肠内营养护理的管理与实施
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• 指南
• 专家实践推荐
• 网站
2010年
2011年
人员培训
EICU护理专业小组
肠内肠外营养组 呼吸机组 院内感染控制组
危重病人转运组
床边血液净化组 护理教学组
成立护理专业小组
• 患者死亡
安全提示
• 强调管路错误连接 的风险 • 加强课程培训
案例二：喂养管路→吸引装臵
案例分析
• 患儿有胃造瘘管道和 静脉给药管路 • 当家属给患儿更换好 患儿病衣时，不小心 将静脉管路与胃造瘘 管路错误连接 • 静脉药物输入胃内 • 未导致不良后果
安全提示
• 告知非临床医护工作人员、 病人及其家属 • 不得随意连接装臵或设备 • 需要连接时必须得到医务 人员帮助
2009年
无菌技术
• 操作前和操作中
• 落实好洗手技术 • 操作中戴手套
• 避免接触容器顶部，持续打开 容器。
2009年
EN标识
• 病人姓名和房 号
• 配方和速率
• 给药日期和时 间 • 操作护士签名
2009年
2009年
咨询药剂师 • 药物-营养液相互反应 • 药物-药物相互反应 • 药物副作用 • 合适的剂量 • 药物堵管的风险 • 导管末端位臵是否能安全给药 2010年
营养液悬挂和污染的关系？
操作准备 倾倒，重组，混合，臵入盛放容器
床旁操作 连接肠内营养装臵， 将肠内营养输注系统连接到病人
污染在哪里？
优点
一次性输注 操作简单 患者有较多的活动 时间 同上
缺点
胃肠道并发 症多
适应症
仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者
间歇性 重力滴注 连续输注
胃肠道并发 适用于鼻饲喂 症仍较多 养的患者 增加护理工作量 活动时间少 危重病人及空 肠造口的患者
• 在儿科和新生儿科，除了X射线以外，所有的方法都显示是 不准确的。在儿科，尽可能明智地使用X射线来定位。(B)
2009年
2011年
2010年
肠内营养安全运动
合适的患者、配方和管道
• 遵医嘱使用合适的配方和速 度。 • 确保肠内营养管道正确连接。
追溯导管
• 避免连接错 误，检查各 类导管。 • EN→EN
案例四：导尿管→鼻胃管
ASPEN关于如何避免连接错误的 临床实践推荐
• 教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找 临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能 重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。(C) • 不要修改或改装静脉或喂养装臵，因为这样做可能危及产品设计的 安全特征。(C) • 重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有 独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道 管道应朝向脚部）。(C)
金标准
• 胸部X线摄片确定
ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置 的临床实践推荐
• 成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前， 应获得摄片确认。(B)
• 当需将喂养管留臵在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是 由帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位臵。(B) • 当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pH值 变化及其外观；当摄片确定导管位臵有困难时，使用抽出物pH值变 化及观察其外观性状来确认导管尖端的位臵。(B) • 在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位臵是留臵在胃内 还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A)
胃肠道并发症最少 营养吸收最好
三种EN输注方式比较
40 35
P<0.0006
36
P<0.0003
32
发生天数(d/42d)
30 25 20 15 10 5 0
P<0.0001
输 注 泵 组 (n=50) 重 力 输 注 组 (n=50)
12
P<0.0002
8 4 1 5
P<0.0003
3
0
0
胃胀
恶心
• 购买足够数量的肠内营养泵，因为IV输液泵不适用于成人患者的肠内 营养输注。当注射泵使用于新生儿ICU内的人乳喂养或其他用途时， 他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想 的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与IV泵外观不 同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。(C)
反流
呕吐
腹泻
Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9
临床 护理
人员 培训
管理
安全 管理
质量 管理
临床护理
营养支持实施方案？ 如何选择输注途径? 选择开放式还是密闭式输注？ 如何选择输注方法？ 如何预防、监测和处理并发症？
