出生医学证明废证登记表
《出生证明》补发登记表(1)
分娩信息
产妇
姓名
住院历期
年 月 日 时 分
出生地
省 市 县（区） 乡
出生孕周
周
健康状况
良好 一般 差
体重
克（g ）
身长
CM
核对正确无误后由单位签字盖章确认。
接生人员签字：
接生单位意见：
接生单位（盖章）：
填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
则上不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
计生部门意见（注明有无准生证或是否接受处罚）：
盖章： 年 月 日
公安部门意见（注明是否已上户）：
盖章： 年 月 日
卫生部门意见：
盖章： 年 月 日
注：1、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人中员或领证人签字确认。
2、在凭此表办理领取《出生医学证明》时，需提供补证人父母有效身份证原件。
3、此表由各接生单位提供给需补证对象（代替证明）。
《出生医学证明》
存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证号码
家庭地址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相
应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原
出生医学证明核查表格
2012-2013年《出生医学证明》签发的医疗保健机构年度核查表市（县）单位：院（所）一、管理及申领情况：（一）取得母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务项目）是（）否（）（二）、建立管理制度有（）否（）（三）、申领情况；1、是否凭“申领证”领取《出生医学证明》是（）否（）2、本年度计划上报数（）年度内申领次数（）、申领总数（）现有库存量（）（四）、证件管理：1、专柜管理：是（）否（），2、专人管理：是（）否（）3、出入库有记录：是（）否（）4、证、章分开专人管理：是（）否（）5、证、章管理人员对新生儿与产妇信息核实审查是（）否（）《出生医学证》管理部门管理人姓名联系电话：《出生医学证》印章管理部门：管理人姓名：联系电话二、发放（一）、签发人员（）岗位工作时间（）专职（）兼职（）（二）、承担签发权限：1、本机构内新生儿出生的首次签发，换发是（）否（）2、本市或本县医疗保健机构外出生新生儿的首次签发、换发是（）否（）3、本市或本县《出生医学证明》的补发是（）否（）（三）按流程签发《出生医学证明》是（）否（）三、签发机构发放《出生医学证明》时，必备登记资料：（一）《出生医学证明》首次签发机构1、应具备《〈出生医学证明〉首次签发登记表》（由接生人员填写）有（）无（）2、应具备《〈出生医学证明〉首次签发登记本》有（）无（）（二）、《出生医学证明》医疗保健机构外出生的首次签发机构1、应具备《〈出生医学证明〉医疗保健机构外出生的首次登记表》有（）否（）2、应具备监护人出具的“亲子关系声明”、及证明亲子关系证明材料有（）无（）3、应具备户籍所在地村委会证明复印件或接生员出具的接生情况证明等有（）无（）4、应具备《〈出生医学证明〉医疗保健机构外出生的首次登记本》有（）无（）（三）《出生医学证明》的换发机构1、应具备需换发的《出生医学证明》原件及相关资料有（）否（）、2、应具备《〈出生医学证明〉换发申请表》有（）否（）3、应具备《〈出生医学证明〉换发申登记请本》有（）否（）（四）、《出生医学证明》的补发机构1、应具备所需要提交的补发资料有（）否（）2、应具备卫生行政部门审核资料有（）否（）3、应具备《〈出生医学证明〉补发申请表》有（）否（）4、应具备《〈出生医学证明〉补发登记本》有（）否（）（五）、《出生医学证明》的废证管理|：1、应保留《出生医学证明》废证的原件是（）否（）2、应具备《〈出生医学证明〉的废证登记本》是（）否（）3、按规定时间及时上交管理机构统一核销是（）否（）四、《出生医学证明》的填写与签章：1、《出生医学证明》签发应按序号登记，并对有关内容加以注明是（）否（）2、填写内容要求完整，无涂改、漏项是（）否（）3、填写为：手写签发是（）否（）、或微机打印是（）否（）4、签章位置正确是（）否（）5、《出生医学证明》存根保存在签发登记本上是（）否（）6、填写与签章顺序符合管理规定（先填写再签章）是（）否（）五、资料的保管有固定的资料保管室或柜是（）否（）