左主干病变的处理
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
冠心病左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗一．左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50％的病变，占冠脉造影病例的2.5％～10％。
根据Ellis 和Miketic等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型。
Kelly等的研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术的1年生存率更低（72％ vs 95％），主要不良临床事件更多（49％ vs 25％, P=0.005）。
德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1％、4.8％和0.5％。
因而，两者治疗原则截然不同。
也有学者根据病变部位将左主干病变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病变。
根据Marco J的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占41.9％, 21.1％和37.0％；而Park SJ等的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26％, 19％和55％。
ReigJ等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。
而Maehara A 等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。
二．左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》中将左主干病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的首选治疗。
左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。
1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。
一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。
左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。
并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。
有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。
无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
二者所采取的治疗原则截然不同。
由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。
二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。
球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。
BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。
在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。
在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。
最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。
一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。
左主干病变的介入治疗策略文档
05
左主干病变介入治疗的术后护理
术后患者的观察和护理
01
02
03
生命体征监测
术后应持续监测患者的生 命体征，包括心率、血压 、呼吸等，以确保患者的 生命安全。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度，给 予适当的止痛治疗，以减 轻患者的痛苦。
饮食和营养
术后患者应遵循低脂、低 盐、高蛋白的饮食原则， 保证营养摄入的均衡。
心律失常
左主干病变可能引发各种心律失常，如室性早搏、 室性心动过速等。
左主干病变的临床表现
80%
心绞痛
左主干病变患者常出现心绞痛症 状，表现为胸骨后疼痛、压迫感 等。
100%
心力衰竭
长期心肌缺血可导致心力衰竭， 表现为呼吸困难、乏力等。
80%
心源性休克
严重左主干病变可能导致心源性 休克，出现血压下降、四肢厥冷 等症状。
随访安排
定期进行随访，了解患者的恢复情况 ，及时发现和处理可能出现的问题。
06
左主干病变介入治疗的案例分析
成功案例介绍
案例一
患者李某，男性，58岁，因反复心绞痛入院，造影显示左主干狭窄80%。通过介入治疗，成功植入支架，术后患 者症状明显改善，无并发症发生。
案例二
患者张某，女性，62岁，因急性心肌梗死入院，造影显示左主干狭窄90%。紧急介入治疗后，患者心肌得到有效 灌注，恢复良好。
对穿刺部位进行压迫止血，监测患者生命体征和病情变化。
手术中的监测和管理
01
02
03
04
心电监测
全程监测患者的心电活动，预 防心律失常的发生。
血压监测
密切观察患者的血压变化，确 保血压稳定。
血氧饱和度监测
左主干开口部病变介入操作的技术要点(全文)
左主干开口部病变介入操作的技术要点（全文）一、左主干开口部病变冠状动脉左主干直径狭窄≥50％诊断为左主干病变，1912年Herrick 第一次临床尸检对照描述左主干病变。
随着冠状动脉造影检查的广泛开展，发现左主干狭窄病变并不少见，约占冠心病患者的4－6％。
根据狭窄病变累及左主干的位置，左主干病变分为：开口部病变，体部病变和远端分叉病变3种类型。
其中，开口部病变约占25％，远端分叉型约占67％，体部狭窄约占8％。
法国一项药物支架TAXUS治疗左主干病变的注册登记研究初步报告左主干病变病人210例，结果显示左主干开口近端病变占29％体部病变11％，末端分叉77％。
