肝功能障碍病人的麻醉汇总.
肝功能障碍病人的麻醉精品课件
与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉可高修改压欢迎的下载基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7
Liver, Kidney, Small Morphine,Normorphine,Codeine
肝脏疾病患者的麻醉
镇静催眠药
临床上常用的镇静催眠药丙泊酚、依托咪酯和氯胺 酮均为高脂溶性，经肝脏代谢，在严重肝病患者体 内清除率降低；
肝硬化患者绝大多数静脉麻醉药的代谢均受到影响， 在反复或长期使用时需谨慎。
神经肌肉阻滞剂
去极化肌松药 如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。
总结
1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。 2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在
肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不 在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害 可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响 药物在体内的代谢。 3、注意肝血流动力学的平稳及术中氧供需平衡。
肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）、内脏血管阻 力（门静脉压）和中心静脉压（肝静脉压）。麻醉和手术对这三者都 可能有影响，从而使肝血流减少。肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们
主要考虑的是：麻醉药物和麻醉方法是否加重肝脏损害
四、麻醉对肝脏功能的影响
麻醉药物
吸入麻醉药：所有常见的吸入麻醉药均可以降低肝门静 脉血流，但氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著而持 续的减少，对肝脏有急性损害。异氟烷和七氟烷单独使 用对肝脏无损害。
肝脏在机体的代谢方面起着巨大作用，被称为人 体的“化工厂”。
肝脏的大体解剖图
肝脏的主要生理功能
1、调节物质代谢：包括碳水化合物、氨基酸和脂 肪的代谢； 2、分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物； 3、参与凝血与抗凝的调节：合成凝血因子；促进 VitK的吸收；产生促血小板生成因子；控制纤溶；
阿片类药物
吗啡：在严重肝硬化患者，吗啡代谢明显降低，消 除半衰期廷长，血浆蛋白结合率下降，镇静及呼吸 抑制作用增强；
最新肝脏手术的麻醉
最新肝脏手术的麻醉
目的
肝脏手术的术前评估 术中外科和麻醉科医生的配合 术后严重非外科并发症的预防和治疗
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术危险的主要原因
手术适应证的放宽 老年病人增加 合并有内科夹杂症的病人增多 肝胆外科技术的发展
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术危险的主要来源 术后肝功能不全 术后心脏并发症 术后呼吸功能不全 术后其它系统的并发症
术后NPPV支持
术前即可开始适应性训练 术后4 ~ 6小时开始间断NPPV支持，有利
于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体力， 降低代谢
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
上腹部手术后呼吸功能减损
功能残气量下降 膈肌功能下降
病人原有呼吸功能减退，如COPD等 术后胸腔积液或大量腹水 膈下感染
呼吸功能和肝脏手术
呼吸功能不全病人有增加趋势
慢性阻塞性肺病病人 哮喘病人 肝功能不全合并肝-肺综合征
其中，以慢阻肺病人比较多见
最新肝脏手术的麻醉
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
肺功能状况 肝脏手术的复杂程度和创伤大小 病人的体能储备
最新肝脏手术的麻醉
肺功能要求
为确保病人的安全，仍然应当重视术前 评估，发现异常及时纠正。
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术的麻醉复合全身麻醉
最新肝脏手术的麻醉
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手 术的首选的麻醉方法
最新肝脏手术的麻醉
硬膜外阻滞复合全麻的优点
减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝 血流量的影响
最新肝脏手术的麻醉
术后呼吸功能不全的预防
术后积极的呼吸管理
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
肝胆外科病人的麻醉
肝脏手术患者术前评估
在分析、评估检查结果时,应根据病人的具体情况,拟作手术做具体分析, 基本原则如下：
⑴仅有PT、APTT轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术大小来考虑; ⑵术前检查发现PT、aPTT异常,哪些情况需作进一步凝血功能检查?
