1、胶囊内镜检查知情同意书

胶囊内镜检查知情同意书[1]

宁夏医科大学附属医院消化科胶囊内镜检查知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号检查号主诉地址电话胶囊内镜是通过智能胶囊在胃肠道运行过程中不断拍照, 获取信息，主要针对小肠病变的重要诊断方法，具有操作简单、无痛苦、无交叉感染、无创伤等优点。

正常情况下，该项检查对人体没有任何不良反应，但是由于疾病和个体的原因，也可能出现过敏、意外及相关并发症，严重者甚至死亡。

为使患者及家属充分知情并自愿选择，现将相关情况获可能出现的风险告之如下：1. 极少数患者可能吞咽不下胶囊。

2.在极罕见的情况下若胶囊误吞入气管，可能发生窒息，严重者甚至死亡。

3.由于疾病和个体的原因，极少数患者胶囊停留于咽部、食管甚至胃内，则需胃镜下辅助处理。

若胶囊在胃镜下无法辅助送入，则检查无法完成，但产生的相关费用无法退费。

4.极少数患者可能出现智能胶囊不能自行排出体外的情况，严重者需行外科手术取出。

5.胶囊的运行依赖胃肠道的自身蠕动，不受人为的控制，加上非360度的视野，有时存在拍摄盲区，可能会出现假阴性、假阳性的结果。

6.胶囊为一次性使用，一旦打开包装患者开始使用胶囊，便产生相关费用，无法退费。

7.由于被检查者本人及家属的原因造成设备损坏或检查失败，则由患者方照价赔偿并承担由此带来的后果。

8.由于不可预知的原因，可能出现检查失败，需要再次检查。

同时，我已经明确不存在下列情况：1. 已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管；2. 吞咽障碍；3，心脏起搏器或其它电子仪器植入体内； 4. 孕妇。

我已仔细阅读以上内容，对医师详细告知的各种可能的风险完全知情。

经过慎重考虑，( /不 )作胶囊内镜检查，对诊断过程中可能发生的问题及相关并发症能够理解. 并同意支付由此产生的相关费用。

患者 (或法定代理人)签字：———————————或委托代理人签字：———————与病人的关系：———————年月日。

胃肠镜检查知情同意书

胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。

2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。

3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。

且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。

4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。

5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。

6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。

出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。

患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。

患者：家属/监护人：。

遥控胶囊内窥镜检查注意事项及知情同意书(瑞金)(6)

聊城美年大健康体检中心遥控胶囊内镜检查注意事项及知情同意书为使您更好地接受遥控胶囊内镜检查，并使您的遥控胶囊内镜检查更有效更有用，请仔细阅读以下内容并充分理解。

不识字或不理解的受检者请您的家属为您讲解。

遥控胶囊内镜检查的时间：为了详细观察食管、胃防止漏诊，检查需要至少15分钟、如有需要将仔细观察的部位需要更多的时间：所花费的时间均是为了您的利益，所以请充分理解并配合.请注意以下事项：1，检查前晚8点之后禁食、禁有色饮料及茶水，曾有消化道梗阻者须说明，检查当日保持空腹。

正确的胃清洁准备过程：a 、检查前胃清洁准备：检查前一晚8点开始禁食及禁有色饮料或茶水，检查当天早上起床后，需喝清水至少500ml。

b、其他准备：检查当天穿宽松以及金属配饰较少的服饰；c、受试者在检查前45分钟，饮用10ml西甲硅油兑300-500ml 温水溶液进行胃内消泡准备d、若进行小肠方面检查，检查前晚9点服用泻药，进行肠道准备，具体用法遵医嘱2，检查结束后可进食软、温冷、易消化食物、特殊情况遵循医嘱。

3，遥控胶囊内镜检查对胃清洁要求较高，受检者在接受检查前必须严格做好准备工作，原有急慢性疾病过往史者检查前应先主动说明：检查时尽量放松，配合完成检查。

遥控胶囊内镜检查并发症虽低，但极少数受检者身上仍可能发生，包括小肠严重疾病者有穿孔的可能、小肠疾病狭窄引起滞留及轻微腹部不适等。

并发症：1）穿孔2）胶囊内镜潴留3）肠梗阻4）因受检者自身胃肠蠕动力障碍或检查肠道准备欠佳（如食物潴留等）造成检查失败。

并发症处理：1)检查过程中，若由于患者自身胃肠蠕动力障碍或生理解剖位置异常等因素导致胶囊长时间停留于胃内时，可能需要胃镜下干预将胶囊置入小肠以完成胶囊内镜检查。

由此产生的操作及耗材费用将由患者承担。

2）一旦发生肠梗阻潴留使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。

这种情况下为治疗原发疾病需要进行外科手术或相关治疗，发生此种情况时由患者承担医疗费用.禁忌症：如有以下任意一种情况者，不建议此项检查，请务必主动告知。

医院消化内镜诊疗知情同意书

医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。

2.由于已知或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道消化内镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消化内镜诊疗。