其中，口部病变在造影或介入治疗时，造影导管和引导管直接可口部接触，易于造成开口部的损伤，导致左主干急性闭塞，导致病人死亡。
所以，左主干开口部狭窄病变介入操作时，必须掌握操作要点，以免发生意外。
二、左主干口部病变介入操作要点1、路径的选择：左主干口部病变是引导导管头端直接接触的部位，应保证引导导管易于到位，避免损伤开口。
经桡动脉或股动脉路径均可选择，如果弓上动脉弯曲最好选择股动脉途径，因为弓上动脉弯曲时引导导管难以操控，不好到位，导管头端可能会大幅度跳动至左主干开口，容易损伤冠脉开口,冠脉口一旦损伤，可使其急性闭塞，导致病人死亡。
2、引导导管和导丝的选择：左主干支架定位时支架需要突出1－2mm 以保证病变完全覆盖，定位时要求指引导管脱出左主干开口，故而要求选择同轴性好、操控性和被动支撑强、稳定性好的引导导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。
另外，选择导管还要满足另一条件是不宜致左主干损伤，可选择6F，7F, JL4.0，3.5或短头带侧孔导管，该导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对比较安全。
不过无论选择何种导管，左主干口部病变在引导导管操作时风险最高。
介入导丝可选择软导丝，如BMW，Runthroung等导丝。
3、球囊导管的选择：支架植入之前良好病变预处理（球囊预扩张）是左主干开口部支架良好膨胀和贴壁的前提。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
冠状动脉左主干病变的治疗对策
［ ］ 张蜀平 ， ５ 陆菊 明 ， 长玉 ， ． 潘 等 弥可保 对糖尿 病周 围神经 病变 的实 验研究 ［ ］ 中华 内分泌 杂志 ，９ ８ １ （ ） １０— ３ ． Ｊ． １ ９ ，４ ２ ：３ １ ２ ［ ］ Ｋ ｗ ｂ ｒ ，Ｎ ｋ ｚｗ Ｒ ｚｍ Ｎ ｅ １ ｎ ａｅｏ ｓ ６ ｕ ａ ａａ Ｓ ａａａ ａ ，Ａ ｕ ａ ， ｔ ．Ｉｔ ｖｎ ｕ ａ ｒ
ｍｅｔｇ ｃ ｂ １ ｍｉ ｒ ａ ｍｅ ｔｆ ｒ ｕ ｅ ｃ ａ ｄ ｄ ａ ｅ ｉ ｅ ｒ ｐ ｔ ｙ ｈ １ ｏ ａａ ｎ ｔ ｔ ｎ ｏ ｒ ｍｉ ｎ ｉ ｂ ｔ ｎ ｕ ｏ ａ ｈ ｅ ｃ
本组 资料表 明 ， 察组在 临 床症 状 体征 改善 、 观 神 经 功能恢 复 以及 血液 流量学 改 善方 面均 明 显优 于对
Ａ 相关血 管大 多为非其他 血管 。Ａ 病人 ６例行急诊 直接 Ｐ Ｃ ４例 溶栓再 通 ，３例 全部 存活 。共完成 Ｃ Ｂ ＭＩ ＭＩ Ｔ Ａ， ２ ＡＧ
４ ３例 ： ＭＩ １ Ａ 组 ０例 ， 绞痛 组 ３ 心 ２例 ， 衰 １例 ， 心 １例冠 状 动 脉左 主 干 ９ ％ 狭 窄择 期 Ｐ Ｃ １例冠 状 动脉 左 主干 ５ Ｔ Ａ， ９ ％狭 窄并 三支病 变者手术 前猝死 ， ０ １例术后并 发脑梗 死死亡 。随访 ８个月 一 ４年 ， 手术者无 １例死 亡及 梗死 ， ． ２８
（ ：７ ． ６）４ ２
［ ］ 鹿子 燕 ． ７ 三七 总甙 治 疗 心 血 管 病 的 基 础 与临 床 研究 概 况 ［ ］ 山东 中医药大学 学报 ，０ ０ ２ （ ） ５ ． Ｊ． ２ ０ ， ６ ：６ ４ ［ ］ 雷 国人 ， 以鉴 ， 漫文． ８ 何 董 血塞 通 软胶 囊 治疗糖 尿 病周 围神 经病 变 的临床疗效 ［ ］ 中西 医结合 心脑血管 病杂志 ，０ ６ Ｊ． ２０ ，
左主干病变治疗
左主干的解剖特点
并分为保护和无保护左主干病变两种亚型, 前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或 多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向 左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移 植血管桥和自身的侧支循环。
左主干的解剖特点
大多数情况下,左主干分为左前降支和左回 旋支。
在30%病例,左主干分为左前降支、左回旋 支和中间支三个分支。
左主干的解剖特点
由于升主动脉壁厚2～4 mm,故左主干起始 部分的2～4 mm在升主动脉管壁内。这部分 冠脉无外膜,但含有大量血管平滑肌和弹力 纤维。由于大量弹力纤维的存在,当左主干 被扩张后,很易发生弹性回缩。
穿刺血管的选择
选择股动脉或桡动脉均可完成。一般使用 6F指引导管。而当处理左主干远端分叉病 变时，则推荐使用7F指引导管。这是因为 此时经常需使用两个球囊（直径3.0mm）的 Kiss balloon技术。
这说明需要更有效的分叉病变植入策略或 新的药物涂层支架平台,来改善无保护左主 干真性分叉病变的结果
简单支架术与复杂支架术
随访结果显示,两组在症状复发和TLR 均未 达统计学差异,说明在技术成熟的介入中心, 根据病变情况选择适合的支架植入策略,都 能取得较满意的结果。
共识
目前多数学者认为,应尽量简性病变并存， 其解剖学特性不宜进行血管移植时。
相对禁忌证:
①左心功能差(LVEF < 40% ) ; ②合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠
脉搭桥术且左心功能差; ③血管严重钙化的左主干病变; ④左主干短( < 8 mm) 。
左主干的解剖特点
冠脉左主干开口于左主动脉窦。 在解剖上分为三个部分: ①开口处—即冠脉左主干开口于主动脉部分。 ②躯干部分或中间部分。 ③远端或分叉部。
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
21-左主干病变的介入治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
11
左主干病变的介入治疗
单纯球囊成形术 （PTCA）
➢ 一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应 是PTCA术的良好适应症；
➢ 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差；
➢ 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌 症。
Mortality
MACCE
CSS AUC 0.80
CSS AUC 0.67
Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:317-326.
