妊娠甲状腺指南
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
2024年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
治疗建议
03
指南提供了针对不同甲状腺疾病的治疗建议，包括药物治疗、
饮食调整等，有助于改善患者预后。
效果评估
妊娠不良结局
研究表明，妊娠期甲状腺疾病会增加妊娠不良结局的风险，如流产、早产、低体重儿等。 指南的实施可以降低这些风险。
胎儿神经智力发育
甲状腺激素对胎儿神经智力发育至关重要。指南推荐对妊娠期甲状腺功能减退进行早期干 预，有助于促进胎儿神经智力发育。
03
指南重点解读
妊娠期临床甲功异常的诊断
01
妊娠期甲状腺功能异常以总T4（TT4）和游离T4（FT4）降低、总T3（TT3）和 FT3降低、TSH升高为特征。
02
妊娠早期TSH正常值上限较非妊娠状态下降10%，妊娠晚期TSH正常值上限较 非妊娠状态下降30%。
03
诊断妊娠期甲功异常时，应首先考虑妊娠期一过性HCG相关性甲状腺毒症。
基础研究
深入研究妊娠和产后甲状腺疾病的发病机制，以提高预防 和治疗的有效性。
加强甲状腺疾病与其他妊娠并发症之间相互影响的研究， 以制定更为合理的诊疗措施。
诊断技术
进一步研究和开发高效、敏感的检测方法，提高甲状腺疾病 的诊断准确性。
加强妊娠期甲状腺疾病与遗传因素关系的研究，为预防和治 疗提供新的思路和方法。
妊娠期甲功异常的处理
对于妊娠期临床甲功异常者，应首先考虑妊娠期 一过性HCG相关性甲状腺毒症，不推荐使用抗甲 状腺药物治疗。
对于妊娠期亚临床甲减患者，应根据血清TSH水 平和TPOAb是否阳性进行分层处理：TSH＞ 10mU/L者推荐使用左旋甲状腺素治疗
对于妊娠期甲减患者，推荐使用左旋甲状腺素治 疗，使血清TSH达到并维持在妊娠期特异性正常 范围的下限值。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。
TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。
当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。
如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。
妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。
具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。
妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。
治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。
如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。
妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。
妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠合并甲亢的指南
妊娠合并甲亢的指南首先，妊娠合并甲亢的诊断需要在早期进行。
妊娠早期甲状腺功能的异常可能导致胎儿智力发育不全，因此必须尽早进行确诊和治疗。
医生应该询问孕妇是否有甲亢的症状，如失眠、多食、心悸、焦虑等，并进行相应的检查，如血清TSH、FT4和TPO抗体水平测定等。
其次，甲亢的治疗在妊娠期间需要特别注意。
碘摄入对甲状腺功能的影响至关重要。
医生应建议孕妇遵循低碘饮食。
对于孕妇来说，抗甲亢药物的选择也很重要。
碘-131治疗在妊娠期间是禁忌的，因为它可能对胎儿的甲状腺发育产生负面影响。
甲状腺抑制剂是最常用的治疗药物，例如硫脲类。
孕妇需要在孕期间接受医生的密切监测，以确保甲亢得到控制，但又不会对胎儿产生不良影响。
此外，孕妇的甲状腺功能应该在妊娠期间进行定期检查。
由于妊娠会导致甲状腺功能的改变，孕妇需要在孕周20-24进行检查，以评估甲状腺功能的变化。
医生还应密切关注TSH水平，因为高水平的TSH可能导致孕妇产生甲状腺危象，对胎儿产生不利影响。
最后，妊娠期间的监护也是至关重要的。
由于甲亢可能影响母婴健康，孕妇需要定期进行产前检查和超声检查。
这可以帮助医生评估胎儿的生长发育情况，并根据需要进行干预。
孕妇还需要注意自身的健康状况，定期进行甲亢的诊断和治疗，并遵循医生的建议。
总之，对于妊娠合并甲亢的管理，及早确诊和治疗是非常重要的。
医生应评估孕妇的甲亢症状，并采取相应的检查来确定诊断。
治疗方案包括低碘饮食和甲状腺抑制剂的使用。
孕妇需要在妊娠期间进行定期检查和监护，以确保甲亢得到控制，对胎儿的产生不利影响最小化。
这些指南可以为临床医生提供帮助，以便更好地处理妊娠合并甲亢的情况。
妊娠甲状腺疾病指南课件
四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 20.进行体外受精(IVF) 或卵胞浆内单精子注射(ICSI) 的亚临床 甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。治疗的目标是达到 TSH浓度<2.5mU/L。 证据等级: 强推荐，中等质量证据 21.对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的女性，接受辅助生殖 技术后，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以提高 怀孕的成功率，但或许可以考虑使用。如果使用25-50mg是通 常的起始剂量。证据等级: 弱推荐，低质量证据 22.甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、接受辅助生殖技 术的女性，不推据荐进行糖皮质激素治疗。证据等级: 弱推荐， 中等质量证据
