实验动物中心使用申请表

LARC-T016北京脑中心实验动物进入申请表

LARC-T016北京脑中心实验动物进入申请表要求：1.“*”：“品系（基因名称）”、“遗传背景”大鼠、小鼠必填；其它动物种类选填。

2.动物进入脑中心时，负责人应自觉向门卫出示实验动物中心主任或兽医签字的实验动物进入申请表。

3.部分单位来源实验动物必须净化后方可进入实验动物中心。

4.表格中内容可通过电脑填写，红色部分为实验动物中心填写。

5.申请表需提前一周通过邮件发送给兽医（），同时抄送Pl和。

6.请将实验动物生产许可证（包括实验动物质量合格证）或实验动物使用许可证同实验动物健康报告等证明材料一同发送。

如证明材料不全，需PI同意可通过生物净化的方式实验室进入屏障设施。

7.实验动物如需要生物净化可联系负责人小鼠：；大鼠：8.动物健康报告必须是所进动物的健康报告或所在房间哨兵鼠的近三个月的真实的健康报告，并且能够明确说明健康报告中检测动物与申请进入屏障动物的关联性。

健康报告需按照GB14922.2-2011和GB14922.1-2001的标准进行检测。

9.同意配合实验动物中心对此品系动物进行质量检测。

10.如有其他特殊饲养要求请在饲养备注中注明。

11.本申请表仅适用于同一批次、同一来源地点的基因修饰动物。

12.暂存间禁止动物繁育。

13.设施运行部将审核结果及动物进入的日期和时间以邮件形式通知申请人。

14.由实验动物中心从维通利华代购的常规品系动物、申请净化、精子冷冻、胚胎冷冻的动物无需填写此表。

15.提供不真实健康报告或不真实证明材料的申请人和Pl或平台主任须承担所有风险及损失，触及法律应当承担责任。

16.未尽事宜，按照国家、行业和北京市相关法律、法规、标准和脑中心相关规定等要求执行。

声明兹证明，北京脑科学与类脑研究中心购自我公司的XXX（动物品系等信息）XXX（动物种类）来源于XXX动物房，该动物房哨兵鼠与订购动物在同一房间或同一笼架，健康报告可以反映该房间或该笼架动物的健康状况。

兽医:公章:日期:。

动物实验室使用申请表

实验室基本知识考核合格证编号（研究生填写）___________
联系电话：
E-mail：
实验人员签名___________
动物实验室意见：
负责人签名___________
年月日
中心实验室意见：
负责人签名___________
年月日
动物实验室使用申请表
项目名称：
申请日期：年月日
课题承担单位：
项目负责人：申请人签名：___________
实验起止时间：
使用设施：□小鼠饲养室□鼠实验一室□手术一室□兔饲养室
□大鼠饲养室□鼠实验二室□手术二室□兔实验室
所用实验动物信息
来源
微生物级别
年龄
体重
性别
请声明实验方法及所用材料、试剂对人体和其他课题有无危害，若有危害，请说明拟采用消除危害的方法：

实验动物公共服务平台申请使用流程

申请通过
领取门禁卡（需交押金）
确认实验室、实验设备运行状况是否良好
实验前准备
实验动物进入并检疫，向中心提供动物、饲料、垫料合格证和资质文件
实验开始
实验结束，清洁实验室
确认实验室、实验设备
提交尸体处理记录，饲养笼卡等文件，结算代养费，归还门禁卡（归还押金），动物实验文件由中心整理归档
注：项目负责人、申请人、实验人员必须持有《实验动物从业人员培训证》，参加实验人员实验前必须经过入室培训，持有《实验动物服务平台培训证》。
实验动
实验动物管理和伦理委员会审核
未通过
后附审查专家意见返回，重新修改后再审
审核通过
提交纸质文件：《实验动物福利伦理审查表》《实验动物福利伦理表决书》《实验动物福利伦理决议书》人员“实验动物从业人员培训证书复印件”
委托饲养管理服务申请
自主饲养管理服务申请
《实验动物公共服务平台使用申请表》《动物委托饲养管理费及动物实验技术委托服务协议》《动物委托饲养管理费及动物实验技术委托服务核算单》
实验人员“实验动物公共服务平台培训证复印件”
《实验动物公共服务平台使用申请表》《实验动物公共服务平台自助饲养管理承诺书》实验人员“实验动物公共服务平台培训证复印”

