《妇产科学》(第二版)妇科病史和体格检查
妇科病史及体查ppt课件
持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，
发热及阴道出血情况，与月经有无关系。
11
不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况， 丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持
续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次 必病，能否自行缓解消失。
12
4、月经史
初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情 况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝 经年龄。
初潮 持续时间
周期时间
13
带下：量、色、质、气味、持续时间、 有无腹痛、有无阴痒。
13
5 28～30
天
5、婚育史
生育史简写
足月产 早产 流产 现存子女数
1-0-2-1
孕 3产 1 G 3P 1
14
6、既往史 7、个人史 8、家族史
15
门诊病历
姓名：李瑛 ，年龄：28岁， 已婚， 汉族 ， 河
教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学
3
内容
一、病史的特点、内容及采集方法
二、体检： 1、全身检查 2、妇科检查 3、辅助检查 三、妇科病史常见症状鉴别点 四、小结
4
（一）、病史的采集方法 （二）、妇科病史的主要内容 1、一般项目 姓名 性别 年龄 出生地 职业 民族 住址 入院日期 病史记录时间 陈述者
不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病
5
2、主诉
促使患者就诊的主要症状或 体征及持续时间。 妇科常见的主要症状： 1）阴道出血 2）白带 3）腹痛 4）腹部包块 5）闭经 6）不孕
6
患“卵巢囊肿”5年
普查发现子宫肌瘤3个月
停经60天，阴道流血13天，腹痛2天 下腹隐痛、腰酸1月，并见带下增多， 加重3天
妇科病史采集及查体
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
2021/8/12
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当
绝经多年后阴道出血：
➢ 量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 ➢ 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
产科病历书写和要求
2021/8/12
产科病历书写重点
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
➢ 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。
2021/8/12
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、
性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、
触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压
痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、
大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
2021/8/12
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改
变
2021/8/12
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等
妇产科病例分析
妇产科病例分析病例分析一患者，女性，56岁，退休干部，因“绝经后2年反复阴道流血三月，伴脓血样白带一周”由门诊收入院。
患者两年前绝经，一直无特殊不适。
三个月前无明显诱因出现反复阴道流血，量少，暗红或鲜红色，时断时续。
因患者在绝经前2年曾有类似症状，未引起注意，未作诊治。
近数月来有白带增多现象，白带为水样，无异味。
近半月来有腰骶部疼痛，行走时加重。
近一周白带增多且为脓血样，伴有异味，遂来诊。
起病以来体重减轻约4公斤。
偶有头晕，大小便正常，大便习惯无改变。
既往史：既往有高血压病约8年，服“络活喜”“尼群地平”能控制血压。
绝经前2年曾出现反复不规则阴道流血，经诊刮提示为“简单型子宫内膜增生过长”经服妇康片数月后好转。
无手术和外伤史。
无药物和食物过敏史月经婚育史：14 ------54岁绝经。
已婚22年，G1P0A1，婚后约三年左右自然流产一次，以后无避孕但一直未孕。
丈夫体健，夫妻生活和睦。
个人史：无特殊爱好，长期生活于广州。
退休前从事文员工作。
不嗜烟酒。
家族史：父亲有高血压，母亲有糖尿病。
父母均健在。
家中姐妹共3人，其中有一妹妹亦有类似月经不调史。
体格检查：T36.9℃R20次/分P90次/分BP 160/90mmhg，身高153cm，体重70kg。
发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心律整，心率90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛和反跳痛，未扪及包块。
肠鸣音正常，未闻及金属音和气过水音。
脊柱生理弯曲，无压痛和扣击痛。
四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：外阴发育正常，无明显萎缩。
