慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用舒扬优秀课件
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《慢乙肝抗病毒治疗》课件
05
慢乙肝抗病毒治疗的疗效评估和监测
疗效评估的方法和指标
病毒学指标
通过检测血清HBV DNA水平评估 抗病毒治疗效果，通常在治疗后
3-6个月内应降低至检测下限以下 。
生化学指标
通过检测肝功能相关指标（如谷丙 转氨酶、谷草转氨酶等）评估肝脏 炎症缓解情况，正常化表明病情得 到控制。
免疫学指标
通过检测HBV抗原（如HBsAg、 HBeAg等）和抗体变化，了解机体 对病毒的免疫应答和病毒清除情况 。
预防慢乙肝的传播，需加强血液制品管理、推广安全注射、加强婚前检查和健康教 育等措施。
慢乙肝的病理生理机制
慢乙肝的病理生理机制主要包括免疫 应答、细胞因子、肝星状细胞激活等 方面。
细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNFα等在慢乙肝发病中起重要作用，可 影响肝脏炎症和纤维化进程。
免疫应答异常是慢乙肝发生发展的重 要机制，包括细胞毒性T淋巴细胞（ CTL）的免疫应答和体液免疫应答异 常。
《慢乙肝抗病毒治疗》ppt课件
目录 CONTENTS
• 慢乙肝概述 • 慢乙肝抗病毒治疗的重要性 • 慢乙肝抗病毒治疗的药物 • 慢乙肝抗病毒治疗的方案和疗程 • 慢乙肝抗病毒治疗的疗效评估和监测 • 慢乙肝抗病毒治疗的副作用及处理
01
慢乙肝概述
慢乙肝的定义
01
慢性乙型肝炎（慢乙肝）是指乙 肝病毒检测阳性，病程超过6个月 ，或者发病日期不明确而临床有 慢性肝炎表现者。
，及时处理和调整治疗方案。
疗效不佳或复发的原因和处理措施
病毒耐药
长期治疗过程中可能出现病毒耐药，导致治疗效果不佳或复发。 此时应根据耐药性检测结果调整治疗方案。
免疫功能低下
免疫功能低下可能导致治疗效果不佳或复发。此时应加强免疫调节 治疗，如使用免疫增强剂等。
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗ppt课件
包括保肝护肝治疗、抗炎治疗等，以 辅助抗病毒治疗，提高疗效。
干扰素
干扰素乙二醇 干扰素。
抗病毒治疗的疗效评估
病毒学指标
通过监测血清HBV DNA水平， 评估抗病毒治疗效果，如HBV DNA转阴或明显下降表示治疗有
效。
生化学指标
肝功能指标如ALT、AST等可用 于评估肝脏炎症程度，指标恢复 正常或明显改善表示治疗有效。
肝衰竭患者的抗病毒治疗
肝衰竭患者抗病毒治疗的必要性
乙肝病毒复制是肝衰竭发生和发展的重要因素，抗病毒治疗可抑制病毒复制，延缓病情进 展。
肝衰竭患者抗病毒治疗的原则
以保肝、降酶、抗病毒为主要治疗措施，选择适当的药物和剂量。
肝衰竭患者抗病毒治疗的注意事项
密切监测病情变化，及时调整治疗方案，防止病情恶化。
全。
孕妇患者需注意药物的副作用， 如出现不良反应应及时就医。
肝衰竭患者抗病毒治疗的注意事项
肝衰竭患者抗病毒治疗需谨慎，需在 医生指导下进行治疗。
肝衰竭患者需注意药物的副作用，如 出现不良反应应及时就医。
肝衰竭患者治疗过程中需密切监测肝 功能和病毒载量，避免加重病情。
05 慢性乙型肝炎特殊患者抗 病毒治疗的前景与展望
肝硬化
慢性乙型肝炎可进展为肝 硬化，进而引发一系列并 发症，如门静脉高压、食 管胃底静脉曲张等。
肝癌
慢性乙型肝炎患者发生肝 癌的风险较高，长期炎症 刺激可导致肝细胞恶变。
02 慢性乙型肝炎抗病毒治疗 的重要性
抗病毒治疗的目的
控制病毒复制
通过抗病毒治疗，有效控制乙型 肝炎病毒的复制，降低病毒载量，
特点
慢性乙型肝炎具有隐匿性、病程 长、易反复发作、进展为肝硬化 和肝癌的风险高等特点。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识幻灯片PPT
原发性肝癌患者抗病毒治疗推荐意见
HBV相关HCC患者应在恰中选择HCC治疗措施 的根底上积极进展抗HBV治疗。 建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗〔B1〕 也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病 毒治疗〔B2〕。
NUCs治疗可降低HCC手术切除后的肿瘤复发率 与病死率
台湾研究纳入4051例HCC手术切除术后未应用NA抗病毒患者与518例 应用NUCs抗病毒治疗患者，比较两组患者随访6年的病死率与肿瘤复发率 。
67/118 71/118 21/40 22/40 190/328 192/292
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