南京医科大学医药动物实验基地(江宁校区)动物饲养中心

南京医科大学医药动物实验基地（江宁校区）动物饲养中心
外来实验动物生物净化需求登记表
江宁校区动物中心即将投入使用，按照SFP动物房的使用要求，外来实验动物需进行生物净化后方可进入。

目前可操作的生物净化方式有两种，一是现期进行胚胎冻存，届时直接进行复苏、移植；二是动物房投入使用后，外来实验动物进行交配，取剖腹产。

为保证校内各课题组现有的实验动物平稳过渡，现对外来实验动物迁移需求进行登记和需求意见征集。

项目负责人：
电话：
邮箱：
拟迁移动物情况
I 品种和品系：等级：
来源：实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付
拟迁移动物情况
II 品种和品系：等级：
来源：
实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付
拟迁移动物情况
III 品种和品系：等级：
来源：
实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付......................................................。

门禁授权申请表

申请人卷名:日期：
实验动物中心主任（卷字）
经办人
办理时间
注：
1.门禁申请表邮件发送并抄送相应实验室Pl或主任。
2.禁止私自泄漏他人实验信息、随意触碰他人实验动物、给他人实验动物拍照。
3.去过其他单位实验动物设施后，72h之内禁止进入脑中心屏障设施。
4.去过暂存间后，24h之内禁止进入脑中心屏障设施。
门禁授权申请表
实崎室
Hale Waihona Puke 申请人联系方式上岗证编号
AP#
实验动物中心培训时间
□初次授权
□信息变更
□权限变更
□暂时适用
□挂失
□注销
以下信息由实验动物中心人员填写：
开始时间：
结束时间：
门禁权限
-期西侧屏障设施
一期东侧屏障设施
-期暂存间
二期动物房（未竣工）
本人已认真阅读门禁使用管理，境写信息真实有效，我自愿遵守实验动物相关管理制度、严格按照实验室相关SoP操作，若有违反，接受实实验动物相关规定处理。

实验动物中心动物实验申请表

实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。

审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。

填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。

受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。

2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。

3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。

实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。

申请实验动物中心使用流程.

申请实验动物中心使用流程：
领取“中山医院实验动物中心项目申请表”，办理相关手续
部门负责人签字
费用计算如下，首付60%，完成后再根据具体数目结清余额。

把申请表和一张用途为动物实验费的付款凭证交至中心，办理入中心手续。

收费标准：
1. 饲养费（元/只/天）： IVC 和SPF 级
院内院外
大鼠 1.50 2.50 小鼠 1.00 1.50
普通环境院内院外
豚鼠 2.00 2.50 兔 2.50 3.00 毕格犬 6.00 9.00 猪 10.00 15.00
2. 动物中心资源占有费
独立动物实验室：院内10元/间/天，院外 20元/间/天
独立动物手术室：院内50元/间/小时，院外 100元/间/小时
3. 动物手术服务费（元
/只/次）
院内院外
兔麻醉 10.00 20.00 犬麻醉 30.00 60.00 猪麻醉 60.00 120.00。

2024年专业实验室使用申请书

2024年专业实验室使用申请书申请人（姓名）：申请单位：联系方式：2024年专业实验室使用申请书尊敬的管理部门：我谨以此函申请使用贵单位的专业实验室，以便开展科研项目并提升学术水平。