阴道通畅，壁光滑，可容两指，见多量脓血样白带，有臭味。
宫颈光滑，稍萎缩，宫口闭，见血性分泌物。
子宫前位，孕8周大小，质软，表面光滑，与周围组织无粘连。
双侧附件增厚，未及包块，无明显压痛。
妇科病历书写及体格检查
体格检查
记录格式
1.外阴：发育情况及婚产式 2.阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味
3.宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛
4.宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛 5.附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有 无压痛及与子宫及盆壁关系， 两 侧分别记录
history)
4.既往史 ( past
包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输 血史及药敏史等
病史内容
病史内容
6.婚育史
a) (marital and childbearing history)
婚姻史
婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况
b)
生育史
妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子 女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3) 表，无早产，流产1 次，现存子女3人，可写成3－0示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 避孕方式及效果
体格检查
三、盆腔检查
又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件
体格检查
（一）基本要求
尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 2. 男医师需有其他医护人员在场 3. 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 4. 检查前应排空膀胱，必要时导尿 5. 臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染 6. 检查时取膀胱截石位 7. 无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠 －腹部诊 8. 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要 时麻醉下检查
病史内容
7.个人史 (personal history)
妇科病史及体查教案
外阴瘙痒
局部原因 阴道炎症引起 尿液、粪液刺激引起 局部过敏 全身原因 精神性因素 全身疾病 外阴局部营养不良
作业与思考：
1、关于妇科检查哪像是不正确的？ A.双合诊是盆腔中最重要项目 B.双合诊的目的是扪清宫颈、宫体的位置 C.三合诊弥补双合诊的不足 D.肛腹诊一般用于未婚、阴道闭锁等不宜行三合诊 的患者 E.双手放入阴道患者感到不适时、可单用食指替代 双指进行检查 2、关于妇科病常见症状有哪些？
不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况， 丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持
续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次 必病，能否自行缓解消失。
4、月经史
初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情 况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝 经年龄。
初潮
持续时间 周期时间
妇 产 科 学 （gynecology and obsterics)
妇科病史及检查 沈芳华
内容
一、病史的特点、内容及采集方法
二、体检： 1、全身检查 2、妇科检查 3、辅助检查 三、妇科病史常见症状鉴别点 四、小结
（一）、病史的采集要求
（1）全面、客观、真实准确完整而系统。 （2）态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。 （3）有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。 （4）为重患者，初步了解病情后立即抢救。 （5）自己不能口述者可询问最了解其病情的人 （6）注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠 腹部诊和相应的化验检查明确病情后，在询问与 性生活有关的问题。
6、既往史 7、个人史 8、家族史
门诊病历
姓名：李瑛 ，年龄：28岁， 已婚， 汉族 ， 河
北人 ，现石家庄手表厂工人，就诊时间
妇产科护理学课件第十三章妇科病史及检查
（一）生殖道炎症所致的白带异常
1、阴道炎症 （1）特异性阴道炎症： 1）滴虫阴道炎：稀薄黄色或黄绿色泡沫样白
带，伴恶臭及阴道瘙痒。 2）外阴阴道假丝酵母菌病：豆渣或乳酪样白
带，伴外阴阴道奇痒。 3）细菌性阴道病：灰白色、均匀一致的稀薄
四、下腹部肿块
下腹部肿块是妇科患者就诊时的常见主诉。 可来自生殖道、腹壁或腹腔。
（一）源自子宫
1、子宫肌瘤 2、妊娠子宫 3、子宫腺肌病 4、子宫恶性肿瘤
（二）源自附件
1、卵巢肿块 （1）卵巢赘生性肿块 （2）卵巢非赘生性肿块 2、输卵管肿块 （1）输卵管妊娠 （2）输卵管积水 3、附件炎性肿块
