医疗保险知识培训讲座会
医疗保险知识讲座

社会医疗保险政策与业务须知(吉首市医保局杨广贤)一、我国的社会基本医疗保险制度我国现行的社会基本医疗保险制度包括:城镇职工基本医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)、新型农村合作医疗(简称新农合)。
截止2011年底,全国城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人,覆盖人数占总人口的95%,全民医保的制度框架已经建立,并已成为全世界最大的医保网。
二、职工医保(一)参保对象⒈城镇所有用人单位,包括机关、事业单位、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、社会团体、民办非企业单位及其职工;⒉城镇灵活就业人员(城镇个体工商户及其雇用人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、个体委托存档人员等)。
(二)缴费标准⒈用人单位按上年度单位职工工资总额的7%(非全额拨款单位6.5%)缴费,职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费(由单位代扣统一由单位缴纳)。
工资总额是指单位直接支付给本单位职工的劳动报酬,包括奖金、津补贴、有价证券等,任何单位或个人有意虚报、少报、多报或自定缴费基数的,将按《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
退休人员个人不缴费。
每年3月15日-4月15日为各参保单位本年度缴费基数申报时间。
⒉城镇灵活就业人员按全州上年度社平工资的6.5%一次性缴费(每年5-6月为缴费期)。
⒊职工个人(含退休人员)以及城镇灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费的同时,须缴纳大病医疗互助费100元/人·年。
职工个人(含退休人员)大病医疗互助费每年3月以前由单位收缴后统一交市医保局;灵活就业人员在缴纳基本医疗保险的同时缴纳大病医疗互助费;国有破改企业退休人员的大病医疗互助费从本人个人帐户中划转。
(三)个人帐户⒈个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费中的个人自付部分(包括全自费、比例自付部分以及起付线等),个人帐户为个人所有,可以结转使用和依法继承,不得提取现金。
具体划入标准为:45岁(含45岁)以下的,按本人上年度工资总额的2.8%划入个人帐户;46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的3.3%划入个人帐户;退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.5%划入个人帐户;国有破改企业退休人员,每人每年应划拨246元,扣缴当年大病互助费后实际划拨146元;城镇灵活就业人员不建立个人帐户。
基本医疗保险讲座

基本医疗保险讲座摘要本文档是一份关于基本医疗保险的讲座。
在这个讲座中,我们将介绍基本医疗保险的概念、目的以及运作方式。
我们还将讨论基本医疗保险的优点和不足,并提供一些建议用于改进和完善基本医疗保险制度。
1. 引言基本医疗保险是一种社会保障制度,旨在为参保人提供医疗费用补偿和医疗服务保障。
通过基本医疗保险,社会可以实现公平、可持续的医疗保障体系。
在这个讲座中,我们将深入了解基本医疗保险的重要性以及相关政策和措施。
2. 基本医疗保险的概念和目的基本医疗保险是一种为了保障人民的基本医疗需求而设立的社会保险制度。
其目的是通过向参保人提供医疗费用补偿,减轻患者的经济负担,确保人民可以获得基本的医疗服务。
基本医疗保险的实施可以提高人民的医疗保障水平,促进社会公平和稳定。
3. 基本医疗保险的运作方式基本医疗保险的运作方式通常包括以下几个方面:•缴费:参保人需要按照规定的缴费标准向保险机构缴纳保险费。
•报销:参保人在医疗服务机构就医后,按照规定的程序向保险机构申请医疗费用报销。
•医保支付:保险机构根据参保人的医疗费用报销申请,以合理、公正的方式支付相应的费用。
•监管:相关部门对基本医疗保险进行监管,确保保险机构的运作符合规定,并维护参保人的合法权益。
4. 基本医疗保险的优点基本医疗保险作为一种社会保障制度,具有以下几个优点:•广泛覆盖:基本医疗保险可以覆盖社会各个群体,在保障全民医疗需求方面起到了重要作用。
•负担可承受:基本医疗保险可以减轻参保人的经济负担,特别是对于低收入人群和患有重大疾病的人群来说,具有重要意义。
•公平公正:基本医疗保险可以提供公平、公正的医疗服务保障,避免因个体差异而导致医疗资源的不均衡分配。
•促进社会稳定:基本医疗保险的实施有助于社会的稳定发展,提高人民的获得感和幸福感。
5. 基本医疗保险的不足尽管基本医疗保险具有许多优点,但也存在一些不足之处:•跨地区差异:不同地区的医疗保险制度和报销标准存在差异,导致参保人在就医时可能会面临一定的不便和费用上的差异。