我所在单位致力于推动学术研究和技术创新，特此向贵单位提交以下申请，并希望能够得到批准。

一、研究项目概述本次申请旨在开展关于（项目名称）的研究。

该研究项目将主要涉及（简要介绍项目内容）。

二、实验室使用需求1. 实验室资源需求我们希望能够获得以下实验室资源支持：（1）实验室空间：提供足够的实验室空间，用于布置实验设备和研究相关工作。

（2）实验设备：提供所需的专业实验设备，包括但不限于（列举所需设备）。

（3）安全设施：确保实验室配备必要的安全设施，以保证实验过程的安全性。

2. 使用时间安排（1）申请使用的时间范围：从（起始日期）到（结束日期），共计（天数）天。

（2）使用时间段：每天的使用时间为（具体时间段），共计（小时）小时。

三、申请理由1. 研究需求我们的项目需要对（具体研究对象）进行详尽的实验研究，以便深入了解其特性和性能。

贵单位的实验室拥有高质量的实验设备和资源，能够满足我们对研究所需的要求。

2. 专业支持贵单位拥有一支经验丰富且专业素质较高的研究团队，他们的专业知识和经验将对我们的研究产生积极的影响。

通过与贵单位的专家交流和合作，我们希望能够提升自身的研究水平，并将其应用于相关领域。

3. 推动学术进步我们的研究项目具有一定的学术价值，并且有望为相关领域的发展做出贡献。

通过使用贵单位的实验室，我们将能够更好地完成研究工作并取得更为准确和可靠的实验结果，从而推动学术进步和行业发展。

四、申请人责任作为申请人，我们将严格遵守贵单位的实验室管理规定，并对实验室内的设备和资源负责。

同时，我们将确保实验过程的安全性，有效利用实验时间，合理安排实验进程，并保证项目完成后，将实验室恢复到原有状态。

特此申请，如果我们的申请能够得到批准，我们将不胜感激。

SPF动物实验室申请及使用制度

SPF动物实验室申请及使用制度一、实验室申请：1.申请人需要具备《实验动物从业人员上岗证》或《实验室操作培训证》。

2.申请人填写《大连医科大学实验动物研究及使用计划》，提交校实验动物使用与管理委员会审批（办公设立地点：SPF动物实验中心401），并经校实验动物伦理委员会审查，批准后方可申请动物实验室。

3.申请人提前二个月提交实验室使用订单和相应的实验动物订单，同时附动物伦理审查表。

实验室使用订单可在大连医科大学重大疾病基因工程模式动物研究所网页下载(即将开通)。

4.实验室使用订单经SPF动物实验中心确认，交付50%预定金，动物中心将按计划准备，如有变更提前10个工作日通知SPF动物实验中心，否则，造成的损失由申请者承担。

二、实验室使用：1、使用人持《实验动物从业人员上岗证》或《实验室操作培训证》，提前一天到SPF动物实验中心办理相关手续：开具动物出库票及实验室使用一览表，按预定计划将余款补齐，实际费用在实验结束后结清。

2、SPF动物实验中心将提供相应的实验动物质量合格证，备案实验动物设施合格证内容。

3、持实验室使用一览表，到指定实验室管理人员报到，办理相关事宜及交代注意事项。

4、为保证实验室人员、动物安全及实验结果的准确性，动物中心实行持卡制。

凡使用动物实验室的人员必须办理门卡，门卡作为进入实验室的通行证，不得复制和转借。

进入实验室时刷卡进入，没有门卡者不得进入实验室。

领取门卡和钥匙时需要要交纳押金，实验结束凭门卡取回押金。

5、实验室开放时间为周一至周五8:00—20：00，周末及节假日需提前3个工作日预约。

6、违反实验室规定的实验人员，将通报实验动物使用与管理委员会并给予处罚。

7、实验项目最终结束后，通知实验室管理人员，结算实验费用。

凭实验动物质量合格证开具实验动物设施合格证。

动物实验室使用申请

饲料与饮水
□一般饲料□特殊饲料□一般饮水□特殊饮水
特殊需求
实验动物中心填写
动物批号
经手人(签名)
质量合格证号
接收日期
动物中心主任审核意见
签名：日期：
备注
动物实验室使用申请
及实验动物代购、代养申请表
表格编号：Lac021/T1-R2年第页
实验项目名称
AEC号
项目负责人
申请日期年月日Leabharlann 申请人（签名）联系方式
预计实验人员姓名
购买方式
□动物中心代购□自行购买
动物来源
动物品种/品系
周龄/体重
性别
数量
预定入室日期
年月日
饲养周期
天
饲育方式
□动物中心代养□自行饲养(特殊实验需要)

实验动物使用申请表

具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□ 否
□ 是，具体说明：
八、导致疼痛的分类 □ A 轻微，或一过性，或无疼痛
□ B 有Байду номын сангаас痛，但能够解除
□ C 不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请 □延长 □修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）

实验动物使用许可证申请材料

实验动物使用许可证申请材料第一篇：实验动物使用许可证申请材料江苏省实验动物许可证申请要求我省区域内新建的实验动物设施许可证申请，原则上每个季度集中受理（3、6、9、12月份）。

原有实验动物许可证的单位，应在许可证五年有效期满60日前提出重新换证申请。

一、申请条件（一）申领实验动物生产许可证的单位和个人，必须具备下列条件：1、实验动物种子来源于国家实验动物保种中心或国家认可的种源单位，遗传背景清楚，质量符合现行的国家标准；国家种子中心或国家认可的保种单位没有的种子，必须是来源清楚，遗传背景明确，经国家或省实验动物质量检测机构检测，其微生物和寄生虫符合国家标准，并经省科委批准；2、具有保证实验动物及相关产品质量的饲养、繁育、生产环境设施及检测手段；3、使用的实验动物饲料、垫料及饮水等符合国家标准及相关要求；4、具有保证正常生产和保证动物质量的管理人员、专业技术人员、熟练技术工人及检测人员；5、具有健全有效的质量管理制度；6、生产的实验动物质量符合国家标准；7、符合法律、法规规定的其他条件。

