肝功能障碍病人的麻醉汇总.

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肝功能障碍病人的麻醉
概述
• 肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢 和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质 和药物进行生物转化和排除的主要器官， 肝脏的主要功能为：①糖类代谢，维持血 糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢；③胆 盐和胆红素排泄；④蛋白质合成；⑤药物 代谢，失去生物活性，内源及外源性化合 物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
肝功能损害的主要原因
• 肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休 克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素 亦可以导致肝功能损害
肝脏切除手术麻醉的核心问题
维护肝脏功能：维持血流动力学稳定、尽 可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗 平衡，减少麻醉药对肝功能的影响。避免 或者减轻肝脏功能的进一步损害。
麻醉药对肝脏的影响
麻醉前评估
1.一般资料的评估，包括病史/检查/检验结果 2.比较重要的肝功能状态评估 改良Child—Pugh肝功能分级 项 目 1 2 3 血清胆红素（mg/dl） ＜2.0 2.0～3.0 ＞3.0 血清清蛋白(g/dl) ＞3.5 2.8～3.5 ＜2.8 PT(s) ＜4 4～6 ＞6 腹水 无 轻 重 肝性脑病 无 有（Ⅰ-Ⅱ） 有（Ⅲ-Ⅳ） 注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素＜4mg/dl 1分； 血清胆红素4～10 mg/dl 2分；血清胆红素＞10mg/dl 3分
麻醉处理
• ⑴防治低血压和低氧血症：主要预防低血压所致 的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害，避免 过度通气，低CO2会依赖性的减少肝血流。手术 牵拉和病人体位也会减少肝血流。 • ⑵加强监测 包括心电图、SpO2、有创/无创BP、 PETCO2、CVP等。观察手术过程中尿量、体温、 血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。 ⑶肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动 作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡 快诱导、注意胃内容物反流。
1.麻醉药物大多数要经过肝脏转化和降解 2.低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆白蛋白降低，可供药 物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高从而增强了药物，的作用 和延长药物的作用时间。 3.严重肝功能损害的病人血浆中假性胆碱酯酶的合成减少，琥珀胆碱和 酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，所以这类药 物作用的时间可能会延长。 4.肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，清 除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代 谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴 铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效 应。吸入麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减 少药物消除。
• ⑷术中保肝处理 可用10%葡萄糖溶500ml+维生素C5g+ 维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴 • ⑸术中补液应适量补充胶体液，并根据情况给予血制品 （白蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞）；维护有效血容量和 平稳的血压；过多出血和输血会增加围术期的并发症。若 腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动。术中可 应用小剂量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效 应有助于增加尿量。 • ⑹积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律 失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。
改良Child—Pugh肝功能分级判断手术风险 A级：5～6分 低危 B级：7～9分 中危 C级：10～15分 高危 改良Child—Pugh肝功能分级与肝功能 损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个 月内的死亡率分别达4%、14%、51%。
麻醉选择
1.气管内插管静吸复合全身麻醉或者全凭静脉全身麻醉 2.麻醉药物的选择： 丙泊酚无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外 源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护 作用；瑞芬太尼联合应用舒芬太尼镇痛；肌肉松弛药选择 非经肝脏转化降解的阿曲库铵/顺阿。肝功能损害，麻醉 药代谢时间大多会延长，为了缩短苏醒时间，可在手术结 束前20-30min停用肌松药，舒芬太尼。
麻醉手术的处理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• ⑴手术结束后，应密切观察病人的病情，观察生 命体征，适时拔管； • ⑵监测尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和 凝血功能等，及时纠正、维持水、电解质和酸碱 平衡。 • ⑶保证充足氧供，防止低氧血症。 • ⑷手术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝衰 竭、肝性脑病，合并血氨水平升高应给予精氨酸 处理。 • ⑸完善术后镇痛