46. (1)对于刚确认怀孕的Graves病女性，如果服用低剂量 MMI(≤5-10mg/d)或PTU(≤100-200mg/d) 可达到甲状腺功能正常， 鉴于药物潜在的致畸作用，医生应该考虑停用全部的抗甲状腺药 物。当决定是否停药时，应该考虑病史、甲状腺肿大的体积、治 疗的时长、近期甲状腺功能检测的结果、TRAb结果和其他临床 因素。 (弱推荐，低质量证据)
3.测定总T4水平(使用妊娠期特异的参考范围)，可代替FT4，是估 计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。也可以通过计算游离甲状 腺素指数来准确估计FT4的浓度。证据等级: 强推荐，中等质量证据
二、碘营养状态
4.尿碘中位数可用于评估人群的碘状态，但是单次尿碘或24h尿 碘浓度不能有效反高质量证据应个体的碘营养状态。
证据等级: 强推荐，高质量证据
六、妊娠期甲状腺毒证 44.甲状腺毒症女性患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳 定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I消融 治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。 证据等级: 强推荐， 中等质量证据
妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读讲课文档
TBG对妊娠期TH水平的影响
TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，
维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
第4页，共96页。
妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组
美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
第30页，共96页。
妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险
试剂： DPC
Abbott
Roche
Bayer
第23页，共96页。
中外妊娠期参考值对比
美国ATA
TSH（mIU/L）
T1
T2
0.1-2.5
0.2-3.0
T3 0.3-3.0
中国
DPC Roche Abbot Bayer
0.13-3.93 0.05-5.17 0.03-3.6 0.03-4.51
0.26-3.50 0.39-5.22 0.27-3.8 0.05-4.50
2.5th：第2.5个百分位点
97.5th：第97.5个百分位点
第21页，共96页。
ATA指南推荐的参考值
ATA指南（2011）
妊娠三期特异的TSH参考值： 孕早期：0.1-2.5mIU/L 孕中期：0.2-3.0mIU/L 孕晚期：0.3-3.0mIU/L
第22页，共96页。
国内孕早期TSH参考值上限高于ATA
妊娠甲状腺疾病诊治指南
6-7: 使用L-T4不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生 PPT（推荐级别D）。
第17页，共45页。
七、妊娠期甲状腺毒症
7-1：T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症 的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、 TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描 检查。更不能做131碘治疗（推荐级别A）。
Abbott 0.03-
3.60
Roche 0.05-
5.17
Bayer 0.03-
4.51
0.263.50
0.273.80
0.395.22
0.054.50
0.423.85
0.285.07
0.606.84
0.474.54
12.00- 11.2023.34 21.46
11.49- 9.7418.84 17.15
第15页，共45页。
六、产后甲状腺炎（PPT）
6-1: PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病 例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复 期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲 减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30~50%发生 PPT（推荐级别A）。
6-2:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断 剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽 量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B）
第18页，共45页。
七、妊娠期甲状腺毒症
