模板支撑系统检查表

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1、模板过程检查表(试行)

扫地杆离地间距≤200mm、纵横全贯通是否满足要求
板底、梁底立杆间距是否满足交底要求
顶托是否底用、伸出长度是否满足要求
立杆自由端是否满足小于500mm要求
支撑体系是否与外架相连
立杆是否悬空未落地
剪刀撑、斜撑设置搭接是否满足交底要求
横杆步距是否满足交底要求
作业层四周挑板斜撑扫地杆是否设置
模板安装
梁、板模板安装
生产经理
预留
预留洞口尺寸是否符合设计要求；
预留洞口位置是否符合设计要求；
电梯井
操作平台是否及时跟上
电梯井尺寸、位置是否正确
是否加设老墙丝杆
老墙位置是否加设橡胶条
层层硬防护
楼梯
楼梯起跑方向、位置是否正确
楼梯踏步数是否与图纸吻合
楼梯平台，休息平台标高是否正确
楼梯支撑体系、加固方式是否牢固
吊模
有防水要求的吊模位置是否采用PVC管
模板支撑体系过程检查表
部位
检查人
日期
人员数量
上午
能否满足要求
人员调整措施
（简单描述生产要求措施）
下午
检查项目
检查标准
检查/执行情况
整改情况
放线
定位
主控线、轴线、边线、构件尺寸线、借线位置、尺寸是否正确；
直径12长100mm，位置满足交底要求（距阳角50mm，距阴角100mm）
支撑体系
垫板尺寸100x100mm、立杆下有几处漏设
模板安装前是否重新抄标高、标高是否正确；
梁截面尺寸、位置是否正确；
相邻两板面高差是否控制在2mm内；
梁板交接处板模板是否安装在梁侧模板上；
梁柱（墙）交接处梁底板是否安装在墙柱模板；
梁与墙（柱）交接处侧模是否为梁侧模贯通墙柱伸至墙柱外侧；

模板支撑检查验收表

监理单位验收结论
结论：
土建监理工程师：总监理工程师：验收日期：年月日
备注
模板支撑体系安全检查验收表
纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内竖向错开≮500mm，距主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
剪力撑
垂直纵、横向
水平方向
其他（与主体结构联结）
搭设单位自检
结论：
班组负责人：
项目负责人：自检日期：年月日
施工单位检查结论
结论：
项目专职安全员：
项目技术负责人：检查日期：年月日
项目名称
施工单位
搭设部位
支模高度
支模跨度
最大荷载
施工执行规范
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008，《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011。
搭设班组
班组长
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
钢管扣件螺杆
进场是否Байду номын сангаас收
责任人
材质、规格与方案的符合性
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
检查验收记录（抽取10个点）
责任人
立杆间距
梁底
+50mm
板底
+50mm
步距
+20mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件螺栓力矩
40-65N·M
螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙≯3mm
顶部自由端高度≯500mm
立杆基础
垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按

模板支撑系统安全检查验收表

工程名称
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。

模板支撑系统自检表安5-6

模板支撑系统自检表
工程名称：广安富盈洋房及商业项目施工部位：
施工单位：中建一局集团建设发展有限公司支撑材料：钢管安5—6
序号
检查项目
检查要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整
2
支撑材料
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
3
立柱稳定
按施工组织设计要求，支撑高度为（3）m时，立柱间水平撑设（3）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（6）m，横向剪刀撑间距为（6）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm,横向（）mm。当梁高大于（700）mm时，梁下必须设置钢管立杆支撑，纵向间距（600）mm。
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力距为4～6.5N•m,钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
5
作业环境
2m以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
结论意见：
方案编制人：年月日
支撑架高度
m
搭设班组及负责人分包单位源自责人技术负责人施工负责人
检查日期
注：首层支撑立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后才能搭设。

模板工程及支撑体系检查表

A-17
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及

模板支撑检查验收表(范表)

安全员
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
模板搭设是否固定牢固。
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。
3
支架
稳定
支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。
纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求。
4
施工
荷载
施工均布荷载有无超过规定值。
施工荷载、集中荷载有无超过规定值。
5
交底
架体搭设前是否进行交底。
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位

混凝土模板支撑工程专项检查表

附件1混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基本情况
是否有超过肯定规模的混凝土模板支撑工程：口是□否；共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：位置及超过Biblioteka 件：检查工程检查内容
检查结果
情况说明
行为检查
是否按规定编制专项施工方案
口是口否
超过肯定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日
口是口否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检
口是□否
施工前是否依据要求进行平安技术交底
口是口否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
口是口否
模板撤除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是口否
模板撤除前混凝土强度是否符合要求
口是口否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细贝人并按规定制定平安监理工作流程、方法和措施
□是□否
立柱底部的可调支座外伸局部或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求
□是□否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否依据施工方案要求设置
口是□否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求
口是口否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
口是口否
是否存在其它平安隐患
口是口否
检查意见一
□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般平安隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大平安隐患，责令临时停止施工（文书编号：）。