（2）检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正 常卵巢偶可扪及，约为4cm×3cm×2cm大小， 并可活动，触及略有酸胀感。正常输卵管不能 扪及。
（二）检查方法及步骤
4.三合诊 指经直肠、阴道、腹部联合检查。 是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫的 大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧 带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润 范围及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病 变等。
唇及会阴部有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减 退等变化；前庭大腺有无红肿、包块；尿道口 周围黏膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整； 会阴有瘢痕。 必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道 前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
（二）检查方法及步骤
2.阴道窥器检查 （1）窥器放置和取出方法
（二）检查方法及步骤
膜癌或宫颈癌的娠相关疾病；
发生于绝境过渡期妇女，多为无排卵性功能失 调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。 年龄对阴道流血有重要的诊断价值。
二、 异常白带
妇科病史及体格检查_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。
2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。
3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。
对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。
对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。
对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。
（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。
1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
力求简明扼要，通常不超过 20 字。
妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。
若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。
3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。
以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。
询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。
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2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。
3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。
对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。
对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。
对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。
（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。
1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
力求简明扼要，通常不超过 20 字。
妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。
若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。
3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。
以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。
询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。
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盆腔检查体位（膀胱截石位）
• （3）检查者应动作轻柔。要有无菌观念。 • （4）男医生查女病人时，需有其他医务在场。 • （5）经期或阴道流血时，尽量避免阴道检查，确
需检查者，戴手套，小心进行。 • （6）对无性生活史女子不做阴道检查和双合诊，
应行直肠—腹部检查。
2．检查方法 按顺序进行。 （1）外阴检查 ： （2）阴道窥器检查：
三、下腹痛 为妇科常见症状，也是妇科常见的急症之一。常见的原
