发热待查讨论病历
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发热病例讨论
急诊病例讨论发热病历摘要患者，男性，73岁，退休。
主因“发热10天”2010年12月20日入院。
患者10天前出现发热，体温最高39.4℃，伴有乏力，无畏寒、寒战。
自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。
3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC 3.71×109/L,中性百分比60.4%, HGB、PLT正常。
胸片示：双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。
给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。
既往史26年前患甲肝，已治愈。
7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。
2个月前行腹股沟疝修补术。
患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。
54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。
无结核病史及密切接触史。
无食物及药物过敏史。
入院时查体BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。
双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。
心律不齐，未闻及杂音。
腹部肝脾触诊不满意。
双下肢可凹性水肿。
急诊常规化验查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。
尿常规:pH 5.5，SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC21/HP。
生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L，GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。
血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体281ng/ml，PT、APTT正常。
xxx 发热待查 大病历
Xx 大学 xx 医院非手术科室住院志住院号：姓名xxx 性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚工作单位及电话：xxxxxx 职业：军人家庭住址及电话：xxxxxxx 电话：xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人主诉：发热2日余现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
既往史：平素健康状况：1良好 2 一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：1无2有2007年有急性支气管炎病史，现未发作循环系统症状1无2有：1无2有2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿系统症状：1无2有第1 页血液系统症状1无2有内分泌代谢症状：1无2有2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。
神经精神症状1无2有生殖系统症状1无2有运动系统症状1无2有传染病史1无2有其他无预防接种史1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术1无2有手术名称及时间：2010年4月扁桃体摘除术，2011年3月行剖腹产外伤1无2有外伤情况及时间：输血史1无2有：1全血2血浆3成份输血血型未查输血时间输血反应1无 2 有临床表现药物过敏史1无 2 有 3 不详过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素临床表现庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。
发热待查病例讨论课件
真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍
发热待查-病例讨论 ppt课件
2
ppt课件
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
3
ppt课件
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清 ，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未 触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼 吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐， 心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、 脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩 痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指( 趾)。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
ppt课件1Biblioteka 病 史 ppt课件 介 绍
一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
主诉：发热、寒战1天
现 病 史 ： 患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降 至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染 性休克”收住入院。
11
治疗效果ppt课件
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
12
体温表 ppt课件
ppt课件
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
3
ppt课件
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清 ，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未 触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼 吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐， 心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、 脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩 痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指( 趾)。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
