消化内科疑难病例

急性胰腺炎的体征
多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有 时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及 腹部移动性浊音。 少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑 （Grey-Turer征）或脐周皮肤蓝-棕色斑 （Cullen征）。 如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿 或假性囊肿。 也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔 积液体征。 低血钙可以引起抽搐，但较少见。
急性重症胰腺炎的治疗
常用抗菌素举例：①喹诺酮类+甲硝唑（轻度 者）；②头孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中 度患者）；③头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普
深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的
患者）；④泰能（严重患者）等。⑤对于革兰氏 阳性葡萄球菌可以用万古霉素；⑥克林霉素（氯
洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。
实验室检查
血清脂肪酶：常在起病后24—48h开始升高，持 续7—10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊 断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。 其他急腹症也可以升高。
血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显 增多。重症者常超过20x109/L。
血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足 搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙 低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。
可能的诊断
急性胃炎？ 急性心肌梗死？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ 急性胃肠穿孔？ 急性胆囊炎？
鉴别诊断
消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发 作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成 胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。 急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷， 可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。 急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹 肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。 急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与 饮食有关，可通过腹部B超加以鉴别。
急性重症胰腺炎的治疗
病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消 失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣 音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水 0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）后可进行 部分胃肠外营养（partal pareteral utritio ， P）+部分肠内营养(partal eteral utritio,PE)
血生化：血钙 1.6mmol/L
血气分析：BE：-5.0，Po2:52mmHg
腹部立位平片：肠胀气明显。
患者的腹部CT
需要密切注意的指标
2-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶 监测血气分析，注意氧分压。 注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大 便。 腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解。 1周复查1次腹部CT。
急性重症胰腺炎的治疗
液体复苏的目标 ⑴有效维持SAP早期的血流动力学的稳定 ⑵显著改善脏器微循环灌注 ⑶减轻液体正平衡,缩短负平衡 液体复苏的方案 ⑴复苏早期即联合应用晶﹑胶体液,从血容量扩充和 体液分布调整两方面同时入手。 ⑵增加胶体液的应用比例。 晶:胶=2:1较为适宜.
急性重症胰腺炎的治疗
急性胰腺炎的病因
胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎 症或蛔虫。 发病机制：“共同通道”学说 ①壶腹部出口梗阻 ②Oddi括约肌松弛 ③胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红 素 、溶血卵磷脂→胆胰 间淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶 →AP
急性胰腺炎的病因
酗酒与暴饮暴食 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤， ERCP术后 内分泌与代谢障碍：高钙血症 ，高脂血症，特别是
急性重症胰腺炎的治疗
3.抗生素的使用 急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染 征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或 尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减 少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少 的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据 都应积极使用抗菌素。
最有可能的诊断
急性胰腺炎（重型，高脂血症型）
急性胰腺炎的定义及发病机制
指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的 化学性炎症。 发病机制：正常情况胰酶→十二指肠→肠激酶→胰蛋 白酶→激活各种消化酶→食物消化 自身消化机制 病因→腺泡内酶原激活→连锁反应
胰腺导管通透性增加→活性胰酶渗
入胰腺组织。
评分标准：Ranson评分
评分标准：APACHE II评分
采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢 性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称 为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面， 既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情 严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目 的。
评分标准：CT评分
2.胰腺休息疗法
禁食、胃肠减压 H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂 使用生长抑素：善宁,施他宁一般使用5-7天。
重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2周到1个月， 现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养 的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。 生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发 症的发生率目前尚存争议。
治疗
这位患者需要哪些治疗？
急性重症胰腺炎的治疗
1.早期液体复苏是SAP早期的基本治疗手段之一：SAP 急性反应期,全身炎症反应综合征(SIRS)百度文库发的系统 毛细血管渗漏综合征(SCLS)导致液体分布异常和机体 有效循环血容量锐减,从而加重了血流动力学紊乱及 全身水肿及缺氧程度,进而导致不可逆休克和多器官 功能不全综合征(MODS)的发生,是SAP的基本病理生理 学改变。
急性胰腺炎的临床病理生理变化
胰腺炎的病理分型
1，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量 脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无 腺泡坏死及血管损伤出血。 2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄 白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色， 可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。 主要特点： 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等
急性重症胰腺炎的治疗
5.中药 • 禁食并不禁口服中药。 • 大承气汤及清胰汤150ml，口服2次/日，5-7天 开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃 管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注， 2次/天。 • 上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢 复，发病开始就使用。 • 中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹 腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。
• 恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少 数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。
急性胰腺炎的症状
• 发热：多数病人有中等度以上发热，持续3—5 天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应 怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染 • 黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在 胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓 肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等 • 脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难 少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死
急性重症胰腺炎的治疗
4.营养支持 在发病初期（一般1-2周内）首选全胃肠外营养 静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和 脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。 中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂 蛋白酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。 但对于已经有高脂血症的患者慎用脂肪乳。持 续高脂血症常提示预后不良。
部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻
肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。
患者至本院急诊，查血常规：WBC：21.1*109/L， 血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未见明显异常，急诊 给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步 诊断与治疗，收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。 个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否认 有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。 婚育史：无殊。 家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。
体格检查
神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃 型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软， 上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝 脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴性,麦氏点无 压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣 音1次/分。
腹部立位平片：未见异常。
病史特点
患者，青年男性，有食用火锅史。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有 压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴性,麦 氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。
辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降， 血糖升高，血脂明显升高。
提问 可能的诊断有哪些？
实验室检查
血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于 10mmol/L常反映胰腺有坏死。 血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但 也可能是急性胰腺炎的病因。 重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝 血功能、呼吸功能异常的化验表现。 C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、 胰腺炎相关蛋白等也可升高。
实验室检查
血淀粉酶：起病后6—12h开始升高，48h开始下 降，持续3—5天。超过500U/L结合临床可以确 诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉 酶持续升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、 胰性腹水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉 酶轻度升高，但多数不超过500U/L。尿淀粉酶： 发病12—24h开始升高，升高晚但下降慢，持续 1—2周，适用于就诊较晚的病人。
消化内科疑难病例讨论
规培第十一组 符碧峰
病史
一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛， 持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射， 无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐 后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背
CT变化分为6级，A：正常；B：局限或弥漫的 胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体 增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异 常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D： 单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液 体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰 外液体大量累及腹膜后间隙。
补充辅助检查
腹部CT及胸部CT ：胰腺大面积渗出及坏死 腹腔积液，胸腔少量积液。
高甘油三脂血症，治疗前TG>11.3mmol/L或5.611.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。
感染：不少见。 药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。 自身免疫性疾病：干燥综合征等。 其他：遗传性、特发性。
急性胰腺炎的症状
• 腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。多 数位于中上腹部，也可位于左右上腹部， 并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位 或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹 痛剧烈，持续时间长。
实验室检查
腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症， 如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离 气体。 胸片 腹部B超 腹部CT:意义重大
急性胰腺炎的诊断标准
临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛) ,血清 淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺有 或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官 功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症AP(MAP) :具备AP的临床表现和生化改变,而 无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应 良好。Ranson评分 <3,或APACHE2Ⅱ评分 <8,或 CT 分级为 A、B、C级。 重症AP(SAP) :具备AP的临床表现和生化改变,且 具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺 脓肿) ;器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE2Ⅱ评分 ≥8;CT分级为D、E级。
需要补充的病史及辅助检查
有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L， 未治疗，平时血糖未检测。 辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L, 血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。