学生医保知识讲座(1)

学生医保知识讲座(1)学生医保知识讲座学生医保是指学生医疗保险,是国家为保障大学生及其他参加某些特定劳动保险的大中专学生健康而设立的保险制度。
学生医保能够向学生提供安全、优质、经济的医疗服务。
以下是学生医保常见的问题及解答。
一、学生医保报销比例根据国家的规定,学生医保的报销比例应该是不低于80%。
也就是说,如果学生去看病,治疗费用是100元,学生只需支付20元,剩下80元由学生医保承担。
二、学生医保的报销范围学生医保主要是针对突发性的意外事故以及疾病的治疗。
报销范围包括住院费用、门诊费用、药品费用等。
如果学生在参加学校组织的体育比赛、文化活动等过程中发生了事故,也可以进行学生医保报销。
三、学生医保缴费方式及时间学生医保通常都是由学校负责代缴的。
学生可以在每年的开学时交纳学费和学生医保费用。
学校会根据学生的实际情况,对学生医保费用进行计算,然后进行代缴。
四、学生医保的保障期限学生医保一般都是按学年进行保障的。
也就是说,学生医保的保障期限为一年。
但是,有些学校也会根据需要,开设特定的短期保障,来解决一些特殊情况下的医疗问题。
五、学生医保的理赔流程如果学生需要进行医保理赔,可以按照以下流程进行:1.首先,学生需要到医院进行就诊,然后向医院索取有关治疗的费用清单。
2.拿到费用清单后,学生需要按照规定的程序填写理赔申请表格,然后与相关的凭证一起提交给学校的保险管理部门。
3.保险管理部门会审核申请表格及凭证,并进行理赔。
以上是一些关于学生医保的重要知识,希望对大家有所帮助。
在学生生活中,遇到医疗问题时,及时了解自己的权益是非常重要的。
同时,保持一个健康的生活方式,预防病症的发生也是很重要的。
医疗保险知识讲座

.
19
医保基金
个人帐户 统筹基金
.
20
(一)个人帐户的建立
.
21
1、为什么要建立个人帐户?
⑴、实行统帐结合,建立个人帐 户,是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针,也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
.
22
⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人, 节约归己,可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
第一,医疗费用增长过快,浪费严重, 财政和企业不堪重负。
第二,很多困难企业职工,以及部分经 济欠发达地区的事业单位职工医疗费用 报销越来越困难,职工基本医疗保障问 题日益突出。
第三,管理和服务的社会化程度低,企 业社会负担过重。
.
7
800
700
600
500
400
300
200
100
100
27
0 1978
单位缴费率为6.5%,个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划,通过银行托收,也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
.
18
四、医保基金的管理和使用
分段自负比例
起付标准
自费项目
统筹基金
乙类药特殊诊疗项 目个人增负10%
自费项目
乙类药特殊诊疗 项目个人增负 10% 统筹基金
分段自负比例
在职工生病时支付医疗费用。这样实际 上形成了国家通过国有资产作担保对职 工给予承诺,其退休以后的医疗费用由 国有资产及其增益承担。职工在劳动期 间应得的医疗保障资金,形成国有资产 的一部分,没有形成专门的医疗保障基 金。
企业以国有资产的一部分来承担职 工的医疗费,就不可避免的会出现:当 企业经济出现困难时,职工得不到基本 的医疗保障。
医保知识讲座

医保知识讲座淮安市第四人民医院医保科周清敏一、使用医疗保险统筹基金有什么规定?•从2001年10月1日起,在市区三级医院住院,基本医疗保险统筹基金起付标准为750元,即当年首次住院使用统筹基金,个人需自付750元,再次住院则依次递减150元,最低减至150元;在一、二级医院住院,基本医疗保险统筹基金起付标分别为450元、600元,二次及多次住院按上述标准递减,最低减至150元。
传染病住院只在我院享受起付标准减半。
精神病(起付标准300元)、血透病人、放化疗病人年度内只有一次起付线。
统筹基金年度内最高支付限額为60000元。
统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的费用个人负担比例为:•参保单位为职工连续缴费满一年后,进入给付期,享受大病医疗救助待遇。
凡进入救助给付期的职工,当年均可以享受基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,医疗费总额(含基本医疗支出)在18万元以下大病医疗救助待遇:(1)在基本医疗保险政策范围内,当年医疗费总额在基本医疗保险统筹基金最高支付限额(6万)以上、18万元以下,由大病救助基金支付90%,个人自付10%。
