水电解质代谢紊乱诊断治疗指南

水电解质代谢紊乱诊断治疗指南

水是人体最重要的组成成分之一，约占体重的60%。体内的水分称为体液，体液由水及溶解在其中的电解质、低分子有机化合物和蛋白质等组成。细胞内外各种生命活动都是在体液中进行的。机体体液容量、各种离子浓度、渗透压和酸碱度的相对恒定，是维持细胞新陈代谢和生理功能的基本保证。水和电解质平衡是通过神经-内分泌系统及相关脏器的调节得以实现的。当体内水、电解质的变化超出机体的调节能力和（或）调节系统本身功能障碍时，都可导致水、电解质代谢紊乱。临床上水、电解质代谢紊乱十分常见，它往往是疾病的一种后果或疾病伴随的病理变化，有时也可以由医疗不当所引起。严重的水、电解质代谢紊乱又是使疾病复杂化的重要原因，甚至可对生命造成严重的威胁。

一、体液的组成及分布

体液由细胞膜分为细胞内液和细胞外液。细胞内液占总体液的三分之二，约占体重的40%，是细胞进行生命活动的基质。细胞外液占总体液的三分之一，约占体重的20%，是细胞进行生命活动必须依赖的外环境或称机体的内环境。细胞外液可由毛细血管壁进一步划分为细胞间液和位于血管内的血浆，细胞间液约占体重的15%，血浆约占5%，血浆是血液循环的基质。

表4-1 正常人体液的分布和容量（占体重的百分比，%）

成人成人儿童婴儿新生儿老年体液总60 55 65 70 80 52 细胞内40 35 40 40 35 27 细胞外20 20 25 30 45 25 细胞间15 15 20 25 40 20 血浆 5 5 5 5 5 5

二、体液中电解质的含量、分布及特点

体液中的电解质一般以离子形式存在，主要有Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-、有机酸根和蛋白质阴离子等。各种体液中电解质的含量见表4-2。

表4-2 体液中主要电解质的含量

血浆mEq/L 细胞间液细胞内液

阳离Na+142 140 10 K+ 5 5 150

Ca2+ 5 5 极低

Mg2+ 3 3 40

总量155 153 200

阴离Cl-103 112 3 HCO3-27 28 10

HPO42- 2 4 142

SO42- 1 2 5

有机酸 6 6 —

蛋白质16 1 40

总量155 153 200

三、静水压和渗透压

体液中的水分在不同体液腔隙之间的移动取决于两种压力：静水压和渗透压。

1．静水压

2．渗透压

正常血浆渗透压范围为280~310mmol/L，在此范围内为等渗，低于280 mmol/L为低渗，高于310mmol/L为高渗。由血浆蛋白质产生的胶体渗透压虽然仅占血浆渗透压的1/200，但对血管内外液体交换及血容量维持恒定具有重要意义。

四、体液的交换

1．血浆与细胞间液间的体液交换血浆与细胞间液由毛细血管壁相隔，除大分子蛋白质外，水、小分子有机物和无机物可自由通过毛细血管壁进行交换。决定血浆与细胞间液间水分交换的因素为：①毛细血管血压（毛细血管内流体静压）；②细胞间液胶体渗透压；③血浆胶体渗透压；④细胞间液流体静压。前两者促使体液进人组织间隙（有利于血浆超滤液滤过使生成细胞间液）；后两者促使体液进入毛细血管内（有利于重吸收使细胞间液回流进入毛细血管静脉端）。

任何原因使有效滤过压过高致细胞间液生成过多且超过淋巴回流量，或淋巴回流受阻，可导致血液与细胞间液之间体液交换失平衡。这是局部和全身性水肿发生的基本机制。

2．细胞内外体液的交换细胞膜对水和葡萄糖、氨基酸、尿素、尿酸、肌酐、O2、CO2等小分子物质能自由通过；对其他物质，包括Na+、K+、Mg2+和Ca2+等离子，须选择性地经某种转运方式在细胞内外进行交换。例如，细胞膜上有“钠泵”（sodium pump），即Na+-K+-ATP酶，在消耗ATP

条件下，该酶把Na+泵出细胞外，同时把K+泵入细胞内，以维持细胞内外Na+、K+的浓度差。细胞内外水的交换动力主要是晶体渗透压。Na+对细胞外、K+对细胞内晶体渗透压起主要作用。血浆Na+浓度过高或过低，可明显影响细胞外晶体渗透压，从而影响细胞内外水的流向。细胞膜功能异常如果使Na+在细胞内潴留，可引起细胞与细胞器肿胀和细胞损伤。

六、钠的平衡

（一）、人体钠的平衡

正常人体钠量为58mmol/kg，成人以体重60kg计，体钠总量约为60~80g。钠总量的45%存在于细胞外液，10%在细胞内液，45%在储存库骨骼中。血清钠浓度为135~145mmol/L。

人主要以摄入食盐补充机体所需的钠，每日膳食提供NaCl 5~15g，正常人每天摄人食盐以少于10g为宜，有高血压的以少于6g为宜。肠道吸收食物和消化液中的氯化钠每天约44g，钠主要由肾脏排出，日排出量一般为100~140mmol，随粪便排出不足10mg。肾排钠的特点是“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。汗液是低渗溶液，含钠量约10~70mmol/L。各种肠道消化液富含NaHCO3。大量出汗或严重腹泻若不注意盐的补充，可导致体钠的大量丢失。

（二）、钠的生理功能

1．钠离子是细胞外液中最主要的电解质，对维持细胞外液的渗透压及容量具有重要作用。

2．影响细胞内外体液的分布。

3．参与维持酸碱平衡。

4．维持神经肌肉的兴奋性，参与动作电位的形成。

七、水和钠的平衡调节

1．渴感渴感中枢在下丘脑视上核侧面（有认为在第三脑室前壁）。渴感的生理性刺激为：①血清钠浓度增高，使血浆晶体渗透压上升，产生渴感求饮。②有效循环血量降低和血浆血管紧张素II（AGTII）水平增高。

2．抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）是由下丘脑视上核或室旁核神经元合成的八肽，存储于神经垂体血管周围神经末梢内。ADH作用于肾远曲小管和集合管，使小管上皮细胞对水的通透性增加，从而增加水的重吸收。ADH又有使血管收缩的作用，故又称为血管加压素（VP）。ADH合成、分泌的生理性刺激有：

(1)渗透性刺激：渗透压感受器在视上核和颈内动脉

附近，该感受器的阈值为280mmol/L，细胞外液渗透压变动1%~2%即可影响ADH的释放。血浆晶体渗透压增高，ADH释放增加。