ppt课件1Biblioteka 病 史 ppt课件 介 绍
一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
主诉：发热、寒战1天
现 病 史 ： 患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降 至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染 性休克”收住入院。
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治疗效果ppt课件
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
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体温表 ppt课件
发热待查病例分享
患者体温从6月10日（入院第二日）即恢复正常。
检测。 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？
5mmol/L（复查空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常）; DIC全套：D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高 。 T－SPOT、结核抗体＋蛋白芯片；
骨髓细胞学，骨髓活检，外周血细胞学。 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛，脾脏明显肿大，肝区叩击痛（+），双下肢无水肿。
DIC全套：D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高 。
ENA全套：抗心磷脂抗体阳性。
甲功5项：甲减。
肿瘤标志物：铁蛋白593.2 ug/L、糖类抗原72-4 45.65 U/Ml、NSE 17.71 Ug/L。
病原学检查：乙肝小三阳，其余全为阴性。
骨髓及外周血细胞学： 成熟淋巴细胞比值增高，部分形态不规则，其余无明显 异常，建议免疫分型等相关检查进一步分型。
初步诊断：发热待查
患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。
3、多系统受累。4、双肺炎性改变。
初步考虑： 1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？
2、败血症? 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？ 4、结缔组织病？
入科后处理
告病重。 护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。 美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支
“发热待查”病例分享ຫໍສະໝຸດ ——感染科III1病区杨东亮教授组
住院病历
入院日期： -6-9
基本信息：祁村秀；女；54岁；河南省信阳市潢川县江家集镇；农民。
主诉：发热四月余。
现病史：患者于4月前无明显诱因出现发热，伴耳鸣、头晕，与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗，体温
检测。 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？
5mmol/L（复查空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常）; DIC全套：D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高 。 T－SPOT、结核抗体＋蛋白芯片；
骨髓细胞学，骨髓活检，外周血细胞学。 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛，脾脏明显肿大，肝区叩击痛（+），双下肢无水肿。
DIC全套：D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高 。
ENA全套：抗心磷脂抗体阳性。
甲功5项：甲减。
肿瘤标志物：铁蛋白593.2 ug/L、糖类抗原72-4 45.65 U/Ml、NSE 17.71 Ug/L。
病原学检查：乙肝小三阳，其余全为阴性。
骨髓及外周血细胞学： 成熟淋巴细胞比值增高，部分形态不规则，其余无明显 异常，建议免疫分型等相关检查进一步分型。
初步诊断：发热待查
患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。
3、多系统受累。4、双肺炎性改变。
初步考虑： 1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？
2、败血症? 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？ 4、结缔组织病？
入科后处理
告病重。 护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。 美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支
“发热待查”病例分享ຫໍສະໝຸດ ——感染科III1病区杨东亮教授组
住院病历
入院日期： -6-9
基本信息：祁村秀；女；54岁；河南省信阳市潢川县江家集镇；农民。
主诉：发热四月余。
现病史：患者于4月前无明显诱因出现发热，伴耳鸣、头晕，与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗，体温
发热待查-病例讨论
精品课件
精品课件
精品课件
精品课件
讨论2 精品课件 ❖发热反复、腰痛原因？？
体温表—精品治课件疗
泰能
+磷霉素 密钙息 DC输液
讨论3 精品课件 ❖下一步诊疗？？？
精品课件
❖PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明 显升高，肿瘤首先考虑。
精品课件
诊断：
性ห้องสมุดไป่ตู้脏病
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压
精品课件
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L， K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
精品课件
精品课件
病史介绍
❖ 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
❖ 主诉：发热、寒战1天
❖ 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25 时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊 血常规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感 染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01 血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并 拟“感染性休克”收住入院。
精品课件
发热待查病历讨论 PPT课件