0.94（0.76，1.17）
35.0
0.95（0.64，1.43）
10.8
0.25 0.5
1
2
偏好干扰素 危险比 偏好对照组
肿瘤复发率比较
620例患者Meta分析 ：病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗
参考文献 Kubo et al.15
死亡率 干扰素 安慰剂
8/15 8/15
Lin et al.17
4/20 5/10
Shiratori et al.16 19/49 13/25
Mazzaferro et al.29 17/76 23/74
第一部分：HBV相关失代偿肝硬化、肝衰 竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化，以及出现肝性脑病、腹水或食 管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。 抗病毒指征：一般建议HBV DNA可检出就应进展抗病毒治疗，局部 专家建议失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性即可酌情考虑抗病毒治疗 。 治疗疗程：较长，终生治疗。 药物：核苷〔酸〕类似物：首选ETV和TDF〔或LAM/LdT + ADV联 合〕治疗。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗PPT课件
－干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生 －不良反应较多，较大
20
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►干扰素α对慢性乙型肝炎治疗结束（即
时）完全应答率为40%~60%，持久应 答率为30%~40%
21
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►HBeAg阴转率约30%-50%
►HBV
DNA阴转率约40%-60% ►ALT复常率约50% 干扰素剂量：3-10MU/次，疗程不少于 6个月
适应症：ALT升高(≥2~≤10×ULN)、HBV DNA阳性 和HBeAg(+)或(-)的慢性乙型肝炎 禁忌症：重型肝炎和失代偿期肝硬化 不宜用于慢性HBV携带者 剂量和疗程：5MU tiw，疗程：6个月或更长， HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效地病例，延长疗程能提高疗效 应个体化治疗 －完全应答者多数可获持久疗效
13
可治性
治疗目标 一、低标准 1.转氨酶正常 2.e抗原阴转，e抗体阳转 3.HBV DNA转阴，半年以上 二、高标准 1.转氨酶正常 2.表面抗原阴转，表明抗体阳转 3.HBV DNA转阴，不再复发
14
可治性的根据
1. 2. 3.
急性乙肝痊愈后可达到上述标准 黑猩猩感染乙肝后也可达到上述标准（包括 cccDNA的清除） 临床上也可见上述慢乙肝痊愈（自愈或治愈）， 这种清除都是通过自身特异性免疫的出现
37
LAM+AVD联合治疗LAM-R,HBsAg（-） 肝硬化阻止失代偿发生
五年分析结果
38
病人分组
► A组：临床耐药，共42例，35例（83%）继
用ADV ► B组：基因耐药，28例，均加用ADV ► 其他：54例对拉米夫啶持续有效地继续使用 LAM
20
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►干扰素α对慢性乙型肝炎治疗结束（即
时）完全应答率为40%~60%，持久应 答率为30%~40%
21
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►HBeAg阴转率约30%-50%
►HBV
DNA阴转率约40%-60% ►ALT复常率约50% 干扰素剂量：3-10MU/次，疗程不少于 6个月
适应症：ALT升高(≥2~≤10×ULN)、HBV DNA阳性 和HBeAg(+)或(-)的慢性乙型肝炎 禁忌症：重型肝炎和失代偿期肝硬化 不宜用于慢性HBV携带者 剂量和疗程：5MU tiw，疗程：6个月或更长， HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效地病例，延长疗程能提高疗效 应个体化治疗 －完全应答者多数可获持久疗效
13
可治性
治疗目标 一、低标准 1.转氨酶正常 2.e抗原阴转，e抗体阳转 3.HBV DNA转阴，半年以上 二、高标准 1.转氨酶正常 2.表面抗原阴转，表明抗体阳转 3.HBV DNA转阴，不再复发
14
可治性的根据
1. 2. 3.