(2)凡基本医疗保险规定支付部分费用的诊疗项目和药品应由个人按规定支付部分费用后,再由大病救助基金支付90%。
三、基本医疗保险费用人单位和个人各缴纳多少?怎样建立个人账户?•基本医疗保险费用人单位缴费率为其工资总额的7%,职工个人缴费率为本人工资收入的2%。
•职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,另一部分划入个人帐户,划入个人帐户的比例为:36周岁以下职工按个人月工资收入的1.2%计入个人帐户;36-51周岁职工按个人月工资收入的2%计入个人帐户;51周岁以上职工按个人月工资的3%计入个人帐户;退休人员按其养老金的5.5%计入个人帐户。
四、医保病人住院个人支付的部分包括哪些费用?•1、统筹基金起付标准以下的费用(门槛费)。
医院医保培训ppt课件

通过培训,提高医务人员的医疗水平和专业素养,为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训,加强医务人员对医保拒付原因的认识,减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训,提高医院整体服务水平和竞争力,为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解,能 够更好地维护患者的权益,确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后,按照 医保政策规定,可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定,不同 级别的医院和不同的治疗 项目,报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题, 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核:核对患者的医 疗费用明细,确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项:保持客观、公 正,遵循医保政策,确保 费用审核的准确性。
审核结果处理:根据审核 结果,向患者提供费用结 算清单,说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集:全面、准确地收集患者的 医保数据,包括就诊记录、费用明细
信息录入:准确、完整地录入患者医保 信息,确保信息无误。
接待准备:确保接待区域整洁、有序, 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待:主动询问患者需求,了解其 医保类型和参保情况,提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备:熟悉医保政策 、规定及结算标准,确保 审核工作的准确性和高效 性。
医保宣讲班会记录(3篇)

第1篇一、班会时间:2023年4月20日二、班会地点:学校多功能厅三、班会主题:全面了解医保政策,保障师生健康权益四、参会人员:全体师生五、主持人:张老师六、班会流程:一、开场致辞1. 张老师致辞:首先,张老师对全体师生的到来表示热烈的欢迎和感谢。
他指出,本次医保宣讲班会的目的是让大家全面了解医保政策,提高大家的医保意识,保障师生的健康权益。
二、医保政策解读1. 邀请医保局工作人员进行政策解读(1)医保局工作人员介绍我国医疗保险制度的基本情况,包括医疗保险的种类、覆盖范围、缴费标准、报销比例等。
(2)针对师生关心的热点问题,如异地就医、门诊统筹、生育保险等,进行详细解答。
(3)介绍医保电子凭证的使用方法,提高师生使用医保的便捷性。
三、案例分析1. 张老师结合实际案例,分析医保政策在实际应用中的具体操作流程和注意事项。
2. 案例一:某教师因突发疾病住院,通过医保报销减轻了经济负担。
3. 案例二:某学生因意外受伤,通过医保得到了及时救治。
四、互动环节1. 张老师组织师生进行互动问答,解答大家在医保政策方面的疑问。
2. 邀请师生分享自己在使用医保过程中的心得体会。
五、总结发言1. 张老师对本次医保宣讲班会进行总结,强调医保政策的重要性,希望大家能够充分了解医保政策,合理利用医保资源。
2. 鼓励师生在日常生活中积极宣传医保政策,共同营造良好的医保氛围。
六、班会结束1. 张老师宣布班会结束,并对全体师生表示感谢。
以下是班会记录的详细内容:一、开场致辞张老师:尊敬的各位老师、亲爱的同学们,大家上午好!今天我们召开医保宣讲班会,旨在让大家全面了解医保政策,提高大家的医保意识,保障师生的健康权益。
接下来,我将向大家介绍本次班会的流程和主要内容。
二、医保政策解读1. 医保局工作人员介绍我国医疗保险制度的基本情况医保局工作人员:我国医疗保险制度主要包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等。
基本医疗保险覆盖全体参保人员,缴费标准根据不同地区和人群有所差异。
