维修差错预防

浅谈航空维修一线班组的人为差错预防与控制

今年以来，国内全民航出现的多起维修差错（例如：B767定检主起落架传感器支架安装不到位导致起落架无法收上），以及本公司维修工程部集中出现的多起维修差错和维修质量偏差事件（例如：B-5303飞机后舱管道温度传感器插头未恢复事件），充分暴露了维修人员规范意识缺乏、作风不严谨、维修技能不足、维修单位的生产准备不充分等问题，对航空运行安全构成了一定的影响。而随着各航空公司机队扩大、航空维修趋于小型班组维修作业，如何管理好一线班组维修，有效防控核心安全风险，减少或避免班组出现维修差错并随之制定预防管理措施，具有重大的实际意义。

2 航空维修差错分析

2.1 维修差错的含义

维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。

韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafe act）。

海恩法则认为，每一个事故背后隐藏着 320 个小事故和隐患。通俗地说，表现出来的事故只是冰山一角，更多的是事故的隐患和前兆。因此，调查人为差错不能只针对发生的事故本身，更应调查事故背后的各种隐患。墨菲定律认为，凡是有可能会犯错的地方，一定会有人犯错。人往往存在一种侥幸心理，认为差错永远不会发生在“我”身上。

墨菲定律告诫人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想的更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致损失和灾难。

维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。

2.2 维修差错的基本特征

1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。

2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。

3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。

4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。

维修差错的发生具有必然性，并不是说维修差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。在这三个条件中，人是起主导作用的条件，这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的，所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故后果。

2.3 维修差错的分类模式

按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。

航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。

3 人为差错的类型与产生原因

人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中，出现的人为差错通常有五种类型：①程序差错，维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务；②交流差错，信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解；③熟练程度方面的差错，维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当；④对程序或规章以外情况的决策差错，维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要地增加风险的行动；⑤故意违规，维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。

引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：一是学习理论。维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低，不懂检查方法；发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。二是记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，它反映维修人员记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征。人们存在着某种有害的个性心理倾向，比如：习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心

理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象；维修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。

4 人为差错的控制和预防措施

人的行为十分复杂。在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性，以减少人为差错。

①尽可能满足维修人员基本需要。工程技术人员是空军各型机的保障者, 也是被保障者, 应在物质条件允许的情况下, 尽可能地满足维修人员的基本需要，消除不满意因素。帮助他们解决好生活困难，解除其后顾之忧。一时难以解决的问题, 应做好细致的思想工作，使其减轻心理负担；对问题没有解决好，情绪不稳定者应暂停维修工作，以防人为差错酿成大祸。

②采取辅助性手段提高维修行为可靠性。航空工程技术人员在维修实践中采取一些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示，即在操作处写上文字说明；标记提醒，即用色带、箭头等表示应注意的问题；