按档案要求管理是（）否（）查找资料能做到方便、快捷是（）否（）六、培训1、本年度派员参加上级业务培训：县（）市（）省2、是否组织相关人员学习是（）否（）七、宣传1、有无办理《出生医学证明》需知有（）否（）2、有无办理《出生医学证明》流程图有（）否（）3、有无张贴相关宣传图等有（）否（）八、本年度相关数据：1、住院分娩数（）、活产数（）2、年度《出生医学证明》领取数（）、首次签发〈出生医学证明〉数（）、换证数（）、废证数（）、补证数（）库存数（）附本机构“出生医学证明专用章”印模：核查时间：年月日2012-2013年《出生医学证明》发放管理机构年度核查表市（县）管理机构：卫生局（）或受委托同级保健院（）一、基本情况：1、许可开展助产接生技术服务的机构数：（）其中市区（）县（）乡镇（）民营（）2、许可开展助产接生技术的接生员数：（）3、《出生医学证明》专职管理人员：岗位工作时间是否上报备案4 签发机构的签发人员总数（）收集备案人数（）二、管理情况：1、建立建全各项管理制度：2、申领（1）按时上报年度申领计划表是（）否（）（2）有专库管理是（）否（）（3）出入库有记录是（）否（）3、发放（1）在管辖区内统一使用“申领证”领取《出生医学证明》是（）否（）（2）按发放程序发放，领取手续完善，登记完整是（）否（）（3）发放流向清晰可查是（）否（）（4）每次发放量：县级机构为（）乡镇机构为（）4、《出生医学证明》专用章的管理（1）“专用章”按规格统一篆刻是（）否（）（2）印模式样抄送同级公安机关户籍部门备案是（）否（）（3）印模式样抄送上一级卫生行政部门备案件是（）否（）（4）对被取消助产技术服务资质是否及时收回印章是（）否（）（5）补发专用章使用是否正确（加盖在补发《出生医学证明》上）是（）否（）5、是否指定了一所机构为《出生医学证明》的补发机构是（）否（）6、是否按时上报《出生医学证明》管理相关数据：（1）、年度母婴保健法律证件申领计划表《管理办法》（附表1 ）是（）否（）（2）、《出生医学证明》发放流向表《管理办法》（附表2 ）是（）否（）（3）、《出生医学证明》管理使用情况年度统计表（附表4 ）是（）否（）三、培训、、督导：定期对签发机构进行《出生医学证明》发放、管理及使用填写进行培训和督导是（）否（）四、其他：1、本地区是否发现假证是（）否（）2、使用过程中是否收到一些反映：核查时间：年月日。
关于河南省新出生证明的有关知识
第一部分：重要意义及法规一、重要意义——“人生第一证”《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的法定医学证明文书之一。
用途：证明婴儿出生时状态；证明血亲关系;申报国籍、户籍登记原始凭证之一；各国使领馆及社会保障等领域。
二、相关法律法规（一）法律（法定义务）《中华人民共和国母婴保健法》第23条规定：按照国家卫生行政部门规定，出具统一印制的新生儿《出生医学证明》。
《中华人民共和国户口登记条例》。
（二）法规文件1、卫生部、公安部联合文件：（1）关于统一规范《出生医学证明》的通知（卫妇发【1995】第10号）—1996年1月1日开始启用《出生医学证明》（第一版）。
（2）关于印发《出生医学证明》管理补充规定的通知（卫基妇发〔2001〕45号）。
（第二版）（3）关于加强《出生医学证明》管理有关问题的通知（卫基妇发〔2003〕23号）（第三版）（4）关于加强新版《出生医学证明》启用管理的通知（卫妇社发〔2004〕319号）（第四版）（5）国家卫生计生委、公安部关于启用和规范管理新版《出生医学证明》的通知（国卫妇幼发【2013】52号）（第五版）2、卫生部文件：（1）卫生部关于《中华人民共和国母婴保健法》有关法律证件等问题的通知（卫妇幼妇发【1996】第51号）（2）关于<中华人民共和国母婴保健法>法律证件有关事宜的通知（卫妇幼妇发[1997]第62号）（3）卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知（卫妇社发〔2009〕96号（4）卫生部照会各国驻华使馆文件（1996年1月1日前出生的公民不适用《出生医学证明》，应以“出生公证书”为合法有效证件）。
3、河南省卫生厅公安厅联合文件国家卫生计生委、原卫生部、公安部的所有法规文件，我省卫生厅公安厅都及时转发，并结合河南实际制定了相应管理措施和规定，为保护产妇和新生儿合法权益发挥了重要作用。
（1）河南省卫生厅河南省公安厅转发卫生部公安部关于统一规范出生医学证明的通知（豫卫妇【1996】4号）。
出生医学证明相关表格及说明.