医保知识讲座心得体会

随着我国经济的快速发展和医疗卫生事业的不断进步,医疗保障制度在保障人民群众健康权益方面发挥着越来越重要的作用。
为了提高全民医保意识,普及医保知识,我们单位组织了一次医保知识讲座。
通过这次讲座,我对医保有了更深入的了解,以下是我的一些心得体会。
一、深刻认识到医保的重要性在讲座中,主讲人详细介绍了我国医保制度的起源、发展历程和现行政策。
通过学习,我深刻认识到医保制度对于保障人民群众基本医疗需求、缓解因病致贫、因病返贫问题的重要意义。
医保制度的建立和完善,是党和政府关心民生、保障民生的具体体现,也是实现全民健康、全面建设社会主义现代化国家的重要举措。
二、全面了解医保政策讲座中,主讲人对医保政策进行了详细解读,包括医保覆盖范围、缴费标准、报销比例、异地就医政策等。
我了解到,我国医保制度覆盖了城乡居民,包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助等。
基本医疗保险实行单位和个人共同缴费,报销比例根据不同等级医院和疾病种类有所不同。
异地就医政策为外出工作、生活的参保人员提供了便利。
这些政策让我对医保制度有了更全面的了解。
三、提高医保使用能力在讲座中,主讲人强调了医保使用的重要性。
医保不是用来浪费的,而是为了在关键时刻为我们提供保障。
因此,我们要学会合理使用医保,提高医保使用能力。
以下是我总结的几点建议:1. 认真了解医保政策,掌握医保报销流程,确保自身权益。
2. 在就医时,选择合适的医疗机构和医生,提高就医质量。
3. 合理使用医保基金,避免浪费和不合理消费。
4. 积极参加医保知识培训,提高医保使用水平。
四、加强医保宣传和推广医保知识讲座让我认识到,提高全民医保意识,普及医保知识是一项长期而艰巨的任务。
为此,我提出以下建议:1. 加强医保政策宣传,通过各种渠道向群众普及医保知识。
2. 建立健全医保宣传机制,定期开展医保知识讲座、培训班等活动。
3. 鼓励社会各界参与医保宣传,形成全社会共同关注医保的良好氛围。
4. 加强医保政策解读,消除参保人员对医保政策的误解和担忧。
2024年《医保知识培训》PPT课件

识别潜在的基金风险,如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ,但保障水平仍需提高,医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系,推进医保 支付方式改革,加强医保基金监管, 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革,提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者, 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程,提高服务效率 ,减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求,保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制,对医保 服务进行定期检查和评估,确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ,为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
城镇职工基本医疗保险知识讲座讲课文档

(三)患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治。
第十二页,共28页。
20种重大疾病保障
三、重大疾病保险待遇
除终末期肾病(尿毒症)和重性精神病外的其他18种重大疾病执行以下 待遇标准:
(一)提高住院治疗医疗费用报销比例,政策范围内(包括大病补 充保险、公务员补助等)住院报销比例达不到90%的,由基本医 疗保险统筹基金补助报销到90%。
妊娠4个月以下流产(含人工流产)的:600元
云南省医疗保险基金管理中心 21
第二十一页,共28页。
省直单位职工生育及计划生育医疗待遇
放置宫内节育器(含宫内节育器)的:450元 摘取宫内节节育器的:150元 皮埋术:200元 皮埋取除术:150元 施行输卵管结扎的:3000元 施行输精管结扎的:3000元 施行输卵管复通术的:3000元 职工配偶未就业的,配偶计划内生育的,按以上标准支付给
启动格列卫补助;累计满15个月后,医保再次启动达希纳补助。
第十四页,共28页。
20种重大疾病保障
4.规定补助金额 慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由基本医疗保险 统筹基金给予补助,补助比例为70%。按最高限价和3个月 最高用量计算,每个治疗年度内,基本医疗保险统筹基金最 高补助限额为:格列卫50064元,达希纳76923元。 慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由基本医疗保险 统筹基金支付,单独核算,不累计起付标准和最高支付限额 。