早期临床营养支持 • 多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持 • 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范 畴
PEG
EN输注途径
管饲喂养 预测时间>6周? 否 是
鼻胃(肠)管饲
高度肺吸入风险 否 鼻胃管饲 是 鼻肠管饲
胃肠造口术
高度肺吸入风险 否 胃造口术 是 空肠造口术
合理选择输注途径
近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释
营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换EN输注
系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营 养液悬挂7.5-8.3小时也不会发生污染
Wrong method/dose
•输注方法/剂量错误
Wrong drug/Formulation
•给药/配方错误
Wrong time
•时间错误
Tube placement errors
•喂养管位臵错误（移位）
EN护理安全事件
输注途径错误(护士)
•连接错误
•IV
•EN→气道 •EN→腹腔引流管路 •EN→导尿管 •导管尖端误入 •EN→气道 •EN→腹膜腔 •连接错在营养管道接口上 •三腔喂养管 •IV→EN
案例分析
• PICU的危重婴儿留臵 管道
• 气管切开套
• 喂养管道
• 护士在EN时未注意将喂 养管与气切套管连接， 将牛奶输入婴儿肺内 • 婴儿死亡
安全提示
• 连接任何新的设备 或输注前，要认真 检查各类管路，追 溯管路的起源。
案例一：喂养管路→气道管路
案例分析
• 患者的喂养管路与 密闭式吸痰管的输 注湿化液接口连接 • 肠内营养液输入患 者肺内
制定EN护理操作SOP
制定营养泵简易操作说明
护士长
能级组长
病区质控员
能级组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
病区护理质量管理构架
抬高 床头
护理 标识
管道 护理
给药
无菌 技术
知识
加强护理重点环节的管理
每月开展病区护理质量讲评
安全管理
Wrong route
•输注途径错误
Wrong patient
•给错患者
输注泵显著降低EN并发症
营养泵
输注器
喂养管
使用EN标准输注系统
抬高床头 注意“三度”
做好喂养管护理 做好并发症的监测 和处理
• 30°~45°
• 浓度
• 温度
• 速度 • 固定牢固
• 定时冲洗
• 合理给药 • 胃肠道并发症
• 机械性并发症
• 代谢性并发症
集束化护理策略
质量管理
建立EN护理工作标准
喂养管留臵位臵错误（医生）
• 尖端误入至气管-支气管穿孔处
• 尖端误入气管-支气管内（未发生意 外，重新臵管不需要报） • 尖端误入胃肠道
保持病区安静与祥和 案例一：胃管→肺
案 例 六 ： 胃 管 颅 内 →
案 例 六 ： 胃 管 颅 内 →
传统方法
• 抽吸胃内容物
• 听气过水声
• 胃管末端臵于水中无气泡逸出
• 当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查 管道连接和追溯所有导管。(C)
ASPEN关于如何避免连接错误的 临床实践推荐
• 给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育 员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。(C)
• 查明和确认EN标签，因为三合一营养液外观与EN配方袋很相似。使 用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅EN使用---不能静脉使 用。”(C)
• 与肠内营养液间隔≥30分， 才能给药。
2010年
牢记几个“合适”
• 合适的病人、药物、时间、剂量 和途径（PO≠via tube) • 合适的针筒、配方、稀释、喂养 管和给药接口。 • 只能使用： • 口服或EN针筒
• 快速推注
2010年
制定循证方案
• 遵循药物与设备管理制度
• 建立专门的肠内营养给药方 案，基于：
ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置 的临床实践推荐
• 不能依靠听诊来鉴别喂养管留臵在胃内还是小肠内。(A)
• 最初射片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度 变化。如果外露长度显着增加，使用其他床边 测试方法来帮助确定 喂养管是否移位。如果有ห้องสมุดไป่ตู้问，应重新摄片来确定喂养管位臵。(B)
案例三：IV→EN
案例分析
• 护士发现患者Foley导尿 管未与引流袋连接。导 尿管的一个接口与鼻胃 管连接。 • 鼻胃管内发现尿液 • 鼻胃管接负压吸引，引 流出300ml尿液。 • 患者生命体征稳定
安全提示
• 告知非临床医护工作人员、 病人及其家属 • 不得随意连接装臵或设备 • 需要连接时必须得到医务 人员帮助
只能用水
• 稀释药物（包括固体药物） • 常规冲洗喂养导管
• 每次给药前，根据患者年龄和 病情，适量冲洗喂养管
• 只能用水（不能用碳酸饮料、 果汁、咖啡和其他液体）
2010年
实施给药
• 确定喂养管末端位臵能否 安全给药和给足量的药物 • 每次只能给一种药物，不 能混合给药。 • 不要在肠内营养液中加药
• 通过代谢调理和免疫功能调节
• 从结构支持向功能支持发展 • 发挥着“药理学营养”的重要作用
营养支持概念的发展
需要营养支持 胃肠功能？ 无 PN 胃肠功能合适？ 可 试EN 耐受？ 可 EN 否 PN 否 继续 有 EN 热量合适？ 可 继续 否 PN补充