一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容， 查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋 巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充 血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、 软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左 肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝 唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治 疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去 甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考 虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾 大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗 培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处 理
欢迎各位领导及专家 莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否 认手术及输血史；否认疫水疫区接触史； 否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久 自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患 者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差， 急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗 塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院， 病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能 言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、 胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数 增多，有尿频、尿急不适。
发热待查病例讨论
加强多学科协作
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
检验疑难病例讨论记录范文
检验疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，52岁，因“间断发热、乏力3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴乏力、食欲不振，当地医院考虑“感冒”给予抗感染治疗后体温有所下降，但症状反复发作，近1周来发热、乏力症状加重，伴盗汗、体重下降。
为进一步诊治，就诊于我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）病史特点：中年男性，慢性病程，间断发热、乏力3个月，加重1周，发热体温最高达38.5℃，伴有盗汗、体重下降。
（2）辅助检查：血常规示白细胞、红细胞、血红蛋白均偏低；肝功能、肾功能、电解质正常；胸部X线示双肺纹理增多；腹部B超示肝、脾、胆、胰、双肾未见明显异常。
（3）初步诊断：慢性发热待查。
2. 讨论内容（1）病例诊断：根据患者的病史特点和辅助检查结果，初步考虑为慢性发热待查。
为进一步明确诊断，需进一步完善相关检查，如感染性疾病筛查、肿瘤标志物检测、自身免疫性疾病相关抗体检测等。
（2）病例治疗：在明确诊断的基础上，针对患者病情制定个体化治疗方案。
发热原因未明之前，给予抗感染、抗病毒治疗，同时加强支持治疗，提高患者免疫力。
必要时，可考虑使用糖皮质激素等药物缓解症状。
（3）病例随访：患者在治疗期间需定期复查血常规、肝肾功能等指标，监测病情变化。
治疗结束后，继续随访观察，以确保病情稳定。
三、病例总结本例患者为中年男性，慢性病程，间断发热、乏力3个月，加重1周。
根据病史特点和辅助检查结果，初步考虑为慢性发热待查。
在讨论中，大家认为需进一步完善相关检查，明确诊断，并根据诊断结果制定治疗方案。
同时，患者在治疗期间需加强支持治疗，提高免疫力，密切监测病情变化。
在治疗结束后，继续随访观察，以确保病情稳定。
通过本次病例讨论，大家对于慢性发热的诊断和治疗有了更深入的认识，同时也提醒我们在临床工作中，要注重患者的病史采集和辅助检查分析，以便更好地为患者制定合理的治疗方案。
例发热原因待查病例分享
医学课件ppt
14
医学课件ppt
11
儿童EB病毒相关嗜血淋巴组织细胞增生综合征（EBV-HLH）是一种单核 细胞-巨噬细胞-组织细胞系统增生性疾病，分为原发性和继发性，继发 性又分为感染相关性和肿瘤相关性两类，感染相关性多由病毒感染所致， 其中一半以上与EBV感染有关。可表现为长期发热肝脾大全血细胞减少 多器官功能受损凝血功能障碍（DIC）等，常有高甘油三酯血症，低纤 维蛋白原血症和中枢神经系统并发症如惊厥颅内高压昏迷等，淋巴结和 骨髓检查可见组织细胞吞噬红细胞和有核细胞的现象，病死率极高。其 诊断是在有EBV感染的基础上（血清学：VCA-IGM抗体阳性，EA-IGG抗 体阳性，VCA-IGG抗体升高4倍，EBNA抗体阳性；或分子生物学：血液 /骨髓/淋巴结等组织中EBV基因组NDA阳性），参考国际HLH研究小组 2004年公布的诊断标准，符合以下8项中的5项可以诊断1发热2脾大3血 液学改变（影响外周血3系中的2系或以上）：HB90L（新生儿血红蛋白 小于100g/L）,血小板小于100*109， ，中性粒细胞小于1.0*109./L，4 高TG血症和（或）低纤维蛋白原血症：空腹TG≥3.0mmol/L,FIB 1.5≤g/L.5.NK细胞活性降低阙如6血清铁蛋白大于500mg/L 7可溶性IL-2 受体大于2.4ng/ml.8 骨髓/脾脏/淋巴结中嗜血细胞现象，无恶性肿瘤 的证据。此例患儿EBV-HLH诊断不成立。
医学课件ppt
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14岁儿童，病史15个月，主要临床特点为 反复发热无其他伴随症状，病情迁延反复。 外院查EBVCA-IGA（+），CMV-IGM（+）， MP-AB（+），外周血淋巴细胞比例增高， 血红蛋白/血小板均正常，骨髓涂片未见明 显异常，抗病毒治疗有一定疗效。首先考虑 病毒感染可能性大。故必须进一步行病毒学 等相关检测。尤其注意EBV的慢性感染。又 因B超发现脾脏增大，发热难以控制，有加 重趋势，在考虑病毒感染同时要注意排除淋 巴瘤。
发热待查病例讨论
常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核 抗体均阴性。 ❖ ESR、ASO正常。
讨论1
❖初步诊断？ ❖治疗方案？
❖初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
❖治疗方案：
“泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
对症
❖2015.11.3
4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL 。
