严重精神障碍患者个人信息补充表
严重精神障碍患者信息及随访登记本
严重精神障碍患者信息及随访登记本
XXX县XXX镇XXX村严重精神障碍患者信息及随访登记本
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
XXX县XXX镇XXX村严重精神障碍患者信息及随访登记本
姓名
性别
出生年月
联系电话
患病名称
主要症状
督导或随访内容记录
严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-2017
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表
填报单位（盖章）：填报人及联系方式:填报日期：编号:
患者
信息
姓名
性别
女
年龄
47
身份证号码
现住址
现实情况
在家居住（）住院治疗（√）羁押服刑（）强制隔离戒毒（）下落不明（）
医治情况
正常服药（√）未正常服药（）
稳定情况
轻度滋事类（√）肇祸类（）肇事类（）其他高风险类（）
法定监护人情况
监护能力良好（√）监护能力较差（）丧失监护能力（）
就业情况
正常就业（）具备就业能力但未就业（）不具备就业能力（√）
家庭经济情况
贫困（√）非贫困（）
参保情况
城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（√）未纳入基本医疗保险（）
监护人信息
姓名
性别
女
与患者关系
联系方式
关爱帮扶小组成员信息
村（居）委会干部
姓名
社区民警
姓名
精防医生
姓名
电话
电话பைடு நூலகம்
电话
网格员
姓名
志愿者
姓名
家属
姓名
电话
电话
电话
注：患者信息在相应的括号内打对√。
重病建档需要的表格
参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日居民个人健康档案-个人基本信息表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表[文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意!]。
重点管理严重精神障碍患者登记表
既往3级以上危险行为及肇事肇祸情况（纳入重点管理
的原因）
应急处置记录
时间
滋事或肇事或肇祸事件描述
应急处置情况
重点管理易肇事肇祸严重精神障碍患者登记表
姓 名
性别
身份证号
户籍地
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)
乡镇 (街道)村（居)委员会（详至门牌号）
现住址
镇村（居)委员会（详至门牌号）
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
文化程度
1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工
诊断：
确诊医院：确诊日期：年月日
初次发病时间
年月日
首次使用抗精神病药物治疗时间
年月日
既往主要症状
（可多选）1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴
奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒
散12其他
最近一年服药情况
1 规律2间断3不服药4医嘱勿需用药
不服药或间断服药的原因：①药物副作用大②认为不需要服药
③药品价格贵，医疗负担重④其他
若选择“1或2”，请填写药物名称、用法：
药物 1：
每日(月)剂量mg
药物 2：
每日(月)剂量mg
药物 3：
每日(月)剂量mg
是否纳入管理
0否1是纳入管理时间:年月日
如未纳入管理，请说明原因：
五方监护责任落实
责任方
镇政府
派出所
卫生院
村委会
监护人
责任人
联系电话
最近1年住院治疗情况
学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
经济状况
是否为精准扶贫对象：是否是否以奖代补对象:是否
肇事肇祸等严重精神障碍患者登记表
所属
区域*
公民 身份 号码
姓名* 性别*
民族
文化 程度
出生 日期
宗教 信仰
手机 号码
固定 电话 址
省
现住地
市
区 县
详 址
监护 人姓
名
监护 人现 住详
址
与被 监护 人关
系
监护 人联 系方
式
是否 签订 安全 协议
备注
例:全国# 山西省# 忻州市# 忻府区# 长征街道
1.0
肇事肇祸等严重精神障碍患者信息登记表
注意事项： 1.表格中带有*且标题为红色的单元格，为暂存时必须填入的数据项目，否则将会出现数据无法导入系统的情况。 2.表格中标题为红色的单元格，为保存时必须填入的数据项目，否则将会出现数据无法导入系统的情况。 3.“性别”﹑“民族”、“文化程度”、“宗教信仰”、“户籍地省”、“户籍地市”、“户籍地区县”、“现住地省”、“现住地市”、“现住 地区县”、“与被监护人关系”、“是否签订安全协议”不可自行输入，您可以点击单元格右边的小三角，在下拉选项中选择。 4.“出生日期”的填写格式为：年-月-日，如2008-08-08。 5.本表格一次录入最多1000条信息，若超过1000条数据的，需要分多个excel文件。 6.如需分为多个excel文件，请另存为其他excel文件名后再上传。 7.请勿直接从其他文档中直接复制数据，这样可能会使数据格式错误。
严重精神障碍发病报告卡和出院信息单
附件1严重精神障碍患者发病报告卡
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
附件2严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号：
下一步治疗方案及康复建议：
经治医师（签字）：联系电话：医院名称：日期：年月日填表说明：1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。
同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。
2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
严重精神障碍失访(死亡)患者登记表
严重精神障碍失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日
备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
严重精神障碍管理工作各类表格-25页文档资料
2019年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。
灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格。
灰色标记且画横线的条目不需录入。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
国家严重精神障碍信息管理系统技术指南-A4 (1)
11 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 “工作规范”附件 3 表 3-2