因有以下几类。 1．病因 （1）与妊娠有关的病：如异位妊娠、流产等。 （2）生殖器破裂：如卵巢肿瘤破裂，子宫穿孔。卵巢卵泡、 黄体破裂有时引起内出血。也可引起下腹痛等。
（3）生殖器炎症：如急性盆腔炎等。 （4）生殖器肿瘤：如卵巢肿瘤蒂扭转、破裂、感染，
2．灰黄色泡沫状稀薄白带 为滴虫阴道炎的特征。 3．凝乳块状白带 为阴道假丝酵母菌病的特征。 4．灰色均质鱼腥味白带 常见于细菌性阴道病。
5．脓性白带 滴虫或淋菌等细菌所致的炎症。肿瘤或 阴道内异物残留等。
6．血性白带 应考虑肿、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或 子宫粘膜下肌瘤等。
7．水样白带 持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一 般为晚期肿瘤或粘膜下肌瘤伴感染。
①检查阴道：要转动窥器进行 。 ②检查宫颈：
检查结束，将窥阴器前后两叶合拢后取出。 （3）双合诊检查：是盆腔检查中最重要的项目。
目的是了解子宫、附件、宫旁组织、韧带和盆 腔情况。具体做法：检查者右手戴手套(或左手) 示指和中指放入阴道。如图
双合诊检查
双合诊检查
①检查阴道：通畅程度和深度，有无畸形、瘢 痕、肿块；穹窿部是否饱满，有无压痛。
子宫肌瘤红色变性、粘膜下子宫肌瘤合并感染等。 （5）其他：如痛经、子宫内膜异位症、下腹部外伤等。
2．鉴别诊断
（1）起病缓急：起病缓而渐加剧者，多为内生殖器炎 症或恶性肿瘤所致；急骤发病，应考虑卵巢囊肿蒂 扭转或囊肿破裂、异位妊娠。
（2）下腹痛部位：下腹正中痛多为子宫病变引起；一 侧下腹痛多为该侧附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、 附件炎症。双侧下腹痛多为卵巢囊肿破裂、输卵管 妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至 全腹疼痛。
• (二)腹部检查
•
病人取仰卧位，暴露腹部。按视、触、叩、听
基本操作方法，有顺序地进行。合并妊娠时应测量
宫底高度，检查胎位、胎心及胎儿大小等。
(三)盆腔检查(又称妇科检查)
1．检查前准备及注意事项 （1）妇科检查室温度要适中，天冷时要注意保 暖。 （2）患者排空膀胱，脱去一只裤腿，暴露外阴 部，以膀胱截石位躺在妇科查床上，自然、放松 如图。
三合诊检查
• （5）直肠—腹部检查：适用于无性生活史、阴道闭 锁、阴道流血或其它原因不宜做双合诊检查者。方 法是右手示指进入肛门，左手在腹壁上配合。检查 方法及范围同双合诊检查。
3、记录 将盆腔检查结果如实记录。 • 阴道：粘膜，分泌物量、色、性状等。 • 外阴：发育情况、婚产类型。 • 宫颈：大小、硬度，有无糜烂、溃疡、息肉、囊肿，
②检查宫颈：硬度、有无举痛、摇摆痛等。 ③检查子宫：位置、形态、大小、活动度。 ④检查附件：正常输卵管摸不到，卵巢偶可触
及
（4）三合诊检查：即腹壁、阴道、肛门联合检查
• 方法类似双合诊检查，不同的是右手示指进入阴 道、中指进入肛门，左手在腹壁上配合。能进一 步了解骨盆后部、子宫韧带、直肠子宫陷凹以及 子宫和直肠的关系。（如下图）
第13章病史
• (一)一般情况 • (二)主诉 是病人看病的主要原因、 目的和要求。 • (三)现病史 是住院病史的核心部分，应认真写。 • (四)月经史 应询问与月经有关的情况。
• (一)一般情况 • (二)主诉 是病人看病的主要原因、 目的和要求。 • (三)现病史 是住院病史的核心部分，应认真写。 • (四)月经史 应询问与月经有关的情况。
有无接触性出血、举痛等。 • 宫体：大小、位置、质地，有无压痛等。 • 附件：有无包块、增厚或压痛。
第3节 临床常见症状的鉴别要点
一、阴道流血
是最常见的妇科症状之一。阴道、处女膜、宫颈、宫体 均可发生出血。
1．病因 可归纳为以下几类。 （1）病理性妊娠： 流产、异位妊娠、葡萄胎。 （2）卵巢内分泌功能失：功能失调性子宫出血。
（11） 患者的年龄：新生女婴生后数日有少量阴道 流血，是生理现象。幼女出现阴道流血，有阴道异 物、性早熟的可能。青春期少女阴道流血多为无排 卵性功血。育龄妇女流血，多与妊娠有关的疾病。 围绝经期出血以无排卵性功血最多，但应首先排除 生殖器恶性肿瘤。
二、异常白带
1．透明粘性白带 考虑慢性宫颈炎、卵巢功能失调、 慢性盆腔炎等疾病的可能。
（2）停经后阴道流血： 育龄妇女，首先考虑与妊娠 有关的疾病，围绝经期妇女多为无排卵性功血，但 应首先排除生殖道恶性肿瘤。
（3）经量增多：子宫肌瘤、月经失调、放置宫内节育 器，均可有经量增多。
（4）长期持续阴道流血：首先应考虑肿瘤。 （5）阴道流血伴阴道排液：应考虑晚期肿瘤或子宫粘
膜下肌瘤伴感染。 （6）性交后出血：应考虑损伤，炎症、早期宫颈癌或
• (五)婚育史 婚育史包括结婚史和生育史。 如：足月产2次，早产1次，流产2次，现存活 2个女儿。可写成：2一l一2—2。
• (六)既往史 以往健康情况及患病史 。 • (七)个人史 指个人的生活习惯、工作环境、
特别嗜好等。 • (八)家族史 直系亲属中有无传染病及遗传病
史。
第2节 体格检查
• (一)全身检查
子宫粘膜下肌瘤的可能。 （7）月经期间出血：在下次月经来潮前14—15日，血
量极少时，多为排卵期出血。
（8）经前或经后少量出血：月经前后少量暗红色分 泌物，与放置宫内节育器有关。
（9）绝经多年后阴道流血： 流血量较多、持续不净 或反复流血，可能是生殖器恶性肿瘤。
（10）间歇性阴道排出血水：应警惕有输卵管癌的可 能。
（4）生殖器肿瘤： 如子宫肌瘤、外阴癌等。 （3）生殖器炎症： 阴道炎、宫颈炎等。 （5）损伤、异物和药物： 创伤、放置宫内节育器、
雌激素或孕激素不当。 （6）全身性疾病： 血小板减少性紫癜、再生障碍性
贫血、白血病、肝功能损害等。
2．鉴别诊断 （1）不规则的阴道流血： 多为无排卵性功血，但应
注意排除早期子宫内膜癌。