模板支撑体系安全检查验收表版.pdf

以确保支模架的安全性。④、根据建质【 2009】87 号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过 8m，或跨度超过 18m，施工总荷载大
于 15kN/m2，或集中线荷载大于 20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
项目名称：新桥村村民安置房 3#栋及总体消防工程
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于 10%。现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织
检查验收→施工项目部、监理部联合验收。②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验
收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，
4
地基基础
坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。
5
杆件搭设
扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范
6
尺寸数据
立杆垂直度： 20-80 米± 10 厘米；杆件间距：± 2 厘米等。
高度 50 米以下：三步三跨，每根连墙件覆盖＜ 40
7
连墙件
平方米；高度 50 米上：二步三跨，每根连墙件覆
盖＜ 27 平方米。
进场是否验收材质、规格与方案的符合性
安全技术交底情况验收合格符合方案要求
已交底责任人责任人
检查内容
立杆间距
梁底板底
允许偏差 +50mm +50mm
方案要求 1200× 1200 mm
60× 1000 mm 1200× 1200 mm
检查验收记录
责任人
步距

项目施工-模板支撑体系安全检查验收表(范本)

模板支撑体系安全检查验收表
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。

在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。

顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。

现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。

②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。

③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。

④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。

项目施工-模板支撑体系安全检查验收表(范本)

模板支撑体系安全检查验收表
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。

在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。

顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。

现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。

②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。

③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。

④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，
或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。

模板支撑系统自检表

模板支撑系统自检表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：钢管、木方料序号检查项目检查要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。

2 支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。

3 立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（）米时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）米，横向剪刀撑间距为（）米；立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。

立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。

4 木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5~5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5 作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。

结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。

方案编制人：年月日支撑架高度搭设班组负责人合格牌编号技术负责人施工负责人检查日期注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

模板拆除（安全）申请表编号：单位名称工程名称砼浇捣时间设计拆模强度砼实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施：1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/㎜）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。

2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。

3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。

4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。

模板支撑系统自检表(地下室)

钢管、扣件
3
立柱稳定
立柱底部的垫柱材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高
垫木
按施工组织设计要求，支撑高度为（）m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）m，横向剪刀撑间距为（）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm
剪力墙
立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求
合格牌编号
技术负责人
施工负责人
检查日期
监理单位意见：
注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后才能搭设。
支撑架
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4～6.5N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
地下室顶板梁
5
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
梁板
结论意见：
方案编制人：年月日
支撑架高度
搭设班组及负责人
模板支撑系统自检表
模板工程名称：施工部位：
施工单位：支撑材料：架管、扣件、顶托安5—6
序号
检查项目
案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整
资料
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于Ф48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形

5-18模板支撑系统安全检查验收表

符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6

模板支撑检查验收记录表

模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。

02模板支撑体系工程检查表

2.5 材料配置情况
3 方案执行情况检查
3.1 基地承载力是情况
3.2 基础硬化情况
3.3 基础排水情况
3.4 横、纵间距及布局情况
检查时间
3.5 扫地杆情况 3.6 水平剪刀撑情况 3.7 斜撑情况 3.8 抱箍情况 3.9 高低差处连接情况 3.1 底托、顶托情况 3.11 节点连接情况 3.12 分配梁居中受力情况 3.13 顶托与分配梁连接情况 3.14 分配梁间距情况 3.15 模板拉杆大小情况 3.16 模板拉杆间距 3.17 模板拉杆双螺母情况 3.18 模板背带加固情况 3.19 模板结构尺寸情况 3.20 支架体系验收情况 4 监控及监测情况
工程项目
序号
模板支撑体系工程施工过程检查表
分部分项工程及部位
检查分类及内容
现场执行情况
1 施工前准备条件
1.1 专项方案编制完成情况
1.2 专项方案编制审批，论证情况
1.3 全员交底情况
2 进场材料及设备检查
2.1 进场材料材质、厚度等是否符合规范及方案要求
2.3 进场材料验收情况
2.4 进场材料检测情况
4.1 支架预压情况 4.1 支架预压数据监测情况 4.2 模板标高调整情况 5 防护及通道 5.1 临边防护设置情况 5.2 人行上下通道设置情况验收检查意见：
项目技术负责人：
技术主管：
专职安全员：
现场副经理：监

模板支撑系统巡视检查表

模板支撑系统巡视检查表工程名称施工单位形象进度监理单位基本情况况及检查位置超过一定规模的模板工程检查位置：最大高度支模方式未超过一定规模的模板工程检查位置：最大高度支模方式检查项目检查内容检查结果情况说明资料检查是否按规定编制专项施工方案，方案审批手续是否齐全□是□否超过一定规模的方案是否按规定通过专家论证审查论证时间：年月日□是□否施工前是否按照规定进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准□是□否模板支撑系统采用的钢管扣件是否按规定检验合格□是□否实体检查现场搭设的支撑系统立柱是否符合方案要求□是□否立柱的悬挑构件是否按规定进行计算，并符合方案要求□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座□是□否立柱纵横向间距、水平拉杆步距是否与方案相符□是□否立柱顶部的可调支座外伸部分是否符合规范要求。

□是□否在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱顶端的可调支座底部是否按规定设置纵横向水平拉杆□是□否纵横向水平支撑、剪刀支撑是否按照施工方案要求设置，所有水平拉杆的端部是否与四周建筑物顶牢顶紧□是□否满堂模板的支撑体系是否按规定设置纵横向水平支撑、竖向连续式剪刀撑□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否现场采用扭力扳手，并按规定进行螺栓拧紧扭力矩检样检查检查个，合格个存在的其它安全隐患：检查意见□经检查，基本符合要求。

□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。

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