医院工作制度汇编

医院工作制度为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，现根据《医疗事故鉴定及处理相关医药卫生法律法规文件选编（医院工作制度）》有关内容，结合我院工作实际，制定本工作制度一、医院领导干部深入科室制度1.领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2.深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病员生活等工作。

听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3.院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、会议制度1.院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3.科主任会：有正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。

每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。

每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7.门诊例会：有医务部（科）或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病员就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。

每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9.工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。

院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

三、请求报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时；2.凡有重大手术、重要器脏切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4.发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6.重大经济开支报批时；7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.其他重要事情。

四、质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

五、社会监督制度1.医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2.建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3.不定期向病员发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

5.医院须实施下列公开制度：（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称和职务等内容的胸卡；（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常时药品价格和自费药品品种；（4）对出院病员出具其费用结算凭证；（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；（6）公开重大检查和手术的时间安排。

六、医德教育和医德考核制度1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发《医务人员医德规范及实施办法》。

3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

七、岗前教育制度1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。

岗前集中培训的时间不得少于一周。

2.岗前职业教育主要内容：（1）政治思想教育；（2）医疗卫生事业的方针政策教育；（3）医德规范教育；（4）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；（5）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；（6）现代医院管理和发展的有关内容。

3.前教育要由院方考核合格者方可上岗。

4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。

新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

八、医院感染管理制度1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

2.建立建全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6.医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

7.建立合理使用抗菌药物的管理办法。

九、院总值班制度1.院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

2.负责检查夜间工作人员情况。

3.做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

十、医疗登记、统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

临床各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

6.全院的医疗登记，统计工作由医务部主任和指定的医疗助理员负责。

十一、检诊制度（一）新入院病员，医师应在1小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。

疑难、急危重症病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级检诊。

（二）经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。

（三）重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造成影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。

或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。

（四）男医师检查女性会阴部时，应有第三者在场。

十二、病案管理制度（一）医院病案负责全院病案的收集、整理和保管工作。

（二）门诊和住院病员应有完整的病案。

病员出院（死亡），由护师（士）按规定的格式、次序、时间整理好病案，由病案室定期收回；病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填好卡片、病案号码，按国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。

（三）病员和家属不但擅自翻阅、转抄、复制病案。

（四）本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还。

院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务部批准后，方可借阅。

（五）涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部领导批准，不得借阅、转抄或复制。

（六）门诊病案由门诊部挂号室保存，一般保管10年；住院病案应永久保存。

（七）保持病案清洁整齐，室内禁止吸烟。

十三、赔偿制度1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

4.由于责任性不强，管理不严格，或交接手续不清，造成医疗设备、药材、营产营具丢失者，按所丢失的原价或加1—2倍的赔偿。

十四、传达、门卫制度1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。

传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。

2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。

工作中既要坚持制度，有要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。

3.凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭证、入院通知单；陪伴凭陪伴证。

危重探视凭病危通知。

门卫有权查验有关证件。

4.凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

十五、入、出院工作制度1.病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记账单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。

危重病员可先住院后补办手续。

2.病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。

传染病员住院必须严格进行卫生处理。