❖ 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
❖ 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
❖入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神 志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴 结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双 侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律 齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无 明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵 状指(趾)。
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
❖ 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
讨论1
❖初步诊断？ ❖治疗方案？
❖初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
❖治疗方案：
“泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
对症
❖2015.11.3
4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL 。
❖ 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
❖ 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
❖入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神 志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴 结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双 侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律 齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无 明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵 状指(趾)。
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
❖ 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
发热待查讨论病历
第பைடு நூலகம்次住院情况
1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿 大）
2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组 等
3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲 泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现 发热，故除外。
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气 试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
谢 谢！
再见
血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L， Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质 示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁 蛋白1826。
16
第二次住院情况
给予进一步查腹股沟淋巴结病理示：腹股沟淋巴结反应性增生。
诊断可能：
1.淋巴结核（PPD阴性）； 2.组织细胞性坏死性淋巴结炎（自限性、年轻
女性，可发热时间长，激素敏感）； 3.淋巴瘤（待骨穿结果） 4.Castleman病（巨大淋巴结增生）（良性增
生，低热盗汗 激素敏感） 5.淋巴转移 待穿刺活检结果
考虑：
1、特殊菌感染？ 2、其他系统疾病？ 3、其他部位感染？ 4、非感染？
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发热病历分析
呼吸科
第一例
患者主因发热20天余于2016-3-29入院。 患者老年男性，68岁，农民，长期牧羊史，20余天前无明显诱因 出现发热，体温最高38.5℃，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰， 易咳出，就诊于“元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核， 于当地诊所给予“头孢曲松”治疗18天，仍间断发热。2天前就诊于 “元氏县中医院”，查血常规示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉 43mm/H，就诊于“元氏县医院”，查胸部CT：陈旧性结核，慢支，肺 气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，给予 “炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统 诊疗就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。患者自发病来 精神饮食可，无明显体重减轻。
5-27
11-22
肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干 鸣音！
肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者 被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高 ，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和 再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、 气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织 的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢 性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后 ，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相 应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为 肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难 ，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情 况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关 检查，以减少漏、误诊！