急性乙肝痊愈后可达到上述标准 黑猩猩感染乙肝后也可达到上述标准（包括 cccDNA的清除） 临床上也可见上述慢乙肝痊愈（自愈或治愈）， 这种清除都是通过自身特异性免疫的出现
37
LAM+AVD联合治疗LAM-R,HBsAg（-） 肝硬化阻止失代偿发生
五年分析结果
38
病人分组
► A组：临床耐药，共42例，35例（83%）继
用ADV ► B组：基因耐药，28例，均加用ADV ► 其他：54例对拉米夫啶持续有效地继续使用 LAM
慢性乙肝抗病毒治疗PPT课件
预防
意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
主要内容
认识乙肝病毒 乙肝的危害 抗乙肝病毒治疗指征 抗乙肝病毒治疗药物及选择
病原学
电镜下HBV颗粒
HBV病毒结构示意图
乙肝病毒发现历史
澳抗：美国科学家Blumberg于1964年从澳 大利亚土著人血中发现一种特殊的抗原， 叫做澳大利亚抗原
肝炎相关抗原：澳抗是一个与肝炎相关的抗 原，英文缩写是HAA
慢性乙型肝炎防治指南，2005 年12 月10 日制定
抗病毒治疗的推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg阳性者治疗指征为HBV DNA≥105 拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT 正常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程 - 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始
经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性 接触传播。但日常工作和生活等无血液暴露的 接触无传染性。
慢性乙肝感染的自然史
痊愈
病情稳定
代偿性肝硬化
急性感染
慢性肝炎
肝硬化Biblioteka 肝癌死亡慢性携带者
慢乙肝抗病毒治疗热点难点特殊患者PPT教案
与无变异患者相比，临床转归无显著差
异
无变异组（n=16） 有病毒学突破或变异组（n=11） P值
HBsAg阴转
3, 19%
0
0.247
HBeAg血清学转换*
5/12,42%
4/11,36%
0.099
HBV DNA检测不到
11/16,69%
10/11,91%
0.349
肝脏组织学改善#
8/9,89%
4/7,57%
急性感染
>30%的CHB 患者2 慢性感染
肝硬化
肝移植
• >90%的受感染的儿童发 展为慢性肝病
• <5%免疫功能正常的成年 感染者发展为慢性肝病
肝衰竭
（失代偿）
肝硬化的患者中， 23%的患者在5年 内进展到失代偿期1
1.Fattovich G, et al. Hepatology 1995,21(1):77- 82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8
网状 纤维染色
箭头表示长的纤维间隔
箭头表示假小叶形成
图c和d（网状纤维染色）： 可见多个长纤维间隔、肝硬化结节形成
谢青等. LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效——NUCB4006试验随访研究. 2010
3例患者纤维化完全逆转（随访末）
HE染色
网状纤维染色 几乎为正常肝组织，无纤维组织增生
中国乙型肝炎防治指南2005年
代偿期肝硬化：治疗指征
指南 中国指南 2005 1
EASL 2009 2
AASLD 2009 3
治疗指征 • HBeAg(+)者, HBV DNA ≥105拷贝/ml • HBeAg (-)者, HBV DNA ≥104拷贝/ml, ALT 正常或升高 •若检测到血清HBV DNA, 即使ALT正常和/或HBV DNA 水平< 2 000 IU/ml (约10 000 拷贝/ml), 均应治疗 (B1). •HBV DNA >2 000 IU/mL, ALT >2×ULN和ALT正常或轻度增高 (II-2)
慢性乙肝的规范化抗病毒治疗ppt课件
4
+
谁需要治疗－ 抗病毒治疗适应证
5
慢性HBV感染的治疗的时机
免疫耐受
乙肝e抗原
免疫清除
非活动或低复制期
再活动
乙肝表面抗原
乙肝e抗体
HBV DNA
ALT
肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 活动性慢性乙型肝炎 肝硬化 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症
Lok ASF. N Engl J Med 2002 Yim HJ, et al. Hepatology, 2006
聚乙二醇化 聚乙二醇化 拉米夫定 LVD22 PEG ADV5 5 PEG IFN IFN- 阿德福韦酯 干扰素 干扰素 alphaalpha α-2a4 α-2b 66 2b
12
1. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 2.Chang TT, et al. NEJM 2006, 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 5. Marcellin P, et al. NEJM 2003. 6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.
