重症感染抗生素使用策略

（3）无意义： (1)痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病 奈瑟菌、类白喉杆菌等）； (2)多种病原菌少量生长； (3)不符合上述“确定”和“有意义”条款。
医院获得性肺炎和败血症的高死亡率
HAP与败血症是ICU内最常见的严重感染，其死亡 率很高。如治疗不适当可使死亡率进一步升高。
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.
降阶梯治疗的总原则
确定致病微生物，了解它的敏感性；认识现有微生物学支 持系统的局限性 (例如，难以确定定植、污染、致病菌、 报告滞后等) 以致病微生物敏感性报告为依据，评价并修正起始抗生素 选择
根据起始治疗方案为患者带来的病情改善做出决策 根据患者病情和临床反应使疗程个体化
Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
亚胺培南. 院内重度（危及生命）感染经验治疗
严重感染的起始治疗
重症社区.院内获得性肺炎(CAP.HAP)是呼吸科最 常见、最严重的感染，死亡率很高。
重症肺炎和严重败血症的不适当治疗增加死亡率。
必须在开始怀疑有严重感染时立即启动经验性广 谱抗生素治疗，以确保充分覆盖可能的病原体。
小
结
起始适当治疗降低死亡率，对于重症患者使用强力广谱抗生素 以实现起始适当治疗是关键 细菌耐药是不适当治疗的主要原因 不适当的抗生素使用方式可促进耐药发生 降阶梯治疗可以降低抗生素的耐药选择压力 需要开展进一步研究以完善降阶梯治疗策略 对于部分患者，目前的广谱抗生素降阶梯治疗不可行，有必要 重新制定治疗方案，原因是：
ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2)
严重感染伴血液动力学不稳定和／或MODS患者： 碳青霉烯类／或加万古霉素（替考拉宁） 经验性治疗： 或加抗真菌药物 （获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌 目标性治疗： 结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株） 根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用 一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用
药代学与药效学
浓度依赖杀菌作用
这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度 – AUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数 浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越明显 允许大剂量用药、延长给药间隔，
举例: 氨基糖甙类 氟喹喏酮类
Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.
– 感染是由所在研究机构中不常见的耐药病原体引起 – 感染来源控制不充分 – 存在真菌感染
(2)环甲膜穿刺经气管吸引； (3)经胸壁穿刺肺吸引； (4)经支气管镜或人工气道吸引； (5)防污染毛刷采样； (6)支气管肺泡灌洗； (7)血、胸水培养。
（2）有意义病原学诊断： (1)合格痰标本培养细菌≥3+； (2)细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、 卡他莫拉菌）； (3)入院3天内多次培养到相同细菌； (4)血清肺炎衣原体抗体升高≥1:32； (5)LP抗体升高≥1:320（ELISA ），或间接荧光抗 体≥1:512。
则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学
诊断，即改用针对性的相对窄谱的（“降
梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治
疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的
关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)
碳素霉烯类抗生素在下列情况为一线选择：
• 重症感染导致器官功能损害，威胁生命；
严重产ESBLs（凝固酶阴性）菌感染，特 别是已应用过多种抗生素 严重免疫抑制患者并发重症感染
重症感染抗生素使用策略
病原学诊断
1．标本采集 (1)咳痰标本:需正确采取标本，确保标本合格 正确的采集方法：抗菌治疗前，指导或辅助病人咳嗽， 留取脓性痰或粘液性痰；送检：<2h，或保留4℃、<24h， （肺炎链球菌不可保留）；实验室处理：镜检筛选合格 标本：SEC<10/LPF，或WBC>25/LPF。接种两种培养 基：血琼脂，巧克力。半定量培养。
严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗”
事实！
早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
起始不适当治疗的定义
抗生素不能覆盖感染致病菌
致病菌对抗生素耐药
ICU患者临床应用抗菌药物策略
碳青霉烯类
危及生命的重症感染：
或加万古霉素（替考拉宁）
或加抗真菌药物
马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产
AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,
中至重度院内感染 铜绿假单胞菌） 头孢哌酮/：
（非危及生命）
舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林/： 的产ESBLs致病菌
他唑巴坦
制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2
– – – – – – – – 微生物学资料 （体内外敏感性的差别） 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史
1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 2. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
降阶梯治疗的可能受益群体
HAP VAP 菌血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
重症HAP的定义
因肺炎入住ICU 呼吸衰竭 需要机械通气或需要吸氧浓度>35%以维持SaO2＞90% 胸片病灶迅速进展，出现多叶病变或空腔形成 存在严重Sepsis的证据 休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg) 需用血管活性药物>4小时 少尿，每小时尿量<20ml 急性肾衰需要透析
ICU患者临床选用抗菌药物的原则(1)
院内中至重度和手术后常规控制感染的患者：
经验性治疗：根据本病区细菌学调查敏感的抗生素
选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉 西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可 以联合应用氨基糖苷类药物。
目标性治疗：(获得血培养结果、或来自于病灶的病
原菌结果)(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株） 根据患者病灶细菌学调查选用敏感的 抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同 时可以联合应用氨基糖苷类药物。
剂量不足（Sepsis ventilated） 进一步考虑：需要联合用药，而未使用 延迟治疗
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155
适当治疗的定义
不适当治疗
– “. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性结果时没 有接受有效的抗生素治疗…”1
起始适当治疗
一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生 素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌
不要保留广谱抗生素作为最后选择
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)
经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有 力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原
适时开始抗生素治疗提高生存率
1. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268. 2. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.
–在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:1 30.8% (33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满 足VAP的诊断标准后，治疗延迟>24小时) IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4% –在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2 住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可 以提高生存率
时间依赖杀菌作用
这类抗生素的剂量方案目标是延长病原体暴露 于抗生素的时间 在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最 大杀菌率 24小时内药物浓度大于MIC的时间应占50%以 上
举例: ß -内酰胺(青霉素, 头孢菌素, 氨曲南, 碳青霉烯) 万古霉素
Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.
联合指征
病原学不明的严重感染 复数菌感染 高耐或多重耐药菌感染 单药易产生耐药
降阶梯治疗™
第1阶段
给予高效广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率， 防止器官功能障碍，缩短住院时间)
第2阶段
注重降级，减少耐药发生，提高成本－效益比
注: 在某些患者中，给予源自文库加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体 可能是有必要的。
新指南抗感染治疗理念
48－72小时根据临床反应＋微生物数据再次评估 是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少 花费 常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应 一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素
临床经验治疗感染药物推荐
头胞吡捂,头孢他啶：酶抑制剂复合制剂， 院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松： 社区中至重度感染经验治疗