最全完整病历模板(供实习生参考)——.12.15修改版
（完整版）完整病历范文
（完整版）完整病历范文内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
完整病历模板
完整病历模板住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：，11:50记录日期：，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
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病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名性别年龄名族职业籍贯婚姻状况文化程度医疗费用支付方式家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无有（药物食物其他）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液（颜色性质量 ml）造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有（部位/性质）视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）护理记录单（可续页）健康教育计划单病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
病历模板参考示范本
病历模板参考示范本基本信息：姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄]岁主诉：[患者主诉]现病史：[详细描述患者现病情况，包括症状、持续时间等]既往史：1. 个人史：[描述患者个人史，如吸烟、饮酒、饮食、生活习惯等]2. 家族史：[描述患者家族史，如有无遗传病史等]3. 过敏史：[描述患者对药物、食物、环境等是否有过敏反应]体格检查：一般情况：[描述患者一般情况，包括意识状态、体重、卧床状态等]头部及颈部：[描述患者头部及颈部的检查结果，如头颅外观、颈部活动度等]胸部：[描述患者胸部的检查结果，如心脏听诊、肺部听诊等]腹部：[描述患者腹部的检查结果，如腹部触诊、包块等]四肢及关节：[描述患者四肢及关节的检查结果，如是否存在肢体活动受限等]其他系统：[描述患者其他系统的检查结果，如神经系统、泌尿系统等]辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：[描述患者血常规检查结果]b) 生化指标：[描述患者生化指标检查结果]c) 其他检查：[描述患者其他相关实验室检查结果]2. 影像学检查：[描述患者影像学检查结果，如X光、CT、核磁共振等]3. 病理检查：[描述患者病理检查结果]初步诊断：[根据患者病史、体格检查、辅助检查等结果，初步给出诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[具体说明给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等]2. 非药物治疗：[具体说明给予患者的非药物治疗方案，如手术、物理治疗等]3. 护理措施：[具体说明给予患者的护理措施，如休息、饮食等]预后评估：[根据患者目前情况，对预后进行评估]随访计划：[根据患者病情，给出相应的随访计划，包括随访时间、内容等]备注：[其他需要备注的事项，如患者特殊情况、医生观察等]以上为病历模板参考示范本，具体内容根据患者实际情况进行填写。
在实际使用中，医生应该根据患者就诊目的、病情严重程度等综合因素确定是否需要添加或修改部分内容。
病历记录应准确、详细，以便医生进行诊断和治疗决策。
医学实习生大病历怎么写
欢迎阅读住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
实习、住培生学员病历书写模板
廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语音
震颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区隆起：无心尖搏动正常心尖搏动位置：第五肋间隙左侧锁骨中线内
0.5cm处
触诊：心尖搏动正常心包摩擦感：无震颤：无
正常步态步入病房。住院期间可能出现心源性猝死、急性心衰、恶性心律失常、应激性溃疡、心肌梗死、
顽固性心力衰竭、消化道出血、脑血管意外等风险，患者及家属表示知情理解。病情评估一般。治疗依
从性好。医患沟通效果良。
诊疗计划：XX科护理常规；XX饮食；予以完善三大常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心
电图、心脏超声、腹部超声、胸片等相关检查；予以XXX（治疗用药+用药目的）等对症支持治疗，择期行XX检查明确诊断，请示上级医师查房指导治疗。（具体看情况）
作。全身皮肤黏膜无黄染，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无
畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，右：
2.5mm，左：2.5mm，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测
试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无
3、依据：既往史支持诊断。
鉴别诊断：1、XXX XXX表现为XXX。但与XXX相比，症状XXXX；XXX检查有助
于诊断。与本例不符，可除外
2、XXX XXX所发生的XXX症状相似。但XXXX常发生于/有XXX（独特症状/体征）；XX检
查可明确/排除。
病情评估：患者XXX，男/女，X岁，结合临床表现及辅助检查特点，诊断：1、XX 2、XX 3、XX
临床医学实习生必备-大病历模板【可编辑范本】
主诉:2０字左右,症状及持续时间。
现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因，性质，阵发性或持续性,程度，与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施，是否缓解等.有意义的阴性体征，用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号)，效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
)做过何种检查及结果。
患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史.循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛，无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常．泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血.内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛,无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史,饮酒史，冶游史.月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中）,(轻)度痛经,是否影响日常活动。
最全完整病历模板(供实习生参考)——2018.12.15修改版
精心整理完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：尿量及尿色无明显改变。
??血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
?代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
??神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
?关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
?鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
?口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。
?????颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
?????胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。
?肺脏?视诊：双肺呼吸运动两侧对称，以胸式呼吸为主（成年女性），呼吸频率约20次/分，节律规整。
?????触诊：两侧呼吸动度均等，语音震颤双侧对称，无明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。
?叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约4-6cm。
腹部?视诊:腹部无膨隆，以腹式呼吸（成年男性、小孩）为主，呼吸频率20次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。
?触诊：腹肌软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，全腹未触及包块、肿块，无液波震颤。