营养支持实施办法
NG
NJ
PEGJ
手术 空肠 造瘘
• 专家实践推荐
• 网站
2010年
2011年
人员培训
EICU护理专业小组
肠内肠外营养组 呼吸机组 院内感染控制组
危重病人转运组
床边血液净化组 护理教学组
成立护理专业小组
• 患者死亡
安全提示
• 强调管路错误连接 的风险 • 加强课程培训
案例二：喂养管路→吸引装臵
案例分析
• 患儿有胃造瘘管道和 静脉给药管路 • 当家属给患儿更换好 患儿病衣时，不小心 将静脉管路与胃造瘘 管路错误连接 • 静脉药物输入胃内 • 未导致不良后果
安全提示
• 告知非临床医护工作人员、 病人及其家属 • 不得随意连接装臵或设备 • 需要连接时必须得到医务 人员帮助
2009年
无菌技术
• 操作前和操作中
• 落实好洗手技术 • 操作中戴手套
• 避免接触容器顶部，持续打开 容器。
2009年
EN标识
• 病人姓名和房 号
• 配方和速率
• 给药日期和时 间 • 操作护士签名
2009年
2009年
咨询药剂师 • 药物-营养液相互反应 • 药物-药物相互反应 • 药物副作用 • 合适的剂量 • 药物堵管的风险 • 导管末端位臵是否能安全给药 2010年
营养液悬挂和污染的关系？
操作准备 倾倒，重组，混合，臵入盛放容器
床旁操作 连接肠内营养装臵， 将肠内营养输注系统连接到病人
污染在哪里？
优点
一次性输注 操作简单 患者有较多的活动 时间 同上
缺点
胃肠道并发 症多
适应症
仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者
间歇性 重力滴注 连续输注
胃肠道并发 适用于鼻饲喂 症仍较多 养的患者 增加护理工作量 活动时间少 危重病人及空 肠造口的患者
• 在儿科和新生儿科，除了X射线以外，所有的方法都显示是 不准确的。在儿科，尽可能明智地使用X射线来定位。(B)
2009年
2011年
2010年
肠内营养安全运动
合适的患者、配方和管道
• 遵医嘱使用合适的配方和速 度。 • 确保肠内营养管道正确连接。
追溯导管
• 避免连接错 误，检查各 类导管。 • EN→EN
案例四：导尿管→鼻胃管
ASPEN关于如何避免连接错误的 临床实践推荐
• 教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找 临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能 重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。(C) • 不要修改或改装静脉或喂养装臵，因为这样做可能危及产品设计的 安全特征。(C) • 重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有 独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道 管道应朝向脚部）。(C)
金标准
• 胸部X线摄片确定
ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置 的临床实践推荐
• 成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前， 应获得摄片确认。(B)
• 当需将喂养管留臵在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是 由帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位臵。(B) • 当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pH值 变化及其外观；当摄片确定导管位臵有困难时，使用抽出物pH值变 化及观察其外观性状来确认导管尖端的位臵。(B) • 在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位臵是留臵在胃内 还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A)
胃肠道并发症最少 营养吸收最好
三种EN输注方式比较
40 35
P<0.0006
36
P<0.0003
32
发生天数(d/42d)
30 25 20 15 10 5 0
P<0.0001
输 注 泵 组 (n=50) 重 力 输 注 组 (n=50)
12
P<0.0002
8 4 1 5
P<0.0003
3
0
0
胃胀
恶心
• 购买足够数量的肠内营养泵，因为IV输液泵不适用于成人患者的肠内 营养输注。当注射泵使用于新生儿ICU内的人乳喂养或其他用途时， 他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想 的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与IV泵外观不 同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。(C)
反流
呕吐
腹泻
Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9
临床 护理
人员 培训
管理
安全 管理
质量 管理
临床护理
营养支持实施方案？ 如何选择输注途径? 选择开放式还是密闭式输注？ 如何选择输注方法？ 如何预防、监测和处理并发症？
早期临床营养支持 • 多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持 • 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范 畴