病史：有出血可能的内、外科疾病, 如前置胎盘、肝脏疾病、一些恶 性疾病;以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物,如抗凝剂、ASA。 体检：发现有瘀点和瘀斑; 大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。
肝脏解剖概述-肝血流的调节
3 .肝血流量的激素调节 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理
1 、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合 成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋 白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白 减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3 、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药 物蓄积。
麻醉管理
2、麻醉对肝血流的影响 肝血循环具有双重循环，肝总血流减少，肝就会发生缺血损害。 硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3，肝血流不会明显减少。 所有α 受体兴奋药均使动脉收缩，肝血流减少，肝硬化病人应sh 慎用。肾上腺素和麻黄素不减少肝血流，多巴胺不超过10μ g/ min/kg肝血流量增加，以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动 脉血有利。 β受体阻滞药：使肝血流减少，CVP增高，静脉回流受阻，肝血 流减少，肝发生淤积性缺氧损害。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
肝功能障碍与麻醉
肝的血流
肝动脉
２５％～３０ ％
肝
二者供应肝的氧量几 乎相等
肝门静脉 ７０％ ～７
５％
肝静脉
1.肝脏接受肝动脉和肝门静脉的双重供血；肝门静脉血是来自胃肠胰脾等内 脏的静脉血,含丰富的营养物质和一些待肝脏加工的毒性物质 2. 正常肝脏可 贮存500ml的血液① 右心衰竭时，肝含血量可高达1000ml ② 急性大量出血 时，机体动员肝脏贮血进入体循环，但肝脏有可能因之缺血造成功能损伤
妥类药；个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东 莨菪碱即可。
二、麻醉方法的选择
• 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的手术，但无法消除术中牵拉反 射,血压下降时对常对升压药麻黄碱反应差，若麻醉平面过高会引起呼 吸抑制，凝血机制不良时禁止实施。
• 全身麻醉：较为安全,麻醉效果优于硬膜外阻滞,低血压发生率较硬膜 外阻滞低,且对麻黄碱反应良好.但由于患者肝功能不全,对全麻药,肌松 药的代谢与清除缓慢，术后苏醒延迟发生率高,滞留手术室时间延长。
安氟烷与异氟烷吸入后肝炎发生率较氟烷低很多， 动物实验认为它们对肝脏无毒，七氟烷更少引起肝损 害。
静脉麻醉药
• 丙泊酚是新型、快速、短时效静脉全麻药，它不仅无明显 的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药， 对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。因此可作为 肝脏严重损害病人麻醉诱导和维持药物。在使用中要注意 其对血流动力学的影响。
肝病患者呼吸功能及肺循环的改变
氧离曲线右移 （2,3DPG含量增高）
通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩HPV反应）
腹水或胸水引起通气不足，闭合气量增加，功能残气量增加
低
细胞外液体增加导致肺弥散能力下降
麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理
麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理随着现代医疗技术的不断发展，麻醉科在手术治疗中起到了至关重要的作用。
然而，对于肝功能不全患者来说，麻醉管理显得尤为重要和复杂。
本文将探讨麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理策略。
一、肝功能不全的定义和病因肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的状态。
常见的病因包括病毒性肝炎、肝硬化、药物中毒等。
肝功能不全患者由于肝脏的负担增加，其药物代谢能力下降，对麻醉药物的代谢和清除能力也会受到影响。
二、肝功能不全患者的麻醉风险1. 麻醉药物代谢障碍：肝功能不全患者药物代谢能力下降，麻醉药物的代谢速度变慢，血药浓度升高。
因此，在选择麻醉药物时需谨慎，避免使用需要肝脏代谢的药物。
2. 出血风险增加：肝功能不全患者血凝功能受损，容易出现凝血时间延长和血小板减少等问题。
手术中需密切监测患者的凝血指标，并采取相应的处理措施。
3. 肝性脑病：肝功能不全患者容易发生肝性脑病，其神经功能受损。
麻醉过程中需注意监测患者的中枢神经系统功能，避免出现不适应的刺激。
三、对肝功能不全患者的麻醉管理策略1. 术前评估和准备：对肝功能不全患者进行全面评估，包括肝功能指标、凝血功能、胆红素、肌酐等指标。
根据评估结果制定个体化麻醉计划，并与团队成员进行充分沟通。
2. 药物选择和使用：在选择麻醉药物时需考虑其代谢途径和排泄方式，避免使用需要肝脏代谢和排泄的药物。
常用的麻醉药物有七氟醚、异氟醚等。
七氟醚具有代谢途径少、血药浓度稳定等优点，适用于肝功能不全患者的麻醉管理。
3. 凝血功能的监测和干预：术前需进行凝血功能的评估，包括凝血酶原时间、凝血酶原时间国际化比值等。
根据评估结果，决定是否需要进行凝血因子的补充。
4. 中枢神经功能的保护：肝功能不全患者存在中枢神经系统功能受损的风险，麻醉过程中需密切监测患者的意识状态和脑电图等指标。
避免使用可能导致脑功能损伤的麻醉药物，提前做好对脑功能不全的处理准备。
5. 术后并发症的管理：术后要密切观察患者的恢复情况，对术后并发症进行及时处理。
肝脏疾病患者的麻醉
肝脏疾病患者的麻醉前言《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。
肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。