（二）申请实验动物使用许可证的组织和个人，必须具备下列条件：1、使用的实验动物及相关产品必须来自有实验动物生产许可证的单位，质量合格;2、实验动物饲育环境及设施符合国家标准；3、使用的实验动物饲料、垫料及饮水等符合国家标准及相关要求；4、具有实验动物设施管理人员、经过专业培训的实验动物饲养和动物实验人员；5、具有健全有效的管理制度；6、符合法律、法规规定的其他条件。

二、申请材料（一）申请材料必须具备以下内容：1、实验动物许可证申请书；2、实验动物管理组织机构及其成员名单；3、省级以上法定质量检测机构出具的一年内环境设施质量检测报告（申请实验动物生产许可证单位还需提供实验动物质量检测报告）；4、实验动物种子（实验动物）来源证明、危险废弃物处理证明、质量合格证书、笼器具、饲料、垫料等来源证明；5、实验动物从业人员名单及岗位证书复印件；6、实验动物设施管理制度及标准操作规程；7、本年度实验动物从业人员体检证明和专业培训计划；8、实验动物及相关产品质量检测设备清单；9、实验动物设施平面图。

实验动物使用许可证申请材料

江苏省实验动物许可证申请要求我省区域内新建的实验动物设施许可证申请，原则上每个季度集中受理（3、6、9、12月份）。

原有实验动物许可证的单位，应在许可证五年有效期满60日前提出重新换证申请。

一、申请条件（一）申领实验动物生产许可证的单位和个人，必须具备下列条件：1、实验动物种子来源于国家实验动物保种中心或国家认可的种源单位，遗传背景清楚，质量符合现行的国家标准；国家种子中心或国家认可的保种单位没有的种子，必须是来源清楚，遗传背景明确，经国家或省实验动物质量检测机构检测，其微生物和寄生虫符合国家标准，并经省科委批准；2、具有保证实验动物及相关产品质量的饲养、繁育、生产环境设施及检测手段；3、使用的实验动物饲料、垫料及饮水等符合国家标准及相关要求；4、具有保证正常生产和保证动物质量的管理人员、专业技术人员、熟练技术工人及检测人员；5、具有健全有效的质量管理制度；6、生产的实验动物质量符合国家标准；7、符合法律、法规规定的其他条件。

（二）申请实验动物使用许可证的组织和个人，必须具备下列条件：1、使用的实验动物及相关产品必须来自有实验动物生产许可证的单位，质量合格;2、实验动物饲育环境及设施符合国家标准；3、使用的实验动物饲料、垫料及饮水等符合国家标准及相关要求；4、具有实验动物设施管理人员、经过专业培训的实验动物饲养和动物实验人员；5、具有健全有效的管理制度；6、符合法律、法规规定的其他条件。

二、申请材料（一）申请材料必须具备以下内容：1、实验动物许可证申请书；2、实验动物管理组织机构及其成员名单；3、省级以上法定质量检测机构出具的一年内环境设施质量检测报告（申请实验动物生产许可证单位还需提供实验动物质量检测报告）；4、实验动物种子（实验动物）来源证明、危险废弃物处理证明、质量合格证书、笼器具、饲料、垫料等来源证明；5、实验动物从业人员名单及岗位证书复印件；6、实验动物设施管理制度及标准操作规程；7、本年度实验动物从业人员体检证明和专业培训计划；8、实验动物及相关产品质量检测设备清单；9、实验动物设施平面图。

动物实验室申请使用流程

泉州医学高等专科学校
动物实验室申请使用流程及注意事项
凡需要在本实验室进行动物实验的人员，必须提前一个月向本实验室提出使用申请，申请使用流程如下：
1、从泉州医学高等专科学校网站→组织机构→教学辅助机构→科研信息中心→泉州市科技创新平台→“SPF级动物实验室”→动物实验室使用申请登记表→下载申请表
2、认真填写申请表中的各项内容，经相关部门审批签章（注意：（校级项目须校科研信息中心领导签字；如是兄弟单位须经各医院科教科领导签字盖章；如是研究生还须导师签字）。