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表单位盖章：填表日期：年月日附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）：负责人：填表人：填表日期：年月日2附件3《出生医学证明》入库登记本3附件4《出生医学证明》出库登记本4《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。
签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。
7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
医院《出生医学证明》管理制度
医院《出生医学证明》管理制度第一条依据《中华人民共和国母婴保健法》和《关于加强新版出生医学证明启用管理的通知》（卫妇社发[2004] 19号）及《关于进一步加强出生医学证明管理的通知》（卫妇社发[2009] 96号）文件精神，为加强《出生医学证明》的有关管理要求，制订本制度。
第二条《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》规定的法定医学证明文书，是户口登记机关进行出生登记的重要依据。
具有医学法律效力的证明。
第三条必须使用由卫生部、公安部统一制发的新版《出生医学证明》，严格发放。
由物业管理处负责到卫生行政机构购买，由产科病房按规定查验使用。
第四条为落实由助产单位直接签发《出生医学证明》的要求，凡在我院出生的活产婴儿，由产科病房专人在婴儿出院结算后为其出具《出生医学证明》，由出入院管理处在《出生医学证明》上加盖出生医学证明印章后方可签发。
第五条《出生医学证明》印章必须按照国家规定的印章规格及式样刻制，不得改动。
《出生医学证明》印章包括出生医学证明专用章和出生医学证明补发专用章。
出生医学证明专用章由我院出入院管理处专人负责管理；出生医学证明补发专用章由石景山区卫生局相关部门管理。
第六条从2010年4月1日起正式启用《出生医学证明》存根联和《出生医学证明》首次签发登记表。
存根联填写完整，拆切后贴至《出生医学证明》签发登记表存根粘贴处。
第七条严格按照卫生部和北京市《出生医学证明》的相关规定进行首次签发、换发和补发，并填写相应的登记表和登记汇总表。
《出生医学证明》和《出生医学证明》首次签发登记表由产科专人管理签发。
（一）首次签发是指第一次为新生儿出具《出生医学证明》。
（二）换发是指原签发机构为因当事人或签发机构责任导致原《出生医学证明》无效、或具有下列情形之一的新生儿更换《出生医学证明》：1、由户口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需变更新生儿姓名的；2、当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的。
《出生医学证明》换发登记表
签字
签字领证人签字（手印）：填表日期： 年 月 日
签发人签字：
日期： 年 月 日
注：原出生医学证明、新出生医学证明存根及材料附表后。
《出生医学证明》换发登记本
母亲 序 号 领证日期 姓名
父亲 新生儿
出生
姓名
姓名 性别 日期
原证 编号
新证 换 发 原 编号 因
领证人有效 身份证件号码
领证人 签字
签发人 盖章人
出生体重
出生地点
省市
姓名
母
国籍
亲
信
住址
息 有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名
父
国籍
亲
信
住址
息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名 领
证
有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
性别 出生孕周 出生身长 县（区） 乡（镇） 医疗机构名称
年龄 民族
年龄 民族
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》 一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
原证、副页交回情况
正页□ 正页和副页□
领证人需提供和提交的证明材料
□新生儿父母或其监护人的书面申请。 □原签发机构提供的签发记录复印件。 □新生儿父母有效身份证件原件和复印件。 □领证人的有效身份证件原件和复印件。 □如需变更父母信息还需要提供亲子鉴定证明。 □其他
换发的新证信息
新生儿姓 名
出生时间
原证编号 签发机构
《出生医学证明》换发登记表
新生儿姓名 原签发人员 换发原因及提供材料
□私拆副页
□乱涂乱改
《出生医学证明》管理相关表册参考样式
《出生医学证明》签发机构及印章备案表《出生医学证明》真伪鉴定书（鉴定机构使用）注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。