27
推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯 （A1）。
干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此 禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化 患者也应慎用（A1）
28
耐药如何处理？
29
+ 严格评估患者是否需要抗病毒治疗：
对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、
1
美国肝 病学会3
2015
推荐使用聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或 恩替卡韦
+
谁需要治疗－ 抗病毒治疗适应证
5
慢性HBV感染的治疗的时机
免疫耐受
乙肝e抗原
免疫清除
非活动或低复制期
再活动
乙肝表面抗原
乙肝e抗体
HBV DNA
ALT
肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 活动性慢性乙型肝炎 肝硬化 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症
Lok ASF. N Engl J Med 2002 Yim HJ, et al. Hepatology, 2006
聚乙二醇化 聚乙二醇化 拉米夫定 LVD22 PEG ADV5 5 PEG IFN IFN- 阿德福韦酯 干扰素 干扰素 alphaalpha α-2a4 α-2b 66 2b
12
1. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 2.Chang TT, et al. NEJM 2006, 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 5. Marcellin P, et al. NEJM 2003. 6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.
27
推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯 （A1）。
干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此 禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化 患者也应慎用（A1）
28
耐药如何处理？
29
+ 严格评估患者是否需要抗病毒治疗：
对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、
1
美国肝 病学会3
2015
推荐使用聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或 恩替卡韦
慢乙肝特殊人群抗病毒治疗优秀课件
2. 设计：安慰剂对照 2~7岁：0.3mg/kg/d 7~12岁：0.25mg/kg/d 双盲治疗48周 12~18岁：10mg/d
HBV相关肝移植患者的治 疗
APASL指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已经检测到HBV DNA 相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸） 类似物治疗
这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发
APASL指南 肝移植前治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白（400-800 u， 肌注/天，共一周，随后每月用400-800 u 长期维持）可安全有效地预防HBV再感染
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
HBV相关失代偿肝硬化患者
104 周
共随访4个月
▪ 目的 评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效
Preliminary analysis – confidential - Data on file
LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者
195例患者治疗104周
患者％
70
p=0.615
60
50
47
40
36
核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者： 指征：HBaAg阳性或HBV DNA阳性 抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物
核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭 HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗 需肝移植患者：HBsAg或HBV DNA阳性 建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物
HBV相关肝移植患者的治 疗
APASL指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已经检测到HBV DNA 相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸） 类似物治疗
这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发
APASL指南 肝移植前治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白（400-800 u， 肌注/天，共一周，随后每月用400-800 u 长期维持）可安全有效地预防HBV再感染
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
HBV相关失代偿肝硬化患者
104 周
共随访4个月
▪ 目的 评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效
Preliminary analysis – confidential - Data on file
LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者
195例患者治疗104周
患者％
70
p=0.615
60
50
47
40
36
核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者： 指征：HBaAg阳性或HBV DNA阳性 抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物
核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭 HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗 需肝移植患者：HBsAg或HBV DNA阳性 建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物
乙肝特殊人群抗病毒治疗幻灯-2010.6.5
1. HBV相关失代偿肝硬化患者 HBV相关失代偿肝硬化患者
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指征：HBV 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限 治疗疗程：较长，终生治疗 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV 不建议应用IFN：普通IFN与Peg不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN 需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸 中毒情况. 中毒情况.
南京全国重肝会. 南京全国重肝会 2010-5-15 香港中文大学威尔斯亲王医院 陈力远
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
2009.AASLD. Poster 048
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者
Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002
3.儿童患者 3.儿童患者-LAM 儿童患者-
治疗1～ 年 耐药率分别为19%、49%与64% 治疗 ～3年LAM耐药率分别为 耐药率分别为 、 与
Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002
3.儿童患者 3.儿童患者-ADV 儿童患者1. 入组： age: 2-18. HBsAg（+），HBeAg（+）， 2HBsAg（ ），HBeAg（ HBV DNA> 5 log, ALT> 1.5ULN, 肌酐清除率> 肌酐清除率> 80ml/min. 2. 设计：安慰剂对照 2~7岁：0.3mg/kg/d 2~7岁：0.3mg/kg/d 7~12岁：0.25mg/kg/d 7~12岁：0.25mg/kg/d 双盲治疗48 48周 双盲治疗48周 12~18岁：10mg/d 12~18岁：10mg/d 3. 疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA< 3log 并ALT复常. 疗效指标：主要疗效指标：HBV ALT复常.
慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识ppt课件
9
4.肝细胞癌患者
HCC并非应用INF-a的禁忌症，如患者病情 需要且其他条件允许，亦可应用INF-a抗病 毒治疗。
※ 推荐意见5： HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措 施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议 优先选择强效低耐药的ETV或TDF（B1）
10
5.老年慢乙肝患者
※ 推荐意见1： 失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐 药的ETV（B1）或TDF（C1）单药治疗。在 条件不具备时，也可选择LAM(B2)、ADV （C2）、LDT（C2）等药物，但长期应用 可出现耐药进而加重病情甚至危及患者生 命。失代偿期肝硬化患者应用NAs初始联合 是否优于单药尚需进一步研究。 ※ 推荐意见2： 在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前，
8
4.肝细胞癌患者
中国HCC患者发病多与HBV感染相关并且多 存在肝硬化基础，因此其抗病毒治疗应综 合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以 及肾功能等因素决定治疗方案。 合并HBV感染的HCC患者，外科手术切除或 者射频消融治疗可导致HBV复制活跃，加重 肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择 抗病毒治疗。HBV相关性HCC患者应用NAs
13
6.儿童患者
※ 推荐意见7： 儿童患者治疗指征与疗程可参考成人患者， 但由于儿童患者年龄小、治疗可供选择的 药物较少，因此应严格治疗适应症，对于 2~11岁的儿童，在与家长进行充分沟通并 知情同意的情况下，可应用INF-a、ETV、 TDF或LAM进行抗病毒治疗（C1）。当12岁 以上患者应用LAM发生耐药变异时，可考虑 联合ADV进行治疗（C1）。
7
3.HBV相关肝移植患者
出现HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植 患者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低 的NAs治疗，或采用NAs联合治疗，以获得 尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染 （B1）. LAM（或）ADV联合乙肝免疫球蛋白 （HBIG）可安全有效预防移植肝的再感染。 这一方案可将移植肝再感染率降至10%以 下。
慢性乙型肝炎殊患者治疗55页PPT
目前NA证据来自于LAM 、ADV 接受抗-HBc阳性的个体 供肝
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.
HBV相关肝移植患者抗HBV共识
Terrault N. Liver Transplantation. 2005
APASL 指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关 性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗 (II)
这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发 (II)
Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.
APASL 指南 肝移植后治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-800 U, 肌注/天， 共1 周, 随后每月用 400-800 U长期维持) 可安全有效地 预防HBV 再感染 (II)
• 合并其他疾病状态的患者：合并其他病 毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫 性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制 剂或细胞毒药物治疗的患者
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病 毒治疗
HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、 肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
• 定义：Child-Pugh分级B/C级肝 硬化患者
• 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测 下限
• 治疗疗程：较长，终生治疗
不推荐IFN用于失代偿肝硬化 患者
Lok ASF.
LdT与LAM用于失代偿肝硬 化患者
双盲治疗
替比夫定600 mg + 安慰剂
筛选
拉米夫定 100 mg + 安慰剂
Days -35 to -4
52 周
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.
HBV相关肝移植患者抗HBV共识
Terrault N. Liver Transplantation. 2005
APASL 指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关 性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗 (II)
这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发 (II)
Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.
APASL 指南 肝移植后治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-800 U, 肌注/天， 共1 周, 随后每月用 400-800 U长期维持) 可安全有效地 预防HBV 再感染 (II)
• 合并其他疾病状态的患者：合并其他病 毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫 性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制 剂或细胞毒药物治疗的患者
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病 毒治疗
HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、 肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
• 定义：Child-Pugh分级B/C级肝 硬化患者
• 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测 下限
• 治疗疗程：较长，终生治疗
不推荐IFN用于失代偿肝硬化 患者
Lok ASF.