在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。

3.您/家属目前的诊断：4.担任您/家属本次操作的医生：助手：5.医生建议您/家属施行：□胃镜□结肠镜□超声内镜□十二指肠镜及ERCP □小肠镜您选择的方式是：□常规方式□无痛方式（经静脉使用镇静麻醉）6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

6.1 消化内镜诊疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：消化内镜诊疗技术是指通过内窥镜在直视情况下对消化道进行检查、活检或治疗的一种现代手段，目的是明确局部病情、病理性质，为进一步治疗或制订治疗方案提供依据。

大致费用为：政策规定某些诊疗项目和耗材不属医保报销范围而需自费。

6.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于;（1）麻醉意外及其相关严重并发症。

（2）麻醉药、造影剂等药物过敏反应，严重者可致休克，危及生命。

（3）诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停、脑出血等心血管意外。

（4）咽喉部损伤、支气管痉挛、胃食管内容物反流致误吸、肺部感染、窒息、呼吸骤停等并发症。

（5）诱发肠绞痛、消化道或胆管穿孔、大出血、肠系膜撕裂、胰腺炎及胆道等感染并发症或意外。

（6）偶有下颌关节脱臼、腮腺肿胀，不能完成全程检查或治疗失败等情况。

（7）活检没有取到病变组织，有误诊、漏诊的可能，需重取活检。

（8）其他难以预料的情况。

胶囊式内镜检查流程

胶囊式内镜检查流程
一、准备前，受检者阅读并签署胶囊内镜检查《知情同意书》、《检查需知》。

检查前半小时吞服祛泡剂（西甲硅油、二甲硅油等）。

二、检查胶囊内镜的包装是否完整，查看产品有效期，检查胶囊式内镜表面是否完整。

三、确保图像接收存储器电量充足、确认图像接收存储器已经格式化或已清空原有信息，确保设备能正常运行。

确认天线置于马甲内。

四、打开工作站软件，输入患者信息，正确佩带马甲，连接记录仪和电脑，取出胶囊，确认胶囊电量充足，用胶囊拍摄患者头像及《知情同意书》、《检查需知》。

五、以少许清水吞服胶囊，以在计算机上观察图像是否正常采集。

六、断开记录仪和电脑的连线，嘱患者半小时后返回内镜室再次确认图像正确采集，如无问题，嘱患者在规定的时间内返回内镜室交还设备。

七、6-8小时候取下患者佩带的设备并拷贝数据至电脑，进行下一步诊断。

同时检查设备的是否完好。

八、诊断完成并确认无误后，删除记录仪上的数据，再次给记录仪充电、备用。

医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

胃镜检查术知情同意书

胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。

1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。

这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。

2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。

这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。

为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。

- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。

- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。

- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。

请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。

医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。

医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

内镜检查或介入治疗知情同意书

内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。

胶囊内镜检查知情同意书

胶囊内镜检查知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行胶囊内镜检查，我已充分理解以下相关内容并做出接受检查的决定。

胶囊内镜检查的适应证：1、不明原因消化道出血2、无法解释的肠源性腹痛、腹泻3、炎症性肠病（如Crohn病）4、小肠肿瘤、息肉5、血管畸形（AVM、毛细血管扩张、血管瘤）6、吸收不良综合征7、NSAIDS所致肠道疾病。

8、了解Crohn病及乳糜泻的累及范围、观察手术吻合口情况、监控小肠息肉病综合症的发展以及小肠疾病的治疗效果。

医生已告知除胶囊内镜检查外还可以选择其他方法，包括但不限于：小肠镜；钡剂造影；超声；CT；外科手术探查等。

胶囊内镜检查潜在风险和对策：医生告知我胶囊内镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项操作技术有一定的危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1) 高分子材料过敏(2) 检查过程中出血、穿孔（即时穿孔和迟发性穿孔）(3) 胶囊不能排出，需肠镜辅助排出或外科手术取出(4) 检查失败(5) 必要时，需要借助胃镜将胶囊送入小肠，胃镜费用自理(6) 先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等，可能引发肠道梗阻使胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因引起的不良后果。

这种情况为治疗原发疾病需要进行外科手术，发生此种情况时患者承担医疗费用。

(7) 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。

院医表字[2010]026号2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

内镜检查知情同意书

内镜检查知情同意书内镜检查知情赞成书 1 / 1商南县中医医院内镜检查知情赞成姓名性别年龄岁科室住院号住院诊断：患者因有需行检查。

1、经医师咨询病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。

2、目前情况表示还没有明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。

您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。

3、医疗是一种高风险的工作，极少许人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染(2)十分罕有，但结果却十分严量的并发症存心脑血管不测、麻醉药物过敏。