第十六页,共疗费用报销
尿毒症和重性精神病患者实行定点就医,尿毒症门诊和住院透析治疗、 重性精神病急性期住院费包干使用,超支不补,结余归医院。基本医疗 保险和大病保险统筹基金支付90%,个人自付10%。 (一)尿毒症透析治疗费用包干标准 尿毒症透析治疗定额包干标准(总费用)为:三级医院全年每人72000元(每 月6000元),二级医院全年每人66000元(每月5500元),一级或其它医疗 机构全年每人60000元(每月5000元)。 血液透析实行个人按次定额付费,即:三级医院每次透析个人支付60元,二级医 院55元,其它医疗机构50元。腹膜透析实行个人按月定额付费,即:定 点腹膜透析医疗机构每月上传一次腹膜透析费用,三级医院个人自付 600元,二级医院550元,其它医疗机构500元。
(2024年)医保知识培训ppt全新

通过医保电子凭证,实现参保人员身份认证、医疗费用结算等全流程电
子化服务。
03
加强医保信息系统安全防护
建立完善的信息安全管理制度和技术保障体系,确保医保信息安全。
2024/3/26
24
大数据在医保领域应用前景分析
2024/3/26
大数据助力精准施策
通过对海量医保数据的挖掘和分析,为政策制定提供科学依据,提 高政策的针对性和有效性。
THANKS
感谢观看
2024/3/26
27
大数据推动医保支付方式改革
利用大数据技术对医疗费用进行精细化管理和控制,推动医保支付 方式向按病种付费、按人头付费等多元化方式转变。
大数据促进医疗资源优化配置
通过对医保数据的分析,了解医疗资源分布和利用情况,为医疗资 源优化配置提供决策支持。
25
互联网+医保创新服务模式探讨
2024/3/26
互联网+医保便捷服务
推进医保信息化建设
加强医保信息化建设,实现医保数据 与定点医疗机构信息系统的互联互通 ,提高服务效率和质量。
18
05
医保监管体系建设与 完善
2024/3/26
19
加强医保基金监管,确保基金安全
1
建立健全医保基金监管制度
制定完善的医保基金监管政策法规,明确各方职 责和权利,确保医保基金的安全和有效使用。
2024/3/26
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展,实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
加强医保基金监管
02
加强医保基金监管,确保基金安全可持续运行。
推进医保支付方式改革
03
推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,提高医保
基本医疗保险培训课件

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6% 左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结 合,具体标准由各地政府根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等因素确定。
补贴政策
政府对符合条件的城乡居民参加基本医疗保险给予补助,补助资金由中央财政和地方财政共同承担。 同时,各地还建立了大病保险制度,对参保人员因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。
加强沟通协作
定点医疗机构应与医疗保险经办机 构加强沟通协作,共同做好医疗保 险服务工作。
监督检查与违规处理
01
建立健全监督检查机制
医疗保险经办机构应建立健全对定点医疗机构的监督检查机制,加强对
其服务行为的监管。
02
违规处理措施
对于定点医疗机构存在的违规行为,医疗保险经办机构应按照相关规定
进行处理,包括警告、罚款、暂停或取消定点资格等措施。
权利义务概述
参保人员的权利
享受基本医疗保险待遇,包括医疗费用报销、生育保险待遇 等;对医疗保险服务进行监督,提出改进意见和建议。
参保人员的义务
遵守医疗保险政策规定,按时足额缴纳医疗保险费;妥善保 管本人医疗保险凭证,防止他人冒用;配合定点医疗机构和 经办机构的管理,自觉维护医疗保险秩序。
缴费标准与补贴政策
参保对象与权利义
02
务
参保对象范围及条件
城镇职工
包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工和退休人员 。
城乡居民
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中 、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,以及未参加城镇职工基 本医疗保险的灵活就业人员、农民工等流动就业人员。
学生医保知识讲座课件

01
02
03
网上查询
登录当地社保局网站,输 入个人信息进行查询。
电话查询
拨打当地社保局电话,根 据语音提示查询医保缴费 情况。
柜台查询
携带身份证到当地社保局 柜台进行查询。
如何办理医保卡?