7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关， 治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给 予ATD治疗（推荐级别A）。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值。
中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值(pmol/L)
妊娠期单纯性低甲状腺素血症的 不良影响
关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。 有报道FT4水平处于第l0个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低、智商减低 、后代(3岁)交流能力产生不良影响
一、妊娠期甲状腺功能相关指标
参考值
血清甲状腺素结合球蛋白〔TBG〕增加 血清绒毛膜促性腺激素〔hCG〕增加 胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加 肾脏对碘去除率增加 WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150μg，妊娠妇女增加至每天250μg
妊娠期母体甲状腺素 产生和代谢的变化
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体的变化
推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％-30％。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 (推荐级别B)。
妊娠期临床甲减的监测频度
推荐2-8：前半期(1-20周〕甲状腺功能的监测频度是每4周一次 在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 (推荐级别B)。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
推荐4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据缺乏。所以不常规推荐L-T4治疗 〔推荐级别C)。
妊娠期临床甲减对妊娠结局的危害
引起临床甲减的最常见原因： ◆自身免疫甲状腺炎〔约占80％〕 ◆其他原因：甲状腺手术和131碘治疗等。
2024年ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点
妊娠期及产后甲状腺疾病是指在怀孕期间或产后产生的甲状腺相关疾病，包括妊娠期甲状腺功能亢进症（Graves' disease）、甲亢伴突眼病（Graves' ophthalmopathy）、甲状腺结节和甲状腺癌等。
妊娠对甲状腺功能有显著影响，因此对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理具有重要意义。
下面将介绍2024年美国甲状腺学会（ATA）指南对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点。
首先，对于妊娠期女性的甲状腺功能评估，ATA建议进行全血中的甲状腺刺激素（TSH）和总甲状腺素（T4）测定。
妊娠期的参考范围与非妊娠期有所不同，TSH参考范围通常为0.1-2.5mIU/L，而T4参考范围通常较高。
如果TSH低于正常范围，且T4在正常范围内，则可能存在甲状腺过度活动。
ATA还建议在TSH超过10mIU/L的情况下，进行甲状腺自身抗体检测，以排除自身免疫甲状腺疾病。
其次，对于已知甲状腺疾病的妊娠期女性，如甲亢、甲减或甲状腺结节等，ATA提供了相应的建议。
对于已诊断为甲亢的孕妇，ATA建议使用抗甲亢药物，但需在临床医生的指导下进行。
甲状腺切除术在孕妇中较少进行，但对于无法耐受抗甲亢药物的患者或有严重甲状腺眼病的孕妇，可能需要进行手术治疗。
对于甲减孕妇，ATA建议在孕前及孕期进行甲状腺激素替代治疗，以确保甲状腺功能正常。
对于已知甲状腺结节的孕妇，ATA建议通过超声检查进行评估，如疑似恶性肿瘤，可考虑进行细针穿刺活检。
再次，对于产后甲状腺疾病的诊断和管理，ATA提供了一些建议。
产后甲状腺炎是产后常见的甲状腺疾病之一，通常在分娩后6-12周内发生。
产后甲状腺炎通常表现为甲状腺疼痛和甲状腺功能异常，通常是短暂的。
对于已知或疑似产后甲状腺炎的患者，ATA建议进行甲状腺刺激素的监测，并根据病情做出相应的治疗决策。
对于产后甲状腺功能减退症的患者，ATA建议进行甲状腺激素的替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。
孕产期甲状腺疾病防治指南
孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手 术和131碘治疗等。甲状腺功能亢进(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一过性 甲状腺毒症 (GTT)；低甲状腺素血症的危险因素包括碘缺乏、碘过量、铁缺乏 和缺铁性贫血。
根据世界卫生组织(WHO)碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓 对为178.7μｇ/Ｌ，总体处于碘充足状态。
由于孕期对碘需求量的增加，我国48%孕早期妇女为碘缺乏，其中60.0%为 轻度碘缺乏。
(三) 孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响