所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。
从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。
因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。
术前评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。
2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。
3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。
肝脏的病理生理其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。
\u000b\u000b1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。
\u000b\u000b2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。
血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。
\u000b\u000b3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。
\u000b\u000b4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。
5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。
\u000b\u000b6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。
利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。
放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。
\u000b\u000b7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
肝功能损害病人手术的麻醉
肝功能损害病人手术的麻醉【概述】肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。
肝脏的主要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。
心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。
严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。
此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。
1. 肝功能损害病人的病理生理(1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。
可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。
血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。
短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。
胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。
而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症。
内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。
专科手术麻醉之常见肝胆胰手术的麻醉
专科手术麻醉之常见肝胆胰手术的麻醉(一)肝硬化门脉高压症手术的麻醉肝硬化后期大约有5%~10%的患者要经历手术治疗。
主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血和肝移植。
肝脏是体内最大的器官，有着极其复杂的生理生化功能，肝硬化患者肝功能障碍的病理生理变化是全身性和多方面的。
因此麻醉前除需了解肝功能的损害程度并对肝储备功能充分评估和有针对性的术前准备外，还要了解肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变，以及麻醉药物和操作对肝功能的影响。
1.门脉高压症主要病理生理特点门静脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。
当门静脉的压力因各种病因而高于18mmHg (25cmH2O)时，可表现一系列临床症状,统称门脉高压症。
其主要病理生理改变为：①肝硬化及肝损害；②高动力型血流动力学改变：容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门一肺静脉分流；③出凝血机能改变：有出血倾向和凝血障碍。
原因为纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、第V因子缺乏、血浆纤溶蛋白活性增强；④低蛋白血症：腹水、电解质紊乱、钠水潴留、低钾血症；⑤脾功能亢进；⑥氮质血症、少尿、稀释性低钠、代谢性酸中毒和肝肾综合征。
2 .术前肝功能评估肝功能十分复杂，肝功能实验检查也比较多，但 仍不能反映全部肝功能。
目前认为血浆蛋白特别是白蛋白含量以及 胆红素是比较敏感的指标，一般采取这两种实验，并结合临床表 现，作为术前评估肝损害的程度指标（表3-10-2）。
表3∙10∙2肝损害程度的估计3 .麻醉前准备门脉高压症多有程度不同的肝损害。
肝脏为三大代谢 和多种药物代谢、解毒的器官，麻醉前应重点针对其主要病理生理 改变，做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。
（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白分解代谢：给予高糖、高 热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，必要时可静脉滴注葡萄糖胰岛素 溶液。
对无肝性脑病者可静脉滴注相当于0.18g 蛋白/ （kg ∙d ）的 合成氨基酸。