申领《出生医学证明》告知书（存根）尊敬的家长：（2014年第5版）《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
在医务人员向您宣传《出生医学证明》相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。
医务人员签字：新生儿母亲（父亲）签字：告知日期：年月日（该存根随病历一起保存）…………………………………………………………………………………………申领《出生医学证明》告知书尊敬的家长：（2014年第5版）《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
根据国家有关《出生医学证明》管理的规定和《江西省<出生医学证明>管理办法的要求，现将相关事项告知如下：1、病历记载的新生儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。
如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
2、为新生儿取好姓名。
新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。
父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。
《出生医学证明》一经签发，将不予更改。
3、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。
有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要《出生医学证明》首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。
2021《出生医学证明》换发登记表
省市
母
姓名
亲
国籍
信
住址
息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名 父
国籍 亲
住址 信
有效身份证件类别 息
有效身份份证件类别
人
有效身份证件号码
换发的新证信息
性别 出生孕周 出生身长 县（区） 乡（镇） 医疗机构名称
年龄 民族
年龄 民族
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》 一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
原证、副页交回情况
正页□ 正页和副页□
领证人需提供和提交的证明材料
□新生儿父母或其监护人的书面申请。 □原签发机构提供的签发记录复印件。 □新生儿父母有效身份证件原件和复印件。 □领证人的有效身份证件原件和复印件。 □如需变更父母信息还需要提供亲子鉴定证明。 □其他
新生儿姓
名
出生时间
出生体重
出生地点
签字
签字
领证人签字（手印）：
填表日期： 年 月 日
签发人签字：
日期： 年 月 日
注：原出生医学证明、新出生医学证明存根及材料附表后。
《出生医学证明》换发登记本
母亲 序 号 领证日期 姓名
父亲 新生儿
出生
姓名
姓名 性别 日期
原证 编号
新证 换 发 原 编号 因
领证人有效 身份证件号码
领证人 签字
签发人 盖章人
附件 14
原证编号 签发机构
《出生医学证明》换发登记表
新生儿姓名 原签发人员 换发原因及提供材料
□私拆副页
□乱涂乱改
□打印错误
无 效 证 件 □字迹不清
《出生医学证明》补发登记表
《出生医学证明》补发登记表
注:1.新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明、新生儿父母户口登记簿原件及复印件。
2.丢失的提交登报声明作废的报刊原件；涂改损毁的提交被损毁证原件。
3.新生儿父母补证申请书原件。
4.原签发机构提供的签发记录存根、住院病历、分娩记录、首次签发登记表复印件（助产机构盖章）。
5.户籍机关出具的《出生入户情况回复函》原件。
6.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明、新生儿父母
户口登记簿等复印件。
关于河南省新出生证明的有关知识
第一部分：重要意义及法规一、重要意义——“人生第一证”《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的法定医学证明文书之一。
用途：证明婴儿出生时状态；证明血亲关系;申报国籍、户籍登记原始凭证之一；各国使领馆及社会保障等领域。
二、相关法律法规（一）法律（法定义务）《中华人民共和国母婴保健法》第23条规定：按照国家卫生行政部门规定，出具统一印制的新生儿《出生医学证明》。
《中华人民共和国户口登记条例》。
（二）法规文件1、卫生部、公安部联合文件：（1）关于统一规范《出生医学证明》的通知（卫妇发【1995】第10号）—1996年1月1日开始启用《出生医学证明》（第一版）。