完整病历供实习生参考修改版精选版
完整病历供实习生参考修改版Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
完整病历书写模版
完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。
无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。
10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。
无输血史，无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。
月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。
LMP：2009-5-1。
）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子，体健。
）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。
）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
实习生病历模板
郑州大学第五附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻：
籍贯：
职业：
身份证号：
住址：
工作单位：
联系电话：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈人地址：
联系人与患者关系：
过敏史：
科第次入院记录
第页
郑州大学第五附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
第页
郑州大学第五附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
老师评价:
带教老师：_____________________
郑州大学第五附属医院
实习生病历手册
学员姓名:___________________
学员类型:___________________
所属基地:___________________
培训年度:___________________
联系电话:___________________
轮转科室:___________________
病历模板
一份完整病历应包括下列内容:病历1、一般项目:17项姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、工作单位、联系人姓名与患者关系、电话、号码、邮政编码、联系人身份证号码、入院日期、记录日期、病史提供者、可靠程度。
注:年龄以周岁计算，2、主诉:是指病人感觉最明显，最痛苦的主要症状或体征即就医的主要原因(主要症状及时间，无症状者可用体征)。
一般包括1-3个主要症状或体征的发生部位及经过时间。
主诉应重点突出，简明扼要，原则上不宜超过20个字。
按其发生的先后顺序排列，一般通过主诉可以初步估计疾病属于哪一个系统及其性质与缓急。
主诉应与现病史及第一诊断相一致。
3、现病史:现病史要求围绕主诉，详细记录疾病发生到就医时的发展、治疗经过。
主要包括下列内容，(1)起病情况与患病的时间:发病日期或时间、地点、起病缓急、前驱症状，病因和诱因。
(2)主要症状、体征的发生、特点及发展情况:须详细描述其性质、部位、程度、持续时间及缓解、加重的因素。
主要症状的变化或新症状的出现均需描述。
(3)伴随情况:主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状即为伴随症状，需描述发生时间、特点、演变情况及与主要症状、体征的关系。
(4)有鉴别意义的阴性症状也应记录在内。
(按一般规律在某病应出现的症状实际上没有出现即为阴性症状)。
(5)诊治经过:发病后曾在何时何地就医，作过什么重要检查、用药及效果如何。
(6)一般情况:起病以来病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等。
(7)与目前疾病直接有关的病史，虽年代长久，亦应放在现病史的最后部分。
4、既往史:病人既往的健康状况和曾经患病情况，包括:(1)过去一般健康状况 (与现病有密切关系的疾病，若确未发生亦应记录以供参考)(2)传染病史(3)外伤、手术史(4)预防接种史(5)过敏史5、各系统病史回顾：应按各系统逐一重点询问除现病外的其他各系统疾病曾经有过的症状及有关病史，按时间顺序排列，不得写成“见现病史”。
完整病历格式
完整病历姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业（历年详细工种）：入院日期：籍贯［省、县（市）］单位：询问病史日期：病史陈述者: 病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）可靠程度：□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。
备症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。
和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。
病后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查?结果怎样？诊断何病？经过那些治疗包括药名、剂量及用法。
治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史/过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。
起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
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姓名：XXX 出生地：
性别：民族：
年龄：职业：
婚姻：住址：
联系电话：电子邮箱：
入院时间：记录时间：
病史陈述人：入院方式：
（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查
℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发乌黑，有光泽，分布均匀。
眼：双侧眼睑无下垂、倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，双眼球运动充分，无眼球震颤及复视，双瞳孔等大等圆，直径3-4mm，直接及间接对光反应灵敏，辐辏反射正常。
耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。
肺脏
视诊：双肺呼吸运动两侧对称，以胸式呼吸为主（成年女性），呼吸频率约 20次/分，节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，语音震颤双侧对称，无明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约4-6cm。
听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线距前正中线8-10cm。
听诊：心率P72次/分，心律齐，未闻及心脏杂音、额外心音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动有力，双侧一致，节律规整，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，以腹式呼吸（成年男性、小孩）为主，呼吸频率20次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊：腹肌软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，全腹未触及包块、肿块，无液波震颤。
脏器触诊:肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：肠鸣音3-4次/分，音调适中，无震水音，未闻及血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，指套退出未见血性分泌物；外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道
无异常分泌物。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指，无静脉曲张，关节无红肿热痛。
神经系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射等生理++，髌阵挛、踝阵挛未引出；双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinskis征(-)，Chaddock征(-)，Oppenheim征(-)；无颈项强直，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。
专科检查：（根据各科室侧重不同书写）
实验室检查：
病史摘要：
患者姓名、性别、年龄，职业，因（主诉）入院。
查体：四测+阳性体征+阳性检查。
初步诊断：
带教老师（上级医生）/书写人（本篇于2018-12-15 23：05修改，主要修改标点符号及全替换为阴性体征）。