准备材料
身份证、户口本、学生证明等材料。
前往当地社保局办理
在社保局填写相关信息,提交材料并缴纳费用。
领取医保卡
提前了解医保卡余额和使用范围
选择医保定点医疗机构
在看病购药前,学生应了解医保卡的余额 和使用范围,以便在就医时能够合理使用。
学生应选择医保定点医疗机构进行就医, 这样可以享受医保报销待遇。
挂号、就诊和取药
医疗费用结算
在就医时,学生需携带医保卡到挂号处挂 号,然后到相关科室就诊,最后到药房取药。
在结算医疗费用时,学生需提供医保卡和 身份证等相关证件,以便进行报销。
报销范围
学生医保的报销范围通常包括门诊、住院、手术、药品等医 疗费用。具体报销范围可能因地区和政策不同而有所差异。
报销比例
学生医保的报销比例通常根据医疗费用的类型和金额而定。 门诊费用通常报销比例较低,住院和手术费用报销比例较高。 具体报销比例可能因地区和政策不同而有所差异。
学生医保的常
02
解答
如何查询医保缴费情况?
缺乏个性化服务
学生医保作为一项重要的社会保障制度,应满足不同学生的个性化需求。然而,当前学生 医保在这方面还存在不足。未来,学生医保应更加注重个性化服务,根据学生的不同需求 提供定制化的服务方案。
学生医保未来的发展趋势及展望
01
数字化和智能化
随着科技的发展,未来学生医保将更加数字化和智能化。通过引入先进
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
基本医疗保险知识培训讲座会一、实施背景1998年国务院以44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的的形式对实施员工基本医疗保险的的工作进行了要求和部署,但山西企业的上级主管部门历经中国有色金属总公司解体——中国有色金属局成立——中国有色金属局一分为三——二00一年现在中铝公司的成立——中铝股份海外上市——原山西铝厂一分为二——现山西铝厂完成部分单位股份改制、学校公安顺利推向社会——目前已具备基本条件,企业领导决定自2006年10月1日起实施《中铝山西企业员工基本医疗保险实施办法》,职工医院自2006年11月1日起按照新的医疗业务流程开展工作。
二、老制度1、医疗费用不均衡。
(如有人向东北寄药、部分离退人员整天排队购药换西瓜、鸡蛋等)2、医疗设施投入不足。
(如职工医院病房建于80年代等)3、医疗服务质量不尽人意。
(如医疗业务流程不尽合理、医患纠纷时有发生等)三、新制度1、医疗费用的使用将更加科学。
(生产一线的年轻职工是受益的主体)2、医疗设施投入将进一步加大。
(企业将增购先进设备、增建宾馆式病房等)4、医疗服务质量将进一步提高。
(下一步将聘请知名专家坐诊、取消挂号实行拿药——刷卡——取药医疗服务业务流程等)四、几点要求:1、各单位要利用科务会、班前会、晨会和黑板报、往家中打电话、家访、寄信等一切可以利用的宣传方式和手段,加大对基本医疗保险知识宣传,确保职工人人清楚,人人理解,人人支持。
2、宣传部和卫生部要组织几个宣讲团,到各二级单位进行宣讲。
3、20日以前完成社保人员业务培训、医务医保基金帐户和职工个人帐户建立、医保和医疗两个程序要实现无痕对接。
五、办公场地医保办的办公地点在朝霞区19号单身楼,且办公场所有休息区、饮水设施、工作流程标示和意见箱等。
六、考核凡因单位职工未参加基本医疗保险知识培训,造成职工在就医或核报医药费时发生纠纷的,将追究该单位党政一把手的责任,并纳入绩效考核。
七、几个附加条例的关键注意点:(一)《中铝山西企业员工基本医疗保险费用结算暂行办法》1、结算范围:符合基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。
2、门诊结算:参保员工在定点医院门诊就医,凭《基本医疗保险证》和个人账户卡结算,个人账户不足支付者,其费用由员工本人自付。
(其它:先垫付,后核报)3、住院结算:参保员工在定点医院住院治疗时,按病情大小缴纳一定额度的住院预付金,预付金包括起付标准以下部分和起付标准以上应由本人负担部分的费用。
出院时由患者或其家属与定点医院按基本医疗保险有关规定结算个人应负担部分,其余费用先由定点医院垫付,然后按月与中铝山西企业社会保险部审核结算。
