知情同意签字：
转出时间： 年 月 日 时 分
门诊部（住院部）主任签字：
医教科签章：
转
入
接受医疗机构：
时间： 年 月 日 时 分
转诊医生性别 年龄 门诊就诊号： 住院号：
转诊原因：
转往医疗机构 患方联系电话 ：
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生 门诊部（住院部）主任签字：
医教科签章：
双向转诊（上转）单 编号
患者姓名：
性别：
年龄：
职工医保、居民医保、自费
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
双向转诊单表格之欧阳美创编
附件1四川省医疗机构双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.015.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
双向转诊记录表
双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。
性别：。
年龄：。
身份证号：。
联系电话：。
家庭住址：。
二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。
双向转诊流程及转诊单
XXX医院医疗服务共同体
双向转诊单（存根）
姓名：性别年龄医疗证号身份证号
住址：乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他）转往医疗机构：□上转霍邱县第一人民医院
□下转卫生院
转诊目的：家属要求□康复□其他□
转诊日期：年月日
转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）
转诊医师签名：
XXX医院医疗服务共同体
双向转诊单
XXX医院医共体双向转诊流程图
XXXY医院住院病人备案记录表
XXX医院住院病人转诊备案记录表（上转）转出医院：卫生院转入医院：xxx医院
XXX医院住院病人转诊备案记录表（下转）转出医院：xxx医院转入医院：卫生院。
表10双向转诊单
表10双向转诊单------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日-------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：年月日注本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件 7。
填表说明：1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------------注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件 7。
双向转诊单(样本)
双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。
双向转诊记录单
附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
双向转诊实施方案
封丘县人民医院双向转诊及分级诊疗实施方案为促进县医院与乡镇卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗卫生服务连续化的工作机制,实现“小病在卫生院，大病进医院，康复回卫生院”的就医新格局，逐步解决人民群众看病难、看病贵问题，特制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实科学发展观，深化医疗卫生体制改革，促进城乡医疗卫生资源统筹共享合理利用，建立健全县医院与乡镇卫生院之间的双向转诊制度，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
二、目标任务（一）落实城乡（镇）卫生院双向转诊制度。
根据患者病情需要，建立县医院与乡镇卫生院之间双向转诊制度，引导患者到乡镇卫生院首诊、康复，指导患者合理、及时有效转诊。
（二）加强乡镇卫生院能力建设。
乡镇卫生院要加快现有医务人员中的全科医师、护士的岗位培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化基层医生（团队）工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高乡镇卫生院医务人员的业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全。
积极探索家庭病床预约服务等模式，开展康复跟踪服务。
要加快建立健全县乡之间、乡村之间的远程诊疗咨询机制、双向转诊信息互通。
（三）加强对乡镇卫生院的业务指导和帮扶。
县医院要对乡镇卫生院在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，要根据受援单位的功能和需求，结合《百名医生下基层和百名基层医生轮训实施方案》，实行技术协作，提供技术指导，定期安排高中级卫技人员到乡镇卫生院开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助乡镇卫生院提高医疗服务质量、技术水平和管理能力的联点帮扶工作。
三、工作原则（一）患者自愿原则。
从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效。
（二）分级管理原则。
除按国家法律法规对传染病等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病、地方病及各种康复期病人在乡镇卫生院诊治，危急重症上转至县医院诊治。
附表1双向转诊单范本