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
22
左主干病变的介入治疗
EuroScore System
Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:9-13
Clinical Outcomes (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratified by SYNTAX Score Tertile
Among 705 pts randomized to PCI or CABG with UPLM disease
LM体部/干段
➢ 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清 楚暴露该部位病变；
➢ 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。
➢ 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于 外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功 能衰竭；阻塞性肺病。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
左主干疾病著作“三部曲”颠覆传统治疗模式
左主干疾病著作“三部曲”颠覆传统治疗模式无保护左主干病变（unprotected left main disease，UPLM）是一类高危冠状动脉病变，其主要血运重建治疗方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
长期以来，CABG一直是左主干病变治疗的“金标准”，但近年来随着介入技术的快速进展和药物洗脱支架的临床应用，介入治疗已成为左主干疾病重要的治疗手段，且相较于传统的外科搭桥手术风险小、死亡率低。
2017年10月14日，《冠状动脉左主干疾病》系列丛书在第二十八届长城国际心脏病学会议期间正式出版发行，丛书作者、沧州市中心医院副院长徐泽升教授等出席新书发布仪式，北京安贞医院副院长周玉杰教授等到会祝贺。
徐泽升教授在接受记者采访时说，丛书系统地介绍了左主干疾病国内外研究现状和技术进展；丛书的出版将对整个学术界关于冠状动脉左主干病变治疗的理念转变和临床治疗指南的制定产生重要影响。
UPLM介入治疗完全可行徐泽升教授首先介绍说，系列丛书包括三部著作，分别是2015年翻译出版的、由韩国Seung-Jung Park教授和美国Gary S Mintz教授主编的《冠状动脉左主干病变手册》；2016年出版的、由徐泽升教授和霍勇教授主编的《冠状动脉左主干疾病》；2017年翻译出版的、由意大利Corrado Tamburino教授主编的《冠状动脉左主干疾病—心血管介入实践指南》，这三部著作也被称为左主干疾病著作“三部曲”。
徐泽升教授说，外科CABG是传统治疗冠状动脉左主干病变的主要手术方法之一，其疗效已被广泛证实，无论长期或短期效果均优于内科药物治疗。
20世纪60年代以来，许多外科手术和内科药物治疗左主干病变的对比研究证实：单纯药物治疗1年内死亡率为24%～53%，而外科治疗可以显著降低死亡率，3年生存率达到88%～93%。
1995年发表的CASS注册登记研究比较了1974～1979年美国15个中心1484例UPLM患者CABG和药物治疗效果，随访了16年，其中接受外科治疗的1153例病人平均存活期为13.3年，而接受内科药物治疗的331例患者平均生存期为6.6年；但CABG也存在风险高、创伤巨大且术后并发症多、中远期再狭窄等缺陷。
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对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选
择支持力较高的导引钢丝；
如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。
球囊－－充分预扩张
一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略
预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后 的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；
分叉病变PCI（病变部位、特点决定）
－边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞；
－1个支架/2个支架；
根据病变的不同形态灵活掌握。
影响无保护左主干介入治疗成功率的因素
年龄>75岁； 左心功能不全，LVEF<40%； 严重钙化； 左主干分叉病变； 术者经验。
病例-1A
病例-1B
预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，
压 发症；
如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减
少术后亚急性血栓的发生。
支架－－良好的支撑
植入支架的时间<10s，压力12atm-16atm，用于开口病变的压
导引导管 －－不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则
左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注
的导引导管，可选择短头的导引导管。大腔的6F导管虽然可不 阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开 口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不 要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管；
病例-2A
病例-2B
病例-3A
病例-3B
病例-4A
病例-4B
病例-5A
病例-5B
按侧支情况分为：
有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支 或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧 支循环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自 身的侧支循环。
分类---按部位
分类---按侧枝
左主干病变介入治疗的
适应症和禁忌症
有保护左主干病变
有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入
选择7F带侧孔的导引导管；
应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持
力好的闭环支架，将支架近端放臵在左冠脉开口外0.5-1.0mm， 同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高 压扩张使开口外支架呈喇叭状；
为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。
无保护左主干病变适应症
左心功能好且左主干病变解剖位臵适合支架术者，如开口和干段
病变；
左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发
育细小或闭塞；
急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科
手术或外科手术高危病人；
合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的
病人。
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（LVEF<40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差； 右冠脉闭塞； 血管严重钙化的左主干病变； 左主干短（<8mm）； LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。
器械选择及手术技巧
手术路径－－与选择的器械大小及病变特点有关
尽量采用股动脉路径：
－操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、 快速完成；
－一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。
如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累
及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。
左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，
因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或 旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的XB 、 EBU等导引导管。
导引导丝－－良好地支持
一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑
块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等；
力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉 处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架；
直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架； 支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变; LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。
不同病变的处理原则
LM-PCI－－左主干开口病变
左主干病变的处理
浙江省台州医院心内科
学习要点
左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 左主干病变的器械选择； 左主干病变介入治疗的技巧。
LM病变的概念
• 左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通
常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放 疗或医源性所致。
LM病变分类
按部位分为：
开口； 干段/体部； 末段。
LM-PCI－－左主干开口病变
LM-PCI－－左主干干段病变
如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支
架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换 用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。
LM-PCI－－左主干干段病变
LM-PCI－－左主干远端分叉病变