(3)其他的并发症还有咽喉部难过、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以猜想的不测情况。

医务人员会倾尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有必然认识。

4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有必然风险性，麻醉医师会见告并要求在麻醉术前见告书上再签字。

5、如发现病变或可疑病变，平时需做病理活检来明确诊新，但由于病变的限制性，以及活检无法获取深部组织等原因，可能无法获取正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。

对此医务人员希望获取患者及家属的理解与支持。

6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特别耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交花销。

7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。

发言医师：如您对上述发言表见告情、理解，自觉肩负检查风险，请您签字。

患者签字：家属：家庭地点：与者关系：联系电话：日期 :。

完整word版)胃肠镜检查知情同意书

完整word版)胃肠镜检查知情同意书胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并在确保理解的情况下签署本知情同意书。

检查目的：胃肠镜检查是一种常见的医学检查方法，用于诊断和评估胃肠道疾病或症状的原因。

通过胃肠镜检查，医生可以观察到食道、胃、十二指肠和结肠等消化道的内部情况，并采集组织样本进行病理学检查。

检查过程：胃肠镜检查将通过将一根柔软的管道（称为胃镜或肠镜）插入您的口腔或肛门，使其顺利通过食道、胃和肠道。

在检查过程中，医生可能会使用一些镜头和工具来清晰地观察和拍摄病变区域，并在需要时取样。

可能风险和并发症：虽然胃肠镜检查是一种相对安全的检查方法，但也存在一些可能的风险和并发症，包括但不限于：1.胃肠道穿孔：在插入胃镜或肠镜的过程中，可能会发生胃肠道穿孔，需要进行紧急处理。

2.出血：在取样过程中，可能会引起出血，需要进行止血处理。

3.麻醉反应：如果您需要麻醉或镇静药物，可能会出现过敏反应或其他不良反应。

同意与拒绝权利：您有权在任何时间拒绝胃肠镜检查或在检查过程中暂停。

请在检查前与医生面谈，以便了解所有风险和可能的结果，并决定是否继续进行检查。

知情同意：我已经仔细阅读上述信息，并理解其中的内容。

我被告知胃肠镜检查的目的、过程、可能的风险和并发症，并已向医生提问并得到满意的解答。

我同意进行胃肠镜检查，并承担由此可能产生的风险和并发症。

患者签名：__________________。

日期：__________________ 医生签名：__________________。

日期：__________________。

胃镜检查知情同意书模板

胃镜检查知情同意书模板我可以为您提供一个简单的胃镜检查知情同意书模板作为参考：尊敬的患者：您好！在您接受胃镜检查之前，为了保障您的知情权和健康权益，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解和同意后签署。

一、胃镜检查的目的和意义胃镜检查是一种重要的诊断手段，通过该检查可以观察胃部内部情况，发现和诊断胃部病变，如溃疡、肿瘤等。

检查过程中，医生会在患者口腔中放置一根细长的镜头，通过导管将其引入食道、胃等消化道，观察有无异常情况。

二、检查的风险和并发症胃镜检查是一项安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：咽喉疼痛、恶心呕吐、胃肠道穿孔、感染等。