1附表1： 双向转诊单范本双向转诊单（病人用，作为医保报销凭证） 编号是否预约挂号 1、是、否姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话___________ 身份证号：______________________________ 预约挂号时间：______________转往医疗机构 __________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:________________________________________________转回日期__________ 病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年 月 日——————————————————————————————————转诊预约挂号单 （社区卫生机构用，留存） 编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________ 身份证号：________________________________转往医疗机构 __________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 预约专科_______________________ ------------------------------------------------- 转诊预约挂号回执单 （对口支援医院用） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______健康档案号________联系电话_____________ 身份证号：_________________________________________ 申请预约社区卫生服务中心/站 __________________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)约定就诊时间____________科别________[普通(含专科)、专家，划√] 医疗机构名称（部门盖章）填写人： 年 月 日附表2：北京市预约挂号统计表（月报）医院名称：- 2 -- 3 -填表日期：注：1、此表为月报，每月5日前上报上月情况。
双向转诊单(样本)
双向转诊单（样本）
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。
扎兰屯市人民医院分级诊疗双向转诊制度
附件1：扎兰屯市人民医院分级诊疗双向转诊制度为进一步推进分级诊疗工作开展，不断完善医疗服务体系分工协作机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，根据《呼伦贝尔市分级诊疗实施方案》与《内蒙古自治区卫生健康委关于加快落实常态化疫情防控要求强化医疗机构提供分级诊疗服务的通知》文件要求，结合我院实际，制定此制度一、组织领导成立***人民医院双向转诊工作领导小组组长：***（院长）副组长：***（副院长）成员：***（医务科主任）、***（社会服务部主任）、医务科及社会服务部全体成员职责：负责全院双向转诊工作的组织、协调及督导，随时解决工作中出现的问题。
二、工作原则（一）分级诊治与急慢分治原则按照医院功能定位，确定医院收治主要病种目录，根据病种目录收治患者，将不属于本院功能定位的常见病、多发病和诊断明确、病情稳定的慢性病及康复期病患服务移交至基层医疗机构。
除急、危、重症外，我院外科主要收治三、四级手术患者，内科主要收治基层医疗机构上转的疑难病例患者，对我院也不能诊疗的病例继续转诊至上级医院机构。
（二）自愿原则从维护病人利益出发，充分尊重患者的选择权。
三、转诊条件（一）上转条件1.临床急危重症，基层医疗机构难以实施有效救治的病例；2.不能确诊的疑难复杂病例；3.重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；4.疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；5.因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例；6.依据有关法律法规，需转入专业性防治机构治疗的病例。
（二）下转条件1.急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；2.诊断明确，不需特殊治疗的病例；3.各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；4.需要长期治疗和护理的慢性病病例；5.心理障碍等精神疾病病情稳定可在社区进行恢复性治疗的病例；6.可在基层医疗机构诊治的一般常见病、多发病病例。
（三）重点病种分诊诊疗技术方案国家卫生健康委、中医药管理局联合发布了脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心力衰竭、高血压、糖尿病、糖尿病视网膜病变、甲状腺癌、乳腺癌、慢性阻塞性肺疾病共10个重点病种的分级诊疗技术方案与工作流程（见附件2），请神经内科、神经外科、心血管内科、内分泌肾内科、普外科肿瘤外科、中医科严格执行。
双向转诊单
四川省医疗机构双向转诊单存根（回转）患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊单（回转）（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
医疗机构双向转诊信息调查表组织机构代码□□□□□□□□－□机构名称（签章）：1.1 患者姓名1.2 性别代码(1男，2女) □1.3 年龄1.4 档案/病案编号1.5 家庭住址：市县1.6 联系电话1.7 转诊类别(1门诊，2住院) □1.8 转出时间：年月日1.9 转诊方式(1转入，2转回) □2.0 转入/转回单位：2.1 转入科室：2.2 接诊医生：2.3 转诊医生：2.4 转诊医生联系电话：2.5初步印象（诊断）：2.6 主要现病史（转出原因）：2.7 主要既往史：2.8治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：2.9备注：单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、疗养院及其他医疗卫生机构填报。
2.双向转诊信息中统计患者包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
3.本表为月报（填本月数），报送时间为次月15日前。
通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送上月本机构双向转诊个案。
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附件1
博白县径口镇三育卫生院分级诊疗双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄（门诊就诊卡号或住院号）
家庭住址联系电话
转诊日期年月日转诊形式：上转□下转□同级转□
转入医疗机构名称。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------博白县径口镇三育卫生院分级诊疗双向转诊单
（上转□下转□同级转□）
：
现有患者性别年龄因病情需要转入贵单位，请予以接诊。
主要诊断及转诊意见（另附相关病例资料）：
医师（签名）：
（医疗机构盖章）
年月日
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附件2
博白县径口镇三育卫生院分级诊疗双向转诊登记表
- 2 -。