4、先垫付,后核报:参保员工经批准到外地或在本地非定点医院就医的,其住院费用全部由员工本人垫付,待就医终结后,持有关医技资料到中铝山西企业社会保险部按有关规定核报。
5、按高起付:参保员工因病情需要在本地区定点医院之间相互转院时,起付标准按高等级定点医疗机构的标准执行。
参保员工患急症在非定点医疗机构抢救后转入定点医院治疗时,起付标准按该定点医院标准执行。
6、中铝山西企业用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费用的员工,在定点医院住院的医疗费用全部由员工本人垫付,待单位按规定足额补缴后,持有关资料到中铝山西企业社会保险部按规定核报。
7、参保员工患慢性疾病门诊发生的、经批准由统筹基金支付的医疗费用,先由本人全部垫付,待就医终结或一个疗程结束后,由本人携带有关资料到中铝山西企业社会保险部按有关规定核报。
8、特殊1:参保员工因故在外发生的住院医疗费用凭有效证件和有关资料到中铝山西企业社会保险部按规定核报。
9、特殊2:异地安置、退休回原籍的参保员工,其当年的个人账户基金发给本人使用,门诊医疗费用不再报销;其住院费用按季度由用人单位报中铝山西企业社会保险部按照有关规定核报。
10、职工医院、孝义铝矿职工医院垫付的由统筹基金支付的医疗费用,由其医保科、室按月汇总上报中铝山西企业社会保险部,并提供参保员工各种医技资料及单据(包括《住院患者费用清单》、结算单),《住院患者费用清单》必须由患者本人或其家属签名,否则中铝山西企业社会保险部和患者可以拒付所发生的医疗费用,经中铝山西企业医保机构审核无误后,按应付医疗费用总额的90%拨付,其余10%留作保证金,根据年终考核审定结果,于次年第一季度内结清。
(二)《中铝山西企业员工基本医疗保险就医管理暂行办法》1、看病:参保员工患病须持《基本医疗保险证》和个人账户卡就医。
2、定点:参保员工患病时必须到定点医院就医(急诊和急救除外)。
未经批准在非定点医院就医、购药发生的医疗费用,全部由本人负担。
3、门诊:参保员工患病需门诊治疗的,应本着合理诊治,合理检查,合理用药的原则,使用个人账户卡结算费用。
4、住院:参保员工患病确需住院治疗的,须由本人或其亲属持定点医院诊断意见、《基本医疗保险证》、用人单位介绍信(三件),在住院后3日内(法定节假日顺延)到中铝山西企业社会保险部办理住院审批手续。
5、用药:员工住院期间用药,要严格执行国家和省制定的《基本医疗保险用药目录》规定的用药范围,使用《用药目录》中乙类药品时须经定点医疗机构医保科审查后方可使用。
使用基本医疗保险用药范围以外的药品,费用自理。
6、诊疗:参保员工住院期间需做国家和省有关《基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目》诊疗时,应由主治医师提出意见,定点医院医保科审查报中铝山西企业社会保险部批准后方可诊治。
7、安装人工器官:参保员工因病情确需安装人工器官时,应由主治医师提出意见、主管院长签字、定点医院医保科、室报中铝山西企业社会保险部批准后方可实施。
8、转院:参保员工因病情确需转院或转诊,应先转往本地区范围内高等级定点医疗机构,确需转往外地医院时,须经定点医院主治医师出具诊断证明,定点医院医保科、室调查并填写《转诊(院)申报单》,主管院长审查签字,报中铝山西企业社会保险部批准后方可转诊转院。
9、急病:参保员工患急症在非定点医疗机构抢救住院的,待病情稳定后,须转入定点医疗机构进行治疗,办理有关手续,否则费用不予报销。
10、因故在外:异地安置、退休回原籍的员工(以户籍为准)以及参保员工(驻外工作一年以上)因故外出期间患病,须到当地医疗保险机构、定点医院办理异地就医手续。
(三)《中铝山西企业员工基本医疗保险门诊大额慢性疾病管理暂行规定》1、扶助:为了加强对参保员工患慢性疾病的管理,减轻慢性疾病患者大额门诊医疗费用的负担,在明确划分统筹基金与个人帐户支付范围的前提下,将部分大额慢性疾病的门诊医疗费用列入统筹基金的支付范围。
2、14个病种:大额慢性疾病实行病种管理。