12 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
“工作规范”附件 3 表 3-3
13 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 14 严重精神障碍患者发病报告卡 15 严重精神障碍患者出院信息单
4
⑩ 汇总重性精神疾病患者应急医疗处置年报表 ⑪ 信息质量情况年报表 ⑫ 系统数据质控情况年报表 ⑬ 患者流转情况年报表 ⑭ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 ⑮ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 ⑯ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 ⑰ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表①-⑧于每年1月1日自动统计上一年度患者信息生成； 表⑨于每年1月10日汇总上一年度《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月 报表》生成； 表⑩于每年1月11日汇总表⑧和表⑨的结果统计生成； 表⑪-⑬于每年1月1日根据用户上一年度使用情况统计生成； 表⑭-⑰根据各地逐级汇总上年度的精神卫生工作数据，每年3月15日自动统 计生成全国年度报表。
“工作规范”附件 3 表 3-4 “发病报告”附件 数据来源及填写规则
序号
基本数据信息条目
1 患者编号 2 患者姓名
采集表 格编码
1
1
填写规则
填写说明
17 位，区县国标码（6 位）+街道（乡镇）编码 与居民个人健康档案的 17 位编码相同，前 6 位将
（3 位）+居委会（村委会）编码（3 位）+患者 根据现住地国标码自动生成。
以及其中的“重性精神疾病患者管理服务规范”附件1《重性精神疾病患者个人信 息补充表》、“工作规范”的附件1表1-3、表1-5、表1-6。由患者所属社区卫生 服务中心/乡镇卫生院责任报告人填写上报，填写规则见表2 患者个人信息数据来 源及填写规则。 1.2.3 患者随访信息来源及填写规则
严重精神障碍患者发病报告卡
严重精神障碍患者发病报告卡
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
严重精神障碍患者登记表
附件1严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名
性别
曾用名
身份证号码
服务处所
现实状态
病人类别
□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址
现住地派出所
户籍地详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
基层医疗卫生机构
是否录入系统
□已录入□未录入
法定监护人姓名
法定监护人身份证号码
法定监护人性别
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭
□是□否
低保情况
□有□无
医保情况
□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他
□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸ห้องสมุดไป่ตู้专项行动使用。
严重精神障碍患者个人信息补充表
签字人：
签字时间:年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期年月日
最近一次治疗效果
1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
危险行为
1轻度滋事次 2肇事次
3肇祸次 4其他危害行为次
5自伤次 6自杀未遂次 7无 □/□/□/□/□/□
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号 □□□－□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户 别
1城镇 2农村 □
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生
6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 □
知情同意
1 同意参加社区服务管理
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □
是否为
精准扶贫对象*
0 否 1是 □
是否为监护补助对象*
0 否 1是 □
领取残疾人证
情况*
0 未领取 1精神残疾人证（请注明等级） 2其他残疾人证 □
是否为关爱帮扶小组服务对象*
0 否 1是 □
严重精神障碍患者管理档案核查表
①随访达到规范
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ②否
3
①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
①随访达到规范
①随访达到规范
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ② 否
7
①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表、转诊单
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
①随访达到规范
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ② 否
9
①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表、转诊单
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ②否
严重精神障碍患者管理档案核查表（乡镇级）
4
①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
严重精神障碍患者登记表格模板
精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。
4、。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
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严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
9.临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。
10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
11.经济状况：指患者经济状况。
贫困指低保户。
12.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“不详”。