这些并发症的发生率非常低，但存在一定的风险。

三、检查的注意事项和准备工作在接受胃镜检查前，您需要遵循医生的指导进行准备工作，包括空腹、禁食、禁水等。

如果有特殊情况或者对某些药物过敏，请及时告知医生。

四、检查结果解读和随访事宜检查结果将由专业医生进行解读，并会及时告知您。

根据检查结果，医生可能会推荐进一步的检查或治疗方案，您需按照医生的要求进行后续管理和随访。

五、自愿参与和知情同意您参与胃镜检查是完全自愿的，并且已经充分了解检查的目的、风险、注意事项等内容。

您对检查结果的解读和随访事宜也已经有所了解。

如果您在签署本知情同意书之后，发现任何不适或是对检查有任何疑虑，请及时与医生沟通，您有权选择继续或中断检查。

请您在仔细阅读并理解以上内容后，在下方签署，以表示您已同意接受胃镜检查，并保证您是提供真实、有效的信息。

患者姓名：身份证号码：签字日期：请注意，这是一份简单的知情同意书模板，实际使用时还需要根据实际情况进行修改和完善。

在签署之前，请确保您已充分了解并同意所有内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

消化道遥控胶囊内镜第三章遥控胶囊内镜检查之情同意书

消化道遥控胶囊内镜图 11
2015.7.30 7:09:06 PM
012
ห้องสมุดไป่ตู้
消化道遥控胶囊内镜图谱
经胃镜并通过辅助装置将胶囊内镜送入胃或十二指肠（此时需要额外签署相关胃镜知情同意书）。 9．检查结束后患者须密切观察胶囊排出体外的时间，如 1 周未排出，请与本科室联系予以Ｘ线腹部平片定位。在胶囊尚未排出体外时，不能接受磁共振检查。 10．遥控胶囊内镜系统的磁场强度远低于常规核磁共振，但患者必须完全告知医师体内植入物情况，以免磁场导致的不良反应。上述情况已告知患者或家属代表。患者或家属代表对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意进行相关检查，并在本记录单签字为证。患方（家属）意见：谈话医师签字：患方（家属）签名：操作医师签字：日期：年月日日期：年月日
备注：患方代表在本记录单上签名后，表明患方对上述医疗风险事项已经知晓，对可能产生的不利医疗结果充分理解，并对此有充分思想准备。请患方代表慎重考虑后填写。
消化道遥控胶囊内镜图 12
2015.7.30 7:09:06 PM
第
3章
遥控胶囊内镜检查知情同意书
胶囊内镜是消化道有效的检查方法，但在检查过程中可能发生下列情况： 1．因疾病原因或解剖结构的改变（如胃肠手术后）可能导致胶囊内镜无法排出体外（即胶囊滞留），必要时可能需通过小肠镜或开腹手术取出。 2．滞留的胶囊可能会导致消化道梗阻。 3．吞咽胶囊时会产生咽部轻度不适，极端情况下可能发生误吸入气管而引起窒息。 4．受电池工作时间和个体胃肠蠕动功能影响，可能导致部分患者无法完成全小肠检查。 5．由于胶囊内镜自身存在一定局限性，如拍摄视角、拍摄速度以及受患者肠道清洁度和胃肠蠕动的影响等而存在一定的漏诊率，部分所发现的病灶仍需结合其他检查方法或通过活组织检查予以明确。 6．其他影像学检查怀疑有不完全性消化道梗阻、狭窄或瘘管者，如果必须接受胶囊内镜检查，其滞留发生率将明显升高，并且手术有可能是惟一的取出方法。 7．体内有植入性电子设备（如心脏起搏器等）的患者，可能会出现胶囊内镜图像部分缺失。 8．吞咽困难患者如必须接受胶囊内镜检查，则需

胃肠镜检查治疗同意协议书(2篇)

胃肠镜检查治疗同意协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/法定代理人）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方就乙方进行胃肠镜检查治疗事宜，经充分沟通、协商，达成以下协议：一、甲方责任1.甲方应向乙方充分告知胃肠镜检查治疗的必要性、目的、方法、风险及可能出现的并发症，以便乙方做出知情同意。

2.甲方应保证胃肠镜检查治疗的设备、器械、试剂等符合国家相关标准，确保检查治疗的顺利进行。

3. 甲方应选派具备相应资质的医务人员为乙方进行胃肠镜检查治疗，确保医疗安全。

4. 甲方应严格执行医疗收费标准，合理收取乙方费用。

二、乙方责任1.乙方应如实告知甲方自己的病情、病史、药物过敏史等信息，以便甲方制定合适的检查治疗方案。

2. 乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水等。

3. 乙方应在检查治疗过程中配合甲方医务人员，遵循医嘱。

4. 乙方应承担因自身原因导致检查治疗失败或并发症产生的责任。

三、检查治疗同意1.乙方已知悉胃肠镜检查治疗的必要性、目的、方法、风险及可能出现的并发症，自愿接受胃肠镜检查治疗。

2.乙方同意在检查治疗过程中，如发现异常情况，甲方可以根据实际情况进行相应的处理。

3.乙方同意在检查治疗过程中，如出现并发症或意外情况，甲方有权采取紧急救治措施。

四、费用及支付1. 乙方同意按照甲方公布的收费标准支付胃肠镜检查治疗费用。

2.乙方应按照甲方的规定，在约定时间内支付费用，逾期未付的，乙方应承担相应的违约责任。

五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医疗机构）：____________________签字/盖章：____________________日期：____________________乙方（患者/法定代理人）：____________________签字/盖章：____________________日期：____________________胃肠镜检查治疗同意协议书（二）甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/法定代理人）：____________________根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方进行胃肠镜检查治疗事宜达成以下协议：一、检查和治疗项目1. 乙方同意进行以下胃肠镜检查治疗项目：（1）____________________（2）____________________（3）____________________二、检查和治疗风险1. 乙方已知胃肠镜检查治疗可能存在以下风险：（1）检查过程中可能出现的并发症，如出血、穿孔等；（2）检查和治疗可能对乙方的身体造成一定的不适，如疼痛、恶心、呕吐等；（3）检查结果可能存在一定的误差，影响诊断和治疗方案的制定。