3、到动物实验室预约安排进行动物实验时间，实验室将根据实验内容预算动物实验室使用管理费，开具动物实验室使用预收费单（按预算管理费的50%收取）。

4、到学校计财科缴纳预收费用。

5、将计财科收费证明交动物实验室后，实验室落实安排具体实验时间和场地，签订安全管理责任书及使用协议后，开始正式实验。

6、实验结束后，由动物实验室核算具体实验所产生的全部费用，开出结算单，到学校计财科交清全部费用，领取发票。

7、将发票复印件交到动物实验室后，领取动物实验使用证明（实验动物使用许可证号等）。

8、到学校科研信息中心盖章。

泉州医学高等专科学校
动物实验室。

武汉大学动物实验中心实验动物使用计划方案(2014版)

武汉大学动物实验中心实验动物使用计划方案(2014版)（用于实验动物科研和教学）一、项目信息（在“□”中打钩用“ ”表示）二、项目来源:（在“□”中打钩用“ ”表示）项目类型请填写：国家重大专项、973计划、863计划、国家/省/市/校级自然科学基金或其它类型基金三、动物实验操作人员经历和培训:所列人员开展工作必须通过相关实验动物专业技能培训考核和武汉大学动物实验中心培训，请简述与本方案涉及的动物有关的工作经历和培训，并提供证明材料复印件。

四、研究目的和意义:以一般非生物医学背景人员为对象，用通俗的语言描述研究目的（做什么？），对人类、五、实验设计和动物实验操作步骤（本部分也可以实验方案作为附件提交）根据实验内容填写以下实验信息：●实验分组：描述实验组及对照组，动物数●动物标记：描述耳朵标记、纹身、项圈等的详细情况●繁殖：描述繁殖的需要和方法●注射或接种：描述注射的物质、容量、剂量、注射部位、针头的大小和注射时间表●采集血液：描述采血容积、频率、部位、针的大小和方法●外科手术：描述操作过程，在第八条详细描述●保定方法：短期保定和长期保定（保定椅，项圈，背心，锁链）●疼痛和麻醉：动物有何种疼痛，用何种麻醉或镇痛剂，在第九条描述麻醉剂和镇痛剂。

●动物的紧张：预期对动物不利的影响，电击，水淹，噪音，强光等●在本中心外的动物操作：在如何在另外一个机构所开展的与动物有关的工作●动物模型的建立方法：如何诱导动物致病或疾病模型建立的方法●饮食要求：特殊的饮食和/或食物或水的限制●危险物质：会用到何种危险物质，有何种危害性和防护措施●动物安乐死：明确决定实施安乐死的标准和方法，例如：动物体重下降超过原体重的20%，无法进食，严重感染，肿瘤，肿瘤体积过大，治疗无效，器官脏器失能等。

●兽医护理：动物发生疾病是应采取的治疗措施。

六、实验动物信息针对使用的每一种动物的品系填写每一栏。

如果使用了3种以上或3个品系以上的动九、本实验可能造成的紧张和疼痛的处理（在“□”中打钩用“ ”表示）*请说明麻醉剂名称，使用剂量，途径十一、本实验是否使用了中国国家食品药品监督管理局管制的麻醉剂和精神类药品十二、是否含有生物危险性实验（感染性物质、致癌药物等）、放射线实验及化学危险（含十三、是否使用非药品级化学物质?（在“□”中打钩用“ ”表示）十四、本计划所提交附件（在“□”中打钩用“ ”表示）十五. 项目负责人的申明:·我保证在此提请的陈述是完整的且准确的，本方案中的动物使用没有单纯重复以前的实验。

北京中医药大学北京中医药研究院动物实验室动物购买申请表【模板】

**大学北京中医药研究院动物实验室
动物购买申请表
申请表编号：20 - -
申请日期：年月日一、基本资料：
项目主持人：单位： **大学教研室：
项目名称：
经费来源：
联系人：联系人电话：
项目主持人（签章）：主持人电话：
二、申购动物规格：
动物来源：□维通利华□斯贝福□华阜康□其他（请注明）：
动物种类：□小鼠；□大鼠；□豚鼠；□兔；□猫；□其他（请注明）
是否寄养：□是；□否
送货地点：
发票抬头：（开据发票唯一凭证，请慎重、正确填写，因个人填写错误导致的损失，由填表人本人承担）
三、动物中心核定结果：（动物室人员填写）
已订购□；无符合要求的动物□；
动物室收件日期：承办人：
核定日期：。