多发伤急救

5．泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱 破裂、尿道断裂、阴道破裂。 6．骨盆骨折伴有休克。 7．脊椎骨折伴有神经系统损伤。 8．上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 9．下肢长骨干骨折。 10．四肢广泛撕脱伤。
多发伤的临床特点
一、

死亡率高
二、伤势重，休克发生率高
三、严重低氧血症 可高达90%， 四、容易漏诊和误诊 特点之一是损伤部位多，多数情况下 是闭合伤与开放伤同时。Chan报告误诊 率为12%。
多发伤伴有心脏外伤在诊断及 处理时易犯的错误

病例 男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后 3h来院，神志清醒，血压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg)。输液，胸腔穿刺 及胸腔闭式引流全血1100ml，血压降至零， 加速输血输液，血压又恢复9.3/6.7kPa （70/50mmHg），45min胸腔引流管又出血 1000ml。专科医生对紧急剖胸术有顾虑，来 诊50min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸 解：右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两 处，左肺上、下叶有刀伤各一处。

紧急情况下在急诊科（室）就地手术指征。

颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出 现劓声者。 胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不 升或升后复降者。 心脏外伤、心包填塞。 骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后 血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。 严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心 脏按压无效，需要开胸挤压者。
多发伤的处理
多发伤的急救
迅速、准确、有效。VIPC
V=ventilation:要求保持呼吸道通畅及充分通气供 氧。 I=Infusion。指输液、输血扩充血容量及细胞外液。 严重多发伤休克伤员第一个15～30min内快速输入 平衡盐液2000ml P=Pulsation。指对心泵功能的监测。 C=Control bleeding。是指在多发伤抢救中紧急控 制明显或隐蔽性的出血。

五、多发伤处理顺序上的矛盾 多发伤约有半数以上需要进行手术治疗， 先处理威胁生命的伤情。 六、伤后并发症和感染发生率高 创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的 78%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感 染发生率为10%，多脏器衰竭的发生率为6.3%。

多发伤的早期诊断

应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方 法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在 最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致 命性的损伤。
多发伤中对休克诊断及处理常见的问题

对严重多发伤休克前期认识不足 口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、 脉快、血压下降等症状时。
病例：男，54岁。汽车撞伤，伤后30min入院，神 志清醒，血压18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。诊断 骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院 治疗，30min 后伤员烦燥不安，血压下降到 10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，经积极抗休克后，住 院治疗，痊愈出院。 两处骨折出血量估计约2000ml。
(一)多发伤员颅脑外伤的检查与诊断

发生率比较高，约为2/3或3/4 观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一 侧肢体运动障碍。 CT检查。 颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折 或脱位同时发生。检查时应注意颈椎 有无损伤，气管插管颈部不能过伸。
(二)多发伤中胸部外伤的检查与诊断

发生率约占52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。
凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤

1．头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷 的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2．颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、 颈椎损伤。 3．胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、 肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈 肌破裂。 4．腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后 大血肿。

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特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常 呼吸运动及胸壁塌陷。
这里特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进 行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部X线检查。

(三)多发伤中腹部外伤的检查与诊断

发生率约占29%～63.9%。凡颅脑损伤、昏迷、休 克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应 作腹腔穿刺
对多发伤颅脑外伤术后补液问题：

病例 男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h， 头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯 基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为 9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开 腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克， 入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml，出量计为 5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到 22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经 验，未加注意，又输液4000ml，出量为2900ml第三天伤 员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征 阳性，腰穿压力为3.04kPa(31cmH2O)。颅脑CT除外颅内 血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml左 右及用速尿利尿，5天后好转。

对严重多发伤休克早期输液量不足

病例： 女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由 外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨 骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性 休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml， 10%葡萄糖400ml,全血 200ml，血压 9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小时仅输 液700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳 抢救无效死亡。
一、对危重多发伤的初步观察

神志、面色、呼吸、血压、脉搏、 体位、出血、伤肢姿态，有无大小 便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物 污染的程度等情况。
二、对危重多发伤的早期检查