LdT与LAM用于失代偿肝硬 化患者
双盲治疗
替比夫定600 mg + 安慰剂
筛选
拉米夫定 100 mg + 安慰剂
Days -35 to -4
52 周
慢乙肝抗病毒治疗PPT课件
如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等，通过抑制病毒DNA聚合酶，终止病毒 DNA链的延长，从而抑制病毒复制。
干扰素
如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等，通过调节免疫应答，抑制病毒复制，促进 肝功能恢复。
抗病毒药物的疗效和副作用
疗效
抗病毒药物可有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展，降低肝硬化和 肝癌的发生率。
THANKS
感谢观看
02
通过肝活检或无创检查评估肝脏炎症和纤维化程度，以确定是
否需要进行抗病毒治疗。
病毒复制活跃
03
乙肝病毒DNA定量检测结果呈阳性，且病毒载量较高。
抗病毒治疗的禁忌症
对抗病毒药物过敏
患者既往使用过抗病毒药 物并出现过敏反应，如皮 疹、呼吸困难等。
严重肾功能不全
患者存在严重肾功能不全 ，无法耐受抗病毒药物的 代谢和排泄。
方案以确保治疗效果。
05
慢乙肝抗病毒治疗的注意事项和 随访建议
抗病毒治疗期间的注意事项
严格遵医嘱
定期复查
患者应严格按照医生的建议进行治疗，不 要自行调整治疗方案或停药。
在治疗期间，患者需要定期进行肝功能、 病毒载量等指标的复查，以便及时了解病 情变化。
注意药物副作用
保持良好生活习惯
抗病毒药物可能会产生一些副作用，如恶 心、呕吐、乏力等，患者应留意身体状况 ，如有异常及时就医。
提高生活质量
减轻患者症状，改善肝功 能，提高患者的生活质量 。
抗病毒治疗的有效性和必要性
Байду номын сангаас
大量临床证据表明，抗病毒治 疗能够有效抑制乙肝病毒复制 ，减轻肝脏炎症和纤维化，延 缓疾病进展。
对于慢性乙肝患者，抗病毒治 疗是必要的，以降低肝硬化、 肝癌等不良后果的风险。
干扰素
如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等，通过调节免疫应答，抑制病毒复制，促进 肝功能恢复。
抗病毒药物的疗效和副作用
疗效
抗病毒药物可有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展，降低肝硬化和 肝癌的发生率。
THANKS
感谢观看
02
通过肝活检或无创检查评估肝脏炎症和纤维化程度，以确定是
否需要进行抗病毒治疗。
病毒复制活跃
03
乙肝病毒DNA定量检测结果呈阳性，且病毒载量较高。
抗病毒治疗的禁忌症
对抗病毒药物过敏
患者既往使用过抗病毒药 物并出现过敏反应，如皮 疹、呼吸困难等。
严重肾功能不全
患者存在严重肾功能不全 ，无法耐受抗病毒药物的 代谢和排泄。
方案以确保治疗效果。
05
慢乙肝抗病毒治疗的注意事项和 随访建议
抗病毒治疗期间的注意事项
严格遵医嘱
定期复查
患者应严格按照医生的建议进行治疗，不 要自行调整治疗方案或停药。
在治疗期间，患者需要定期进行肝功能、 病毒载量等指标的复查，以便及时了解病 情变化。
注意药物副作用
保持良好生活习惯
抗病毒药物可能会产生一些副作用，如恶 心、呕吐、乏力等，患者应留意身体状况 ，如有异常及时就医。
提高生活质量
减轻患者症状，改善肝功 能，提高患者的生活质量 。
抗病毒治疗的有效性和必要性
Байду номын сангаас
大量临床证据表明，抗病毒治 疗能够有效抑制乙肝病毒复制 ，减轻肝脏炎症和纤维化，延 缓疾病进展。
对于慢性乙肝患者，抗病毒治 疗是必要的，以降低肝硬化、 肝癌等不良后果的风险。
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五、实验室检查
六、临床诊断
七、肝纤维化非侵袭性诊断
1）LSM ≥17.5kPa诊断肝硬应化用：WHO指南提出，需要优先治疗 2）LSM≥12.4kPa（ALT<2×的正对常象值是上有限代时偿为期或失代偿期肝硬化 10.6 kPa）可诊断为进展性肝纤维化
的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶
3）LSM<10.6 kPa可排除肝硬化可能
炎症活动度 0（无） 1（轻度） 2（中度） 1 2 2 3（重度） 3
病变
分值
无纤维化
0
汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成 1
汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成 2
多数纤维间隔形成，但无硬化结节 3
肝硬化
4
九、治疗目标
• 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓 和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生 活质量和延长生存时间。
长期治疗(2-8 年)
Peg-IFN-2a Peg-IFN-2b LAM LDT ETV ADV
HBeAg血清学转换(%) 32
HBV DNA转阴（%）
14
ALT复常（%）
41
HBsAg转阴（%）
3
29
16-18 22 21 12-18
7
36-44 60 67 13-21
32
41-72 77 68 48-54
(AST)/血小板(PLT)比值指数
4）LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化
(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青
5）LSM<7.4kPa可排除进展性肝纤维化
少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶
6）LSM 7.4～9.4 kPa患者如无法决定临床决策，考 虑肝穿刺活组织检查。 (ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水
-
HBsAg
阳性表示对乙肝病
表面抗体HBsAb 毒的感染具有保护
-
-
+
性免疫作用。
核心抗原
阳性说明传染性强。
E抗原HBeAg 持续阳性3个月以
+
-
-
上则有慢性化倾向。
HBcAg
阳性说明病毒复制
E抗体HBeAb
减少，传染性弱，
-
+
-
E抗原 HBeAg
但非没有传染性。
核心抗体HBcAb
阳性说明既往感染 过乙肝病毒。
应用 平如何(强烈推荐，中等质量证据)。
应用
八、病理学诊断
• METAVIR评分系统--组织学炎症活动度评分 • METAVIR评分系统—纤维化分期评分
界面炎 0（无） 0 0 1（轻度） 1 2（中度） 2 3（重度）
小叶内炎症坏死
0（无或轻度） 1（中度） 2（重度） 0，1
2 0，1
2 0，1，2
十、抗病毒治疗的适应症
——慢性乙型肝炎防治指南（2015版）
十一、抗病毒治疗药物
• 目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)
十一、抗病毒治疗药物
• Hbe阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总
HBeAg阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总 短期治疗(48 -52 周)
7
0-1 0.5 2
0
TDF
Peg-IFN
LAM
LDT
ETV
ADV
TDF
(停药后3年）(5 年) (2 年) (5 年) (22
30
/
29
31
76
19
/
56
94
55
98
68
/
58
70
80
77
/
3
11
/
1.3 5(2 年) /
13
• 干扰素刺激免疫抑制HBV，并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率（约30%） • 相比于NAs ，扰素治疗存在较多的不良作用。此外使用干扰素的禁忌症较多。 • 核苷(酸)类似物为口服剂，通常耐受性优于干扰素，可以长期使用，并获得较高的HBV DNA抑制率。 • 长期NAs治疗，可能会出现耐药性。恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）是首选一线药物；两者都具有
高耐药屏障（长期治疗期间≤1%）。其他获批的NUCs包括替比夫定和拉米夫定（LVD）及阿德福韦；然而 ，这些老药耐药率较高，不再推荐作为一线单药治疗。
——慢性乙型肝炎防治指南（2015版） ——Management of Chronic Hepatitis B: An Overview of Practice Guidelines for Primary Care Providers. J Am Board Fam Med. 2015.
慢性乙型肝炎抗病毒治疗 在特殊人群中的应用舒扬
一、病原学
乙肝“二对半” 乙肝实验室检查2
• HBV属嗜肝DNA 病毒科，为部分双链乙环肝状“D二N对A。半”检查
意义
“大三阳”“小三阳”疫苗接种成功
表面抗•原其基因组编码HBsAg表、面H抗B原cHABsgA、g 阳病H性毒Be表。A示g感、染乙病肝毒多+聚酶。+
+
+
-
HBV病毒颗粒示意图
一、病原学
• 一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性 受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合， 病毒就进入了肝内。2012年的研究发现，肝细胞膜上的 钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP) 是HBV感染所需的 细胞受体。
Yan H, Zhong G, Xu G, et al. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus. Elife 2012;1:e00049. DOI: 10.7554/eLife.00049.
一、病原学
• HBV至少有9 个基因型（A~I），我国以B型和C型为主。HBV基 因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关：
①疾病进展：与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为 慢性肝炎、肝硬化和HCC。
②干扰素治疗应答：HBeAg阳性患者对IFNα治疗的应答率，B基 因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。
二、流行病学
二、流行病学
三、发病机制
三、发病机制
• 固有免疫在HBV 感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。HBV 可通过自
身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转 导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。
• HBV 特异性免疫应答在HBV 清除中起主要作用5。慢性感染时，HBV 特异性T 细胞
易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T 细胞功能耗竭，HBV 持 续复制52。
固有免疫 慢性乙型肝炎患者：
不利于病毒清除
特异性免疫
四、预防
注射疫苗
单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG）的保护率95-97%。
四、预防
五、实验室检查
病原学
五、实验室检查