第一次住院情况
患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此 次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧 肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化， 其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？ 建议穿刺活检（2016-4-5）。
4-04
4-14
查体: 体温37.5℃ 脉搏95次/分 呼吸20次/分 血压 105/70mmHg 胸廓对称无畸形，可闻及少量干湿性啰 音，双下肢无水肿。
化验检查：血气分析：PH 7.413 PO264mmHg PCO230.2mmHg碱剩余-5，HCO319.3,血氧饱和度93%肝 功能：白蛋白29.4g/L,CRP11mg/L D-二聚体 1020.59ng/ml，WBC11.2x10^9/LN69.9%， RBC4.07x10^12/L，Hb120g/L，血沉49mm/H PCT0.06ng/L NT-proBNP2002.09pg/ml
第一次住院情况
1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿 大）
2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组 等
3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲 泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现 发热，故除外。
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气 试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
12
第二次住院情况
入院后复查胸部、全腹CT示：1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、 右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节，部分其内有坏死， 病变较前增大；右肺下叶小结节，较前略增大；新增右侧第5后肋软组织 肿块形成，邻近肋骨骨质破坏；左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质 破坏；对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变 （布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性 肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）。2. 右肺上叶陈旧性结核；双侧肺气肿，并肺大泡形成；双肺间质改变。3.心 包少量积液。4.双侧胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建 议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性（2016-5-12）。
此为患者第一阶段诊断结束！
第二次住院情况
患者于家中口服抗布氏杆菌病药物（美满霉素，左氧氟沙星）治 疗1月仍有发热，体温每日波动于38.5℃遂于2016-5-12再次入院。患 者明显消瘦，体重减轻约10公斤。
初步诊断：1.发热原因待查 2.陈旧性肺结核 3.电解质紊乱 低 钠低氯血症 4.低蛋白血症 5.贫血 6.胆囊结石 7.慢性非萎缩性胃炎 8.霉菌性食管炎？ 但是预感此病人肿瘤可能性大！且恶性程度较高！
虽然患者双下肢不肿，但双下肢仍有血栓！
虽然D-二聚体不太高，但仍有血栓！
有了因就找果，经家属同意后查肺CTA示：右 肺动脉主干及上、下肺动脉近端肺栓塞，以右 肺动脉主干及下肺动脉肺栓塞为著！
肺动脉造影
柳暗花明的那一刻！
诊断明确后给予介入肺动脉造影，因血栓较大较多不 易触碰，给予尿激酶鞘内注射，给予下腔静脉滤器置 入，给予低分子肝素，达比加群治疗，半月后复查胸 部CT：双下肺炎症明显好转，胸腔积液明显吸收。1月 后查下肢超声：双下肢静脉未见血栓形成。口服达比 加群半年后复查肺CTA：1.双肺动脉未见血栓2、炎症 较前明显吸收好转！心脏超声示：主动脉、二、三尖 瓣轻度反流，无肺动脉高压！心电图未见无心肌缺血 ！
查PPD（-）。抗核抗体、ANCA阴性，PCT0.20ng/ml，。 白细胞人工分类：中性杆状粒细胞14%，分叶核74%，单核细胞5%，淋 巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大 小不一。可见成堆血小板。 经治疗后1周患者仍有发热，复查胸部CT示：1.右肺上叶陈旧性结核。2. 双侧肺气肿，并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸 腺区占位性病变，建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略 肥厚（2016-4-3）。
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶 性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。
省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7 （+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40 （+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌， 倾向高级别尿路上皮癌（2016-5-23）。
第二次住院情况
患者反复发热已有2月左右，根据以上分析，考虑患者肿 瘤可能性大！！！遂前往省二院查全身骨显像及局部骨
SPECT/CT融合显像示：1.第7胸椎左半椎体及第11胸椎棘突左半 部骨质结构缺损，CT示第7胸椎骨质缺损处周边骨代谢增强，考 虑肿瘤骨转移；2.右侧第7、8前肋显像剂浓聚灶，CT示异常改 变，考虑骨折可能性大；3.双侧骶髂关节显像剂分布不均，建 议结合局部CT骨窗进一步诊断（2016-5-17）。
1、根据患者CT结果，患者可除外普通感染可能， 2、根据PPD结果，可除外结核可能， 3、根据抗核抗体、ANCA阴性暂可除外风湿免疫类疾病可 能， 4、患者于防疫站查布氏杆菌病抗体阳性，口服药物治疗1 月，发热无好转，考虑可除外布氏杆菌病可能。 5、根据患者CT、MRI及肿瘤全项结果，考虑患者不除外恶 性肿瘤可能，患者CT及MRI考虑致病真菌里面播散组织包浆菌 病可能，电子胃镜示霉菌性食管炎？ 6、痰培养、血培养、G试验、GM试验均阴性。且患者广谱 抗生素应用时间较长，可除外感染。
13
第二次住院情况
骨盆MRI示：左侧髂骨旁软组织肿块，邻近髂骨骨质吸收；髂臼 骨质异常信号；左侧臀肌水肿；左侧股骨头内下方软组织内异常结节。 对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变 （布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏 死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转 移）（2016-5-12）。