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肝功能损害的主要原因
• 肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休 克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素 亦可以导致肝功能损害
肝脏切除手术麻醉的核心问题
维护肝脏功能：维持血流动力学稳定、尽 可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗 平衡，减少麻醉药对肝功能的影响。避免 或者减轻肝脏功能的进一步损害。
麻醉药对肝脏的影响
改良Child—Pugh肝功能分级判断手术风险 A级：5～6分 低危 B级：7～9分 中危 C级：10～15分 高危 改良Child—Pugh肝功能分级与肝功能 损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个 月内的死亡率分别达4%、14%、51%。
麻醉选择
1.气管内插管静吸复合全身麻醉或者全凭静脉全身麻醉 2.麻醉药物的选择： 丙泊酚无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外 源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护 作用；瑞芬太尼联合应用舒芬太尼镇痛；肌肉松弛药选择 非经肝脏转化降解的阿曲库铵/顺阿。肝功能损害，麻醉 药代谢时间大多会延长，为了缩短苏醒时间，可在手术结 束前20-30min停用肌松药，舒芬太尼。
肝功能障碍病人的麻醉
概述
• 肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢 和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质 和药物进行生物转化和排除的主要器官， 肝脏的主要功能为：①糖类代谢，维持血 糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢；③胆 盐和胆红素排泄；④蛋白质合成；⑤药物 代谢，失去生物活性，内源及外源性化合 物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
谢 谢 ！
麻醉处理
• ⑴防治低血压和低氧血症：主要预防低血压所致 的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害，避免 过度通气，低CO2会依赖性的减少肝血流。手术 牵拉和病人体位也会减少肝血流。 • ⑵加强监测 包括心电图、SpO2、有创/无创BP、 PETCO2、CVP等。观察手术过程中尿量、体温、 血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。 ⑶肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动 作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡 快诱导、注意胃内容物反流。
麻醉手术的处理
• ⑴手术结束后，应密切观察病人的病情，观察生 命体征，适时拔管； • ⑵监测尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和 凝血功能等，及时纠正、维持水、电解质和酸碱 平衡。 • ⑶保证充足氧供，防止低氧血症。 • ⑷手术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝衰 竭、肝性脑病，合并血氨水平升高应给予精氨酸 处理。 • ⑸完善术后镇痛
麻醉前评估
1.一般资料的评估，包括病史/检查/检验结果 2.比较重要的肝功能状态评估 改良Child—Pugh肝功能分级 项 目 1 2 3 血清胆红素（mg/dl) ＞3.5 2.8～3.5 ＜2.8 PT(s) ＜4 4～6 ＞6 腹水 无 轻 重 肝性脑病 无 有（Ⅰ-Ⅱ） 有（Ⅲ-Ⅳ） 注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素＜4mg/dl 1分； 血清胆红素4～10 mg/dl 2分；血清胆红素＞10mg/dl 3分
1.麻醉药物大多数要经过肝脏转化和降解 2.低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆白蛋白降低，可供药 物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高从而增强了药物，的作用 和延长药物的作用时间。 3.严重肝功能损害的病人血浆中假性胆碱酯酶的合成减少，琥珀胆碱和 酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，所以这类药 物作用的时间可能会延长。 4.肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，清 除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代 谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴 铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效 应。吸入麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减 少药物消除。
• ⑷术中保肝处理 可用10%葡萄糖溶500ml+维生素C5g+ 维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴 • ⑸术中补液应适量补充胶体液，并根据情况给予血制品 （白蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞）；维护有效血容量和 平稳的血压；过多出血和输血会增加围术期的并发症。若 腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动。术中可 应用小剂量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效 应有助于增加尿量。 • ⑹积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律 失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。