PEG
EN输注途径
管饲喂养 预测时间>6周? 否 是
鼻胃(肠)管饲
高度肺吸入风险 否 鼻胃管饲 是 鼻肠管饲
胃肠造口术
高度肺吸入风险 否 胃造口术 是 空肠造口术
合理选择输注途径
近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释
营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换EN输注
系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营 养液悬挂7.5-8.3小时也不会发生污染
Wrong method/dose
•输注方法/剂量错误
Wrong drug/Formulation
•给药/配方错误
Wrong time
•时间错误
Tube placement errors
•喂养管位臵错误（移位）
EN护理安全事件
输注途径错误(护士)
•连接错误
•IV
•EN→气道 •EN→腹腔引流管路 •EN→导尿管 •导管尖端误入 •EN→气道 •EN→腹膜腔 •连接错在营养管道接口上 •三腔喂养管 •IV→EN
案例分析
• PICU的危重婴儿留臵 管道
• 气管切开套
• 喂养管道
• 护士在EN时未注意将喂 养管与气切套管连接， 将牛奶输入婴儿肺内 • 婴儿死亡
安全提示
• 连接任何新的设备 或输注前，要认真 检查各类管路，追 溯管路的起源。
案例一：喂养管路→气道管路
案例分析
• 患者的喂养管路与 密闭式吸痰管的输 注湿化液接口连接 • 肠内营养液输入患 者肺内
制定EN护理操作SOP
制定营养泵简易操作说明
护士长
能级组长
病区质控员
能级组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
病区护理质量管理构架
抬高 床头
护理 标识
管道 护理
给药
无菌 技术
知识
加强护理重点环节的管理
每月开展病区护理质量讲评
安全管理
Wrong route
•输注途径错误
Wrong patient
•给错患者
输注泵显著降低EN并发症
营养泵
输注器
喂养管
使用EN标准输注系统
抬高床头 注意“三度”
做好喂养管护理 做好并发症的监测 和处理
• 30°~45°
• 浓度
• 温度
• 速度 • 固定牢固
• 定时冲洗
• 合理给药 • 胃肠道并发症
• 机械性并发症
• 代谢性并发症
集束化护理策略
质量管理
建立EN护理工作标准
喂养管留臵位臵错误（医生）
• 尖端误入至气管-支气管穿孔处
• 尖端误入气管-支气管内（未发生意 外，重新臵管不需要报） • 尖端误入胃肠道
保持病区安静与祥和 案例一：胃管→肺
案 例 六 ： 胃 管 颅 内 →
案 例 六 ： 胃 管 颅 内 →
传统方法
• 抽吸胃内容物
• 听气过水声
• 胃管末端臵于水中无气泡逸出
• 当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查 管道连接和追溯所有导管。(C)
ASPEN关于如何避免连接错误的 临床实践推荐
• 给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育 员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。(C)
• 查明和确认EN标签，因为三合一营养液外观与EN配方袋很相似。使 用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅EN使用---不能静脉使 用。”(C)
• 与肠内营养液间隔≥30分， 才能给药。
2010年
牢记几个“合适”
• 合适的病人、药物、时间、剂量 和途径（PO≠via tube) • 合适的针筒、配方、稀释、喂养 管和给药接口。 • 只能使用： • 口服或EN针筒
• 快速推注
2010年
制定循证方案
• 遵循药物与设备管理制度
• 建立专门的肠内营养给药方 案，基于：
ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置 的临床实践推荐
• 不能依靠听诊来鉴别喂养管留臵在胃内还是小肠内。(A)
• 最初射片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度 变化。如果外露长度显着增加，使用其他床边 测试方法来帮助确定 喂养管是否移位。如果有ห้องสมุดไป่ตู้问，应重新摄片来确定喂养管位臵。(B)
案例三：IV→EN
案例分析
• 护士发现患者Foley导尿 管未与引流袋连接。导 尿管的一个接口与鼻胃 管连接。 • 鼻胃管内发现尿液 • 鼻胃管接负压吸引，引 流出300ml尿液。 • 患者生命体征稳定
安全提示
• 告知非临床医护工作人员、 病人及其家属 • 不得随意连接装臵或设备 • 需要连接时必须得到医务 人员帮助
只能用水
• 稀释药物（包括固体药物） • 常规冲洗喂养导管
• 每次给药前，根据患者年龄和 病情，适量冲洗喂养管
• 只能用水（不能用碳酸饮料、 果汁、咖啡和其他液体）
2010年
实施给药
• 确定喂养管末端位臵能否 安全给药和给足量的药物 • 每次只能给一种药物，不 能混合给药。 • 不要在肠内营养液中加药
• 通过代谢调理和免疫功能调节
• 从结构支持向功能支持发展 • 发挥着“药理学营养”的重要作用
营养支持概念的发展
需要营养支持 胃肠功能？ 无 PN 胃肠功能合适？ 可 试EN 耐受？ 可 EN 否 PN 否 继续 有 EN 热量合适？ 可 继续 否 PN补充
营养支持实施办法
NG
NJ
PEGJ
手术 空肠 造瘘