血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L， Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质 示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁 蛋白1826。
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第二次住院情况
第二次住院情况
最终明确诊断：。
第二例
患者，男，57岁，农民，主因发热咳嗽、 胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出 现发热，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有憋 闷，体温最高38.0℃，无盗汗，无咳血， 无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部CT示 （16-4-4）：两肺炎、慢支、肺气肿，予阿 莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治 疗，症状无明显好转，10天后复查胸部CT （16-4-14）示：感染加重；考虑右侧叶间 积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚， 不除外右侧少量胸腔积液”复查，为求系 统治疗就诊于我院，急诊诊以“肺炎、慢 支”收入我科。
心脏彩超：肺动脉高压（轻度）肺动脉轻度反流三尖 瓣中重度反流
初步诊断： 1、肺部感染 2、低蛋白血症 3、颈髓损伤
给予抗感染（舒普深、莫西沙星）、营养支持等对 症治疗，同时给予痰培养、血培养等相关检查
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治疗5天后患者症状无缓解，痰培养、血培养 未见阳性结果，但患者仍诉胸闷，咳嗽、气喘 、反复发热，每日体温波动于37.5℃
询问病人病史，既往曾在我院骨科住院 治疗，借回骨科病历，心电图既往无缺 血表现，唯一有意义双下肢超声结果： 双下肢静脉血流缓慢，高凝状态！
呼吸科
第一例
患者主因发热20天余于2016-3-29入院。 患者老年男性，68岁，农民，长期牧羊史，20余天前无明显诱因 出现发热，体温最高38.5℃，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰， 易咳出，就诊于“元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核， 于当地诊所给予“头孢曲松”治疗18天，仍间断发热。2天前就诊于 “元氏县中医院”，查血常规示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉 43mm/H，就诊于“元氏县医院”，查胸部CT：陈旧性结核，慢支，肺 气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，给予 “炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统 诊疗就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。患者自发病来 精神饮食可，无明显体重减轻。
5-27
11-22
肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干 鸣音！
肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者 被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高 ，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和 再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、 气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织 的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢 性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后 ，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相 应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为 肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难 ，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情 况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关 检查，以减少漏、误诊！
第一次住院情况
患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此 次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧 肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化， 其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？ 建议穿刺活检（2016-4-5）。
4-04
4-14
查体: 体温37.5℃ 脉搏95次/分 呼吸20次/分 血压 105/70mmHg 胸廓对称无畸形，可闻及少量干湿性啰 音，双下肢无水肿。
化验检查：血气分析：PH 7.413 PO264mmHg PCO230.2mmHg碱剩余-5，HCO319.3,血氧饱和度93%肝 功能：白蛋白29.4g/L,CRP11mg/L D-二聚体 1020.59ng/ml，WBC11.2x10^9/LN69.9%， RBC4.07x10^12/L，Hb120g/L，血沉49mm/H PCT0.06ng/L NT-proBNP2002.09pg/ml
第一次住院情况
1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿 大）
2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组 等
3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲 泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现 发热，故除外。
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气 试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
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第二次住院情况