主要对象是致命伤。

先检查呼吸道是否畅通、出血、休克。
三、全身各系统检查
循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、
口、直肠、阴道等也必须作检查， 根据伤情，必要时作X线、B超、CT 等检查。
严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误

多发伤心肺复苏中常见的问题 对心肺复苏的技术掌握得不够。 有的只集中注意力于胸外按压而忽略了 其它，即A 气道控制（airway control）； B 呼吸支持（Breathing support）； C 循环支持（circulation support）；D静 脉通路给药及各种液体（durgs and fluids）；E心电监测(electrocardiography EKG) F除颤 （fibrillation trieatment）等。

病例 男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min 入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏 迷，瞳孔右>左。X线片见右颞骨顶部骨折。 腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常， 从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清 除术，术中输血1000ml，但血压不断下降， 最低达5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿 刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发 现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术 后2h死亡。
对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题

病例 男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院， 昏迷，血压零，瞳孔左>右，颅脑外伤，左前 臂畸形，腹腔穿刺（—），X线诊断颅骨骨折， 左肱骨骨折。抗休克治疗后血压恢复 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急诊入院开颅探查， 术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺 及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式 引流余血1200 ml ,抢救无效死亡。 外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损 伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要 病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。
最多见的合并伤，约占60%～90%。

四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。 血管损伤。
常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征。

为估计多发伤的实验室检查优称次序

（一）查血型和交叉配血； （二）即刻作动脉血气分析； （三）血液概况 1．血像——血红蛋白含量、红细胞压积、血液 白细胞计数。 2．血液凝血因子——血小板计数、凝血酶原、 部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。 3．生化——血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血 清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆 红素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。 4．毒理学——酒精、鸦片类、巴比妥类。 （四）查尿

目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量 输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员 血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而 发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤 员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是 有利的。
多发伤中伴有颅脑外伤在诊断及处理中常见问题
对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足 病例：女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。 昏迷，瞳孔右>左，血压 17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经初步诊断为 颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、 右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推 放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然 下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经大量 输液输血，血压不见回升，最后死亡。

对以胸外伤为主的多发伤所致的低氧血 症纠正不及时，导致急性呼吸衰竭。

病例 男，55岁。汽车撞伤，伤后30min入院。 神志清醒，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。 胸片诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸，左 侧锁骨骨折。血气分析PaO26.2kPa(47mmHg)。 胸腔闭式引流全血1000ml。入院后给予鼻导 管吸氧。3天后PaO2为6.5kPa（49mmHg），第 4天出现急性呼吸衰竭，抢救无效死亡。
急救就是必须分秒必争、时间就是生 命、
急诊救治有赖于伤情的评估和初诊 有赖于检诊医生能否正确掌握 正确的检诊方法 在短时间内对伤情作出全面、 详细而准确的评估。
一、多发伤的定义

指在同一致伤因素打击下，人体同 时或相继有两个以上的解剖部位或 脏器受到严重损伤，即使这些创伤 单独存在，也属于较严重者。

在急诊科（室）应在10～30min内快速输入 平衡盐液2000ml以扩容，然后补充全血以 恢复有效的循环血容量。 对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物 对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血 容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而 组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺 氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、 坏死。

病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min 入 院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹 腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢， 心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进 行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在 1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给 予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效 死亡。

B型超声波、CT。

腹部X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤后其 周围出现气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。
(四)多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断

多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要 依据. 膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。 导尿，尿道造影。

(五)多发伤中四肢外伤的检查与诊断

伴有胸心外伤的多发伤的诊断及处理 中常见的问题
对多发伤伴有张力气胸，有时处理不及时，造成不应 有的死亡。 病例 男， 69 岁。汽车撞伤，伤后 20min 来诊。头皮撕 裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、呼吸困难，血压 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X 线片诊断左侧多发性肋 骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急诊科后未做任 何处理，即送放射科照像，1h回急诊科时，血压下降 到 5.3/4.0kPa(50/30mmHg) 经大量输液后，血压恢复 到 14.7/10/7kPa(110/80mmHg) ；左侧张力性气胸未给 予处理，再次去放射科照像，第二次返回急诊科时血 压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。