精神科病历书写要求

第十二节精神科病历一、精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

3.精神运动观察及检查有无下述异常表现。

（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。

可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。

注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

5.言语及思维内容（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。

检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。

应按患者原话，如实记录。

（2）思维内容①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。

检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。

对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。

妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。

②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。

（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。

通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。

（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。

（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。

上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

7.定向力及自知力（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。

（2）自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。

检查结果分为存在、部分存在及缺失。

8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例，可根据四诊八纲所见，进行辨证分型。

附不合作患者的精神检查（一）一般表现①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。

肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。

②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。

外界动因能否使其改变。

③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。

④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。

对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。

（二）情感反应对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。

（三）注意和定向睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神检查内容进行。

与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。

注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。

儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。

病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后48小时内完成。

如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。

二、精神科病历举例入院记录桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。

患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。

6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。

此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。

因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了盗听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。

11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。

近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。

11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。

平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。

幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。

1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。

无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史，无药物中毒及过敏史。

生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。

8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。

月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。

1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。

1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

丈夫体健。

父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。

体格检查体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。

发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。

全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，五官未见异常。

颈软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧相等，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间，锁骨中线内侧1cm处，不弥散，心牵连界不大，心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝、脾未触及，肝上界左右锁骨中线第5肋间。

腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。

肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引起病理反射，无脑膜刺激征，植物神经系统未见异常。

精神检查意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，东张西望，对周围环境怀有戒心。

情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程，如诉“我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿；他要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管”时面露笑容，甚至笑出声音。

主动言语减少，无特殊姿态及怪异动作。

有言语性听幻觉，内容属迫害性，有时侧耳倾听。

有明显的观念，嫉妒，被害妄想，内容属迫害性，有时侧耳倾听。

有明显的牵连观念，嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

如自诉“男的外面乱搞，有老太婆，也有年轻的；在饭里放毒药，趁睡着时用电麻死我”。

“邻居家安了盗听器，和爱人一起监视暗害我，他们说听电话了吗？就是听盗听器”。

智力正常，定向力完整，自知力缺失，认为是受冤枉住院的。

最后诊断（1991-12-18）初步诊断精神分裂症，偏执型精神分裂症，偏执型入院病历姓名杜佳丽工作单位职别上海市缝纫机二厂工人性别女住址上海市复兴路920号806室年龄 30岁入院日期 1991-12-12 婚否已婚病史采取日期1991-12-12 籍贯上海市病史记录日期 1991-12-12 民族汉病情陈述者秦英，患者母亲，欠详，可靠主诉猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。

现病史患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。

6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。

此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。

因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了盗听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。

11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。