1.甲减。会增加育龄女性不孕不育的风险。孕产期甲减如果没有得到有效 的治疗会增加妊娠期高血风压险疾病，并危害后代的神经智力发育。孕产期亚 临床甲减也会增加妊娠不良结局。孕早期随着TSH水平升高，流产风险逐渐增加， 如果TPOAb或TgAb阳性，流产发生风险会进一步增加。孕产期亚临床甲减困难影 响后代智力和运动发育。如果在妊娠早期，特别是特别是妊娠８周之前，亚临 床甲减得到有效治疗对减少流产发生风险和改善后代智力有益。但是，妊娠中 晚期亚临床甲减患者左甲状腺素（LT4）治疗能否改善后代认知功能尚存在争议。
（二）孕产期甲状腺疾病患病率及碘营养状况甲状腺疾病 是孕产期妇女的常见疾病
我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%。由于孕期受到人绒 毛膜促性腺激素（HCG）、甲状腺素结合球蛋白 (TBG)等因素的影响，孕产期 妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和率与非孕育龄妇女不同。
5.碘缺乏。妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死 亡率，导致呆小症(克汀病)。轻中度碘缺乏增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发 生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。在严重碘缺乏地区，妊娠妇 女补碘能够减少胎儿死产率、新生儿和婴儿死亡率，提高后代的智力。轻中 度碘缺乏地区的妇女在妊娠早期补碘可以改善儿童的神经发育。如果对碘缺 乏的妊娠妇女单纯补充ＬＴ４而不补碘，后代智力并不能得到明显改善。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
xx年xx月xx日
目 录
• 指南修订背景和目的 • 妊娠期甲状腺疾病诊断及治疗 • 产后甲状腺炎诊断及治疗 • 妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断和治疗 • 妊娠期甲状腺功能减退症的诊断和治疗 • 妊娠期亚临床甲状腺疾病诊断及治疗 • 妊娠和产后甲状腺疾病预防措施
妊娠期亚临床甲状腺疾病诊断标准为 ：血清TSH浓度高于正常范围上限， 但低于10mU/L，且FT4浓度在正常 范围内。
对于妊娠期亚临床甲状腺疾病患者， 应进一步检测TPOAb、TgAb等抗体 ，以明确是否存在自身免疫性甲状腺 疾病。
妊娠期亚临床甲状腺疾病治疗
对于妊娠期亚临床甲状腺疾病患者， 若血清TSH浓度高于正常范围上限， 应给予左旋甲状腺素治疗，以将血清 TSH浓度控制在正常范围内。
左旋甲状腺素治疗剂量应根据血清 TSH浓度进行调整。一般情况下，妊 娠早期左旋甲状腺素剂量应增加约 25%，妊娠中期左旋甲状腺素剂量应 增加约50%，妊娠晚期左旋甲状腺素 剂量应增加约75%。
在治疗过程中，应定期检测血清TSH 浓度，并根据TSH浓度调整左旋甲状 腺素剂量，以保持血清TSH浓度在正 常范围内。同时，应密切观察患者临 床表现及不良反应。
01
血清TSH升高
02
血清T4降低
血清TSH升高是诊断妊娠期甲减的主 要指标。妊娠早期血清TSH正常值应 低于2.5mIU/L，若超过此值则提示存 在甲减可能。
甲减患者血清T4水平降低，Leabharlann T3水平 在正常范围内。03
甲状腺过氧化物酶抗 体（TPOAb…
TPOAb阳性可提示患者存在自身免疫 性甲状腺疾病。
血清TSH浓度
血清TSH浓度降低，FT₄和FT₃升高是诊断妊娠期甲状腺功能亢进症的主要指标。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
临床甲减的孕前指导
• 由于妊娠妇女TBG浓度增加和白蛋白浓度减 少, 会影响免疫检测法测定的游离甲状腺素( FT4 ) 结果。
妊娠期血清TSH参考范围的变化
• 我国的一项研究结果表明，TSH参考范围在妊娠712周下降，而妊娠7周之前TSH没有明显下降，所 以可以采用非妊娠人群的TSH参考值.
• ATA指南建议如果得不到妊娠期和试剂盒特异的 TSH参考范围，可以采用4.0mU/L作为妊娠早期TSH 上限的切点值。
妊娠和产后甲状腺疾病 诊治指南（第2版）
妊娠期甲状腺相关激素变化
• 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白 (TBG)产生增加，清除减少。TT4增加
• HCG因其α亚单位与促甲状腺激素 (TSH)相似，具 有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制 TSH分泌， 使血清TSH水平降低.血清HCG水平升高 及TSH水平降低发生在妊娠8-14周， 妊娠10-12周 是TSH下降的最低点
• 已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量,将 血清TSH控制在正常参考范围下限-2.5mU/L 水平后再计划妊娠(推荐级别 Ａ)
• 更理想的目标是TSH上限切点值降到1.21.5mU/L。
Graves病的孕前指导
• 已患Graves病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制 至正常并平稳后妊娠,以减少妊娠不良结局(推荐 7-4 推荐级别 Ａ)。
• 病情平稳：治疗方案不变的情况下，2次间隔至少 1个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。
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2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.
