急性脑梗死溶栓

高血压的处理
表5.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理方法*
COR Ⅱb，LOE C-EO
除血压＞185/110mmHg之外，患者其他方面都适合急性再灌注治疗： 拉贝洛尔10～20mg静脉注射，1～2分钟注完，可以重复一次;或 尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5～15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h;当达到目标 血压值，调整至维持合适血压限度；或 氯维地平静滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速 21mg/h； 其他药物（如：肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑。
终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉阿替普酶溶 Ⅰ 栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。 有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉阿替普酶的有效性和安全 Ⅱb 性未知。静脉阿替普酶可以个体化考虑。
LOE C-EO
B-NR B-NR C-EO
C-LD C-EO
2018指南
3.5静脉阿替普酶
近7天内接受过腰椎穿刺者，静脉阿替普酶可以考虑。
Ⅱb
近14天内有过严重外伤而未累及头部者，静脉阿替普酶可以慎重考 Ⅱb 虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的 残疾。
C-LD C-LD C-LD C-EO C-LD
2018指南
3.5静脉阿替普酶
COR
近7天内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉阿替普酶的安全 Ⅱb 性和有效性尚不确定。
LOE C-EO
C-LD
近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉阿替普酶治 Ⅱa 疗决策前，可能需要请妇科医生急会诊。
妊娠患者，如果中度或重度卒中，预期获益超过增加的子宫出血风 Ⅱb 险，静脉阿替普酶可以考虑。
产后早期（分娩后＜14天），静脉阿替普酶的安全性和有效性尚未 Ⅱb 证实。
C-EO C-LD C-LD
可能有效。
静脉阿替普酶不应当用于近24h内接受治疗剂量低分子肝素者。
Ⅲ害
正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，静脉阿替普酶的效果未 Ⅲ有害
得到肯定证实，但可能有害。静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝 血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、 ECT、TT、直接因子Ⅹa活性测定），或近48h内未服用这些抗凝剂 且肾功能正常。
LOE C-LD C-LD C-LD B-NR
C-LD
C-LD
2018指南
3.5静脉阿替普酶
COR
月经期女性，如果没有月经过多，静脉阿替普酶很可能适合。应当 Ⅱa 提示女性，阿替普酶治疗可能增加月经出血量。
近期或活动性月经过多史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉阿 Ⅱb 替普酶可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。
实质外，也属于轴外肿瘤]，静脉阿替普酶可能有害。
LOE C-EO C-EO
有小或中等大小（＜10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉 Ⅱa 阿替普酶是合理的，很可能建议使用。
有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶的有用性和风 Ⅱb 险未经证实。
有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉阿替普酶的有用性和风险 Ⅱb 未经证实。
LOE B-NR B-NR
B-NR A B-NR
B-NR B-NR
2018指南
3.5静脉阿替普酶
COR
静脉阿替普酶用于血小板计数＜100 000/mm3[译者注：100×109/L]、Ⅲ有害
INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不应
使用。（如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启
已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗 Ⅱa 内，静脉阿替普酶安全，很可能建议使用静脉阿替普酶。
C-LD
已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉阿替普 Ⅱb 酶的有用性和出血风险未知、尚不确定、未经证实。
C-LD
2018指南
3.5静脉阿替普酶
COR LOE
如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉阿替普酶， Ⅲ有害 C-LD 因为颅内出血风险增高。
建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因 Ⅰ 为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险。
建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比 Ⅰ 如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增
加的症状性脑出血风险。 同时具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻 Ⅱb 患者0-3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。 原有痴呆者，可能从静脉阿替普酶获益。决策时要考虑寿命预期、发 Ⅱb 病前功能水平，以评估阿替普酶能否带来临床有意义的获益。
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎， Ⅱb 静脉阿替普酶可能是合理的。建议请心脏科医生急会诊。
C-EO
很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎， Ⅱb 静脉阿替普酶的净获益不确定。
C-EO
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左 Ⅱb 室血栓，静脉阿替普酶可能是合理的。
症状性出血的处理
表8. 治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后24h内症状性颅内出血的处理 COE Ⅱb，LOE C-EO 停止阿替普酶输注。
查血常规、INR、aPTT、纤维蛋白原，查血型，交叉配血。 急查平扫CT。 冷沉淀（含因子Ⅷ）：10U用10～30分钟输完（1h起效，12h达峰浓度）。如果纤维蛋白原 水平＜200mg/dL，可以再次给予。 氨甲环酸1000mg静脉10分钟输完；或氨基己酸4-5g静脉1h输完，以后维持剂量为1g/h，直 至出血得到控制（3h达峰浓度）。 血液科和神经外科会诊。
动静脉阿替普酶治疗；一旦血小板计数＜100 000/mm3[译者注：
100×109/L]，即应停止静脉阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗
凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一
旦INR＞1.7或aPTT 、PT异常升高，即应停止静脉阿替普酶。）
正在服用华法林且INR≤1.7者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶安全且 Ⅱb
很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左 Ⅱb 室血栓，静脉阿替普酶的净获益不确定。
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏粘液瘤， Ⅱb 静脉阿替普酶可能是合理的。
C-LD C-LD C-LD
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有乳头状弹力纤 Ⅱb 维瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。
C-LD
给药
表7. 治疗急性缺血性卒中：阿替普酶的给药方法
0.9mg/kg（最大剂量90mg），60分钟输完。10%剂量团注，1分钟输完。
收入重症监护室或卒中单元监护。
如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，停药（如果正 在输注阿替普酶），急查头CT。 测量血压并且神经系统查体，最初2h每15分钟一次，随后的6h每30分钟一次，最后每1h一 次直至阿替普酶治疗后24h。 如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持 血压等于或低于这些水平（见表5）。 推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管，在患者没有它们仍可以安全管理的情况 下。 静脉阿替普酶后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。
2018指南
3.5静脉阿替普酶
COR LOE
同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予 Ⅱa 静脉阿替普酶，如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术， 是合理的。
C-EO
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉阿替普 Ⅱa 酶治疗缺血性卒中是合理的。
C-LD
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的 Ⅱa STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。
COR
有轴外颅内肿瘤者，静脉阿替普酶很可能建议。
Ⅱa
有轴内颅内肿瘤者[译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴 Ⅲ有害
外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，
如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经
组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、
脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑
急性脑梗死溶栓
2013指南
在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除标准：
入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生＜3 h。 年龄≥18岁
相对排除标准 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗 尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证 存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益： 神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损。 最近14 天内大手术或严重创伤。 最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。
如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 阿替普酶或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理，保持血压≤185/105mmHg：
从阿替普酶治疗开始起，每15分钟测一次血压，连续监测2h；再每30分钟测一次，连续 监测6h；然后每1h测一次，连续监测16h。 如果收缩压＞180～230mmHg或舒张压＞105～120mmHg： 拉贝洛尔10mg，静脉注射，继以静点2～8mg/分钟；或 尼卡地平5mg/h，静脉注射，滴速每隔5～15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；或 氯维地平静滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速 21mg/h。 如果血压得不到控制，或者舒张压＞140mmHg，考虑静脉硝普钠。 *有共病者可能需要不同的治疗方案。急性冠状动脉事件、急性心脏衰竭、主动脉夹层或子 痫前期/子痫可能受益于快速降压。