参保员工患以下慢性疾病做门诊治疗,可按规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付门诊医疗费用。
b1、糖尿病b2.脑血管意外后遗症b3.结核病b4.肝硬化(不含各类慢性肝炎)b5.慢性肺源性心脏病b6.慢性白血病b7.甲亢b8.各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗b9.肾移植术后的抗排斥药物治疗b10.冠状动脉粥样硬化性心脏病b11.再生障碍性贫血b12.高血压Ⅱ期以上合并有心脑肾损害b13.红斑狼疮b14.其他经中铝山西企业社会保险监督委员会批准的病种3、申请鉴定:参保员工患慢性疾病凭山西铝厂职工医院、孝义铝矿职工医院出具的诊断证明、病历资料和治疗方案到中铝山西企业社会保险部申请办理鉴定手续。
4、鉴定:中铝山西企业成立门诊慢性病种鉴定委员会,鉴定委员会设在中铝山西企业社会保险部;山西铝厂职工医院成立由各种专家组成的医疗保险慢性病鉴定专家组,负责参保员工门诊慢性病的鉴定工作。
5、管理:参保员工经医疗保险慢性病专家组鉴定符合条件的,享受慢性疾病补助待遇,由中铝山西企业社会保险部为其办理《医疗保险慢性病卡》,建立门诊慢性病患者档案,实行单独管理。
鉴定费、工本费由患者负担。
6、范围:慢性病患者凭《医疗保险慢性病卡》在山西铝厂职工医院、孝义铝矿职工医院就诊,并在指定的门诊取药及治疗。
未经鉴定认可及在非指定门诊发生的治疗费用,不列入补助范围。
7、先垫付,后核报:参保员工慢性疾病门诊医疗费用全部先由员工垫付,待医疗终结或一个疗程结束后,员工在用完个人帐户资金的基础上,先自付费用总额的20%,再按基本医疗保险有关规定核报。
补助费不设起付标准。
因病情需要,经批准在非定点医疗机构购药的费用,报销时个人支付费用总额的30%,再按基本医疗保险有关规定核报。
8、时间:符合补助条件的参保人员待医疗终结或一个疗程结束后,由患者或其家属持《基本医疗保险证》、《医疗保险慢性病卡》、个人门诊病历、处方和有效现金收据,到职工医院医疗保险科(室)办理审批补助手续。
补助费只对患者所核定病种的治疗费给予补助,门诊检查及其他与所核定的慢性病病种无关疾病的门诊医疗费由本人负担。
9、慢性疾病门诊治疗疗程一般为一个月,最长不能超过三个月,如因病情需要继续门诊治疗的,必须重新办理有关手续,否则费用自理。
(四)《中铝山西企业员工大额医疗费用补助暂行办法》1、概念:中铝山西企业员工大额医疗费用补助是指参加基本医疗保险的人员,在一个统筹年度内,基本医疗保险统筹基金支付额超过最高支付限额以上部分,由大额医疗费用补助金予以补助的一种医疗保险形式。
2、大额医疗费用补助基金由用人单位和员工共同负担。
中铝山西企业筹集标准以河津市社会平均工资为基数,执行河津市的缴费标准:单位缴纳上年度社会平均工资的%;参保人员按上年度社会平均工资的%缴纳。
具体缴费标准暂定为:1.中铝山西企业社会保险部从参保员工基本医疗保险个人帐户中暂按每人3元/月的标准年初一次性划出。
2.参保单位为每人暂按5元/月支付,于每年1月20日前一次性缴纳。
以后调整视大额医疗费用补助基金情况而定,但最高不能超过河津市的缴费比例。
3、大额医疗费用补助金由中铝山西企业社会保险部负责管理,单独建帐,独立核算,用于大额医疗费的救助。
第四条大额医疗费用补助设立起付线和封顶线。
起付线与基本医疗保险统筹基金的最高支付限额相同,封顶线为河津市上年度社会平均工资的12倍。
凡一次住院医疗费用在基本医疗保险统筹基金支付前本人已承担起付线的,进入大额医疗费用补助时,个人不再承担起付线。
封顶线以上的医疗费用,大额医疗补助资金不予支付。
5、支付范围:大额医疗费用补助资金支付范围与基本医疗保险统筹基金一致,大额医疗费用的结算、报销及就医管理办法,均执行基本医疗保险的有关规定。
6、支付标准:大额医疗补助资金的支付标准:以本年度基本医疗保险统筹基金支付的最高医疗费用为起点,采用“分段计算,累加支付”的办法。
具体标准为:起付线以上部分—40000元,赔付85%;40001—封顶线,赔付90%。
7、补助年度:大额医疗费用补助年度与基本医疗保险年度相一致,即从当年的7月1日起至次年的6月30日止。