入院后复查胸部、全腹CT示：1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、 右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节，部分其内有坏死， 病变较前增大；右肺下叶小结节，较前略增大；新增右侧第5后肋软组织 肿块形成，邻近肋骨骨质破坏；左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质 破坏；对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变 （布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性 肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）。2. 右肺上叶陈旧性结核；双侧肺气肿，并肺大泡形成；双肺间质改变。3.心 包少量积液。4.双侧胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建 议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性（2016-5-12）。
此为患者第一阶段诊断结束！
第二次住院情况
患者于家中口服抗布氏杆菌病药物（美满霉素，左氧氟沙星）治 疗1月仍有发热，体温每日波动于38.5℃遂于2016-5-12再次入院。患 者明显消瘦，体重减轻约10公斤。
初步诊断：1.发热原因待查 2.陈旧性肺结核 3.电解质紊乱 低 钠低氯血症 4.低蛋白血症 5.贫血 6.胆囊结石 7.慢性非萎缩性胃炎 8.霉菌性食管炎？ 但是预感此病人肿瘤可能性大！且恶性程度较高！
虽然患者双下肢不肿，但双下肢仍有血栓！
虽然D-二聚体不太高，但仍有血栓！
有了因就找果，经家属同意后查肺CTA示：右 肺动脉主干及上、下肺动脉近端肺栓塞，以右 肺动脉主干及下肺动脉肺栓塞为著！
肺动脉造影
柳暗花明的那一刻！
诊断明确后给予介入肺动脉造影，因血栓较大较多不 易触碰，给予尿激酶鞘内注射，给予下腔静脉滤器置 入，给予低分子肝素，达比加群治疗，半月后复查胸 部CT：双下肺炎症明显好转，胸腔积液明显吸收。1月 后查下肢超声：双下肢静脉未见血栓形成。口服达比 加群半年后复查肺CTA：1.双肺动脉未见血栓2、炎症 较前明显吸收好转！心脏超声示：主动脉、二、三尖 瓣轻度反流，无肺动脉高压！心电图未见无心肌缺血 ！
查PPD（-）。抗核抗体、ANCA阴性，PCT0.20ng/ml，。 白细胞人工分类：中性杆状粒细胞14%，分叶核74%，单核细胞5%，淋 巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大 小不一。可见成堆血小板。 经治疗后1周患者仍有发热，复查胸部CT示：1.右肺上叶陈旧性结核。2. 双侧肺气肿，并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸 腺区占位性病变，建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略 肥厚（2016-4-3）。
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶 性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。
省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7 （+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40 （+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌， 倾向高级别尿路上皮癌（2016-5-23）。
第二次住院情况
患者反复发热已有2月左右，根据以上分析，考虑患者肿 瘤可能性大！！！遂前往省二院查全身骨显像及局部骨
SPECT/CT融合显像示：1.第7胸椎左半椎体及第11胸椎棘突左半 部骨质结构缺损，CT示第7胸椎骨质缺损处周边骨代谢增强，考 虑肿瘤骨转移；2.右侧第7、8前肋显像剂浓聚灶，CT示异常改 变，考虑骨折可能性大；3.双侧骶髂关节显像剂分布不均，建 议结合局部CT骨窗进一步诊断（2016-5-17）。
1、根据患者CT结果，患者可除外普通感染可能， 2、根据PPD结果，可除外结核可能， 3、根据抗核抗体、ANCA阴性暂可除外风湿免疫类疾病可 能， 4、患者于防疫站查布氏杆菌病抗体阳性，口服药物治疗1 月，发热无好转，考虑可除外布氏杆菌病可能。 5、根据患者CT、MRI及肿瘤全项结果，考虑患者不除外恶 性肿瘤可能，患者CT及MRI考虑致病真菌里面播散组织包浆菌 病可能，电子胃镜示霉菌性食管炎？ 6、痰培养、血培养、G试验、GM试验均阴性。且患者广谱 抗生素应用时间较长，可除外感染。
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第二次住院情况
骨盆MRI示：左侧髂骨旁软组织肿块，邻近髂骨骨质吸收；髂臼 骨质异常信号；左侧臀肌水肿；左侧股骨头内下方软组织内异常结节。 对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变 （布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏 死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转 移）（2016-5-12）。
血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L， Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质 示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁 蛋白1826。
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第二次住院情况
第二次住院情况
最终明确诊断：。
第二例
患者，男，57岁，农民，主因发热咳嗽、 胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出 现发热，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有憋 闷，体温最高38.0℃，无盗汗，无咳血， 无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部CT示 （16-4-4）：两肺炎、慢支、肺气肿，予阿 莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治 疗，症状无明显好转，10天后复查胸部CT （16-4-14）示：感染加重；考虑右侧叶间 积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚， 不除外右侧少量胸腔积液”复查，为求系 统治疗就诊于我院，急诊诊以“肺炎、慢 支”收入我科。
心脏彩超：肺动脉高压（轻度）肺动脉轻度反流三尖 瓣中重度反流
初步诊断： 1、肺部感染 2、低蛋白血症 3、颈髓损伤
给予抗感染（舒普深、莫西沙星）、营养支持等对 症治疗，同时给予痰培养、血培养等相关检查
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治疗5天后患者症状无缓解，痰培养、血培养 未见阳性结果，但患者仍诉胸闷，咳嗽、气喘 、反复发热，每日体温波动于37.5℃
询问病人病史，既往曾在我院骨科住院 治疗，借回骨科病历，心电图既往无缺 血表现，唯一有意义双下肢超声结果： 双下肢静脉血流缓慢，高凝状态！