2011 ATA指南
妊娠早期TSH参考范围0.1-2.5mIU/L
妊娠中期TSH参考范围0.2-3.0mIU/L
妊娠晚期TSH参考范围0.3-3.0mIU/L
本指南没有推荐2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上
限，而是采用妊娠期特异血清TSH参考范围
1.5
50 hCG(IU/L×1000)
40
TSH(mIU/L) 1.0 30 20 0.5 10 0
0
10
20 妊娠周数
30
40
Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797
妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变
妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）
强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局， 利大于弊
推荐。有很好证据，能够改善健康的结局， 利大于弊 不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据， 能够改善健康的结局，但是利弊接近均等 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结 局弊大于利 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛 盾，无法确定对健康结局的利弊
Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245
妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率
国内研究，共纳入756例孕早期妇女。
Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325
亚临床甲减妇女 后代智力和运动发育评分显著减低
推荐2-1
推荐级别：A
妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊 娠期参考值下限（2.5th）。
推荐2-2
推荐级别：B
如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲 减处理。
中国指南推荐的参考值
孕中期
0.26-3.50 0.27-3.8 0.39-5.22
一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值 二、 临床甲状腺功能减退症 三、 亚临床甲状腺功能减退症 四、 单纯低甲状腺素血症 五、 甲状腺自身抗体阳性 六、 产后甲状腺炎 七、 妊娠期甲状腺毒症 八、 碘缺乏 九、 甲状腺结节和甲状腺癌 十、 先天性甲状腺功能减退症 十一、妊娠期甲状腺疾病筛查
未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女 不良妊娠结局风险显著增加
RR(95%CI)
3.0(1.1-8.2)
胎盘早剥
1.8(1.1-2.9)
早产
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
风险降低
风险增加
回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减
量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常
合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量
妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同
推荐3-4
推荐级别：B
妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与 临床甲减相同
L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减
可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗
妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量
孕早期 +100 与未妊娠时相比较 改变的百分率(%) 孕中期 孕晚期 TBG TT4 TSH Tg & TV FT4
+50
0 -50 10
20 妊娠时间(周)
30
40
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响
TBG在妊娠6-8周开始增加，20-24周达高峰，维持到产后
数周
TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53
hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响
妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响
Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555
接受治疗的 临床甲减妊娠妇女的胎儿无需额外监测
当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明
会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们
的胎儿也不需要任何额外的监测措施
推荐3-3
疗。
推荐级别：B
对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治
一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予LT4 干预，会减少不良妊娠结局
另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mIU/L）伴
TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少
0.2-3.0mIU/L 孕中期
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗
推荐2-5
推荐级别：A
妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4商品名：优甲乐/ 雷替斯）治疗
不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗
妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者 推荐给予L-T4治疗
低甲状腺素血症 妊娠期甲状腺毒症
妊娠期临床甲减的治疗目标 推荐2-4 推荐级别：A
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。 一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
《妊娠和产后甲状腺疾病 诊治指南》
中华医学会内分泌学分会 /中华医学会围产医学分会
指南简介
2007年美国内分泌学会《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》 2011年美国甲状腺学会ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊断与治 疗指南》 2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合 作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的 原则，以ATA2011年的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理 指南》为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工 作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。
妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量
非妊娠临床甲减
1.6-1.8g/kg体重/d
妊娠临床甲减
2.0-2.4g/kg体重/d
妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法
L-T4的起始剂量：50-100g/d
根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标
对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂
内 容
妊娠期甲状腺激素变化概述
妊娠期临床甲减
妊娠期亚临床甲减
妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗 低甲状腺素血症 妊娠期甲状腺毒症
妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化
血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加
血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加
胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加
肾脏对碘清除率增加
试剂公司
DPC 1 TSH (mIU/L) Abbott 2 Roche 2
孕早期
0.13-3.93 0.03-3.6 0.05-5.17
孕晚期
0.42-3.85 0.28-5.07 0.6-6.84
方法
化学发光免疫分析法 化学发光免疫分析法 电化学免疫分析测定法
Bayer 3
DPC 1 FT4 (pmol/L) Abbott
NACB
美国临床生化研究院（NACB）的标准： ⑴ 妊娠妇女样本量至少120例； ⑵ 排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感
测定方法）；
⑶ 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； ⑷ 排除可见或者可以触及的甲状腺肿； ⑸ 排除服用药物者（雌激素类除外）
Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix B, et alThyroid 2003;13:3-126.
Roche 2 Bayer 3
9.12-15.71 电化学免疫分析测定法 9.20-16.70 化学发光免疫分析法
1．李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269
11个章节 57项推荐条款 66项问题条款
内 容
妊娠期甲状腺激素变化概述
妊娠期临床甲减疾病介绍
妊娠期亚临床甲减疾病介绍
妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗 低甲状腺素血症 妊娠期甲状腺毒症
57项推荐条款根据循证医学的强度分为5级
强度分级 A B C D I 推荐强度涵义
L-T4剂量增加百分比(%) 30 25 20 15 10 5 0 70 60 50 40 30 20 10 0 孕早期 孕中期 孕晚期 P=0.005 孕早期 孕中期 孕晚期 L-T4剂量增加百分比(%) P<0.001 P<0.001 P<0.001 L-T4剂量增加百分比(%)
2
0.03-4.51
0.05-4.50
0.47-4.54
9.80-18.20 9.63-18.33
化学发光免疫分析法
化学发光免疫分析法 化学发光免疫分析法