（2）关于印发《出生医学证明》管理补充规定的通知（卫基妇发〔2001〕45号）。
（第二版）（3）关于加强《出生医学证明》管理有关问题的通知（卫基妇发〔2003〕23号）（第三版）（4）关于加强新版《出生医学证明》启用管理的通知（卫妇社发〔2004〕319号）（第四版）（5）国家卫生计生委、公安部关于启用和规范管理新版《出生医学证明》的通知（国卫妇幼发【2013】52号）（第五版）2、卫生部文件：（1）卫生部关于《中华人民共和国母婴保健法》有关法律证件等问题的通知（卫妇幼妇发【1996】第51号）（2）关于<中华人民共和国母婴保健法>法律证件有关事宜的通知（卫妇幼妇发[1997]第62号）（3）卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知（卫妇社发〔2009〕96号（4）卫生部照会各国驻华使馆文件（1996年1月1日前出生的公民不适用《出生医学证明》，应以“出生公证书”为合法有效证件）。
3、河南省卫生厅公安厅联合文件国家卫生计生委、原卫生部、公安部的所有法规文件，我省卫生厅公安厅都及时转发，并结合河南实际制定了相应管理措施和规定，为保护产妇和新生儿合法权益发挥了重要作用。
（1）河南省卫生厅河南省公安厅转发卫生部公安部关于统一规范出生医学证明的通知（豫卫妇【1996】4号）。
凤凰中心卫生院《出生医学证明》签发机构自查评分表
盖骑缝章，该项扣完
1分
1
正页、副页和存根，三联均须盖专用章
抽查签发登记表和证件
任一联未盖章，扣1分
3分
3
加盖印章清晰
抽查签发登记表和证件
印章模糊、或颜色过浅不易识别，该项扣完
1分
1
严禁为空项、涂改、手写、信息不准确或不真实等信息填写不规范、虚假的《出生医学证明》盖章
抽查签发登记表和证件
宣传工作不足，该项扣完
1分
0
各级管理机构和签发机构及其工作人员对因管理、签发《出生医学证明》而掌握的公民的个人信息，应当予以保密
在当地了解有无因出生证导致个人信息披露或泄漏的情况
未经当事人书面同意，向第三方披露或泄漏，该项扣完
3分
3
每年2月底前上报《出生医学证明管理使用情况年度统计表》，
核查《出生医学证明管理使用情况年度统计表》
抽查换发登记表
为异地签发的出生证换发，该项扣完
5分5Biblioteka 换发时，须审核换发资料，资料不齐全、不真实等不予换发
抽查换发资料
未审核换发资料，扣1分；
换发资料不齐全，扣1分；
换发资料不真实，扣1分；
无换发资料进行换发，扣3分
6分
6
自查内容
评分部分
项目
内容
评估方法
说明
分值
实际得分
签发
管理
补发
管理
不符合补发条件的，一律不予补发
3分
3
使用网络签发的查询和统计功能
查看网络签发统计
通过网络签发掌握辖区签发情况，核实签发证件的真伪，该项加分
3分
3
正确、准确录入网络签发信息，
出生医学证明换发登记表
5.其他:
领证人
姓名
与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ童关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字、捺印： 年 月 日
换发单位意见
审核人签字： 负责人签字：
年 月 日 （盖章）
《出生医学证明》换发登记表
原证编号
儿童姓名
儿童性别
儿童母亲
姓 名
有效身份证件类别
有效身份证件号码
儿童父亲
姓 名
有效身份证件类别
有效身份证件号码
申请换发原因：
原证正、副页交回情况
正页□ 正页和副页□
原证已办理落户的户口登记机关名称：
联系人及电话：
领证人须提供和提交的证明材料
1.儿童父母的书面申请（ ） 2.原签发材料复印件（ ）
管理机构意见
审核人签字： 负责人签字：
年 月 日 （盖章）
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关。
《出生医学证明》换领登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
原证件编号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生地点
省（区、市）市县（区、市）
出生孕周
周天
体重
克
身长
厘米
医疗机构名称
以上内容根据病案信息填写或打印，核对正确无误后签字确认。
签发人员：填写日期：年月日
新生儿及其父母相关信息
申请换领原因(在相应序号□上打√)：
1.□《出生医学证明》无效；
2.□变更父亲/母亲信息；
3.□籍
民族
有效身份证件类别
证件号码
现住地址
父
亲信息
姓名
民族
国籍
年龄
有效身份证件类别
证件号码
现住地址
新生儿办理出生登记情况：1.已办理2.未办理
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
证件号码
以上内容由领证人按换证内容填写，信息必须真实，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字：___________________年月日