(完整版)疼痛评估量表
疼痛评估表正式版
疼痛评估表正式版住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0--10数字疼痛强度量表（图一）0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛；8-9：重度疼痛；10：剧烈疼痛；Wong-Banker面部表情量表（图二）急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分，每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分，每日6:00,11:00,16:00,21:00评估，采取措施、记录并床头交接班。
2.护理措施：A心理安慰 B.卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E.冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K.按摩止痛L.其它疼痛强度（视觉模拟评分法)：0———1——-2—-—3———4———5———6———7-—-8-—-9———100无痛1—3轻度疼痛(睡眠不受影响)4—6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体:斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1。
2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊:布洛芬芬必得（1。
5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。
6）氨基比林：去痛片（1。
7）吲哚美辛控释:消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚:扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2。
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
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疼痛评估纪录表
性别：□男□女年龄岁看诊别：□初诊□复
诊
1.您是否同意参与此疼痛评估? □是□否
2.您目前是否感觉疼痛？□是□否
3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
1. 前胸
2.后背 ( 腰 )
3.腹部
4.下肢 ( 膝盖 )
5. 上肢
6.头部
7.其他
4.请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。
没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛
5.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？
1.早晨起床
2.上午
3. 下午
4. 晚上
5.就寝后
6.全天痛
6.问您的疼痛已持续多久了 ?
1.刚开始
2. 一周到一个月
3. 一个月到三个月
4. 三个月以上
7.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何? □ A. 无□B.1~2次□ C.3~4次□ D.5次以上
8.疼痛对您的影响有哪些 ?
□ A. 心情□B.走路能力□ C.工作□D. 睡眠□ E. 生活质量9.服药遵从度？
□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃
10.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？
□非常满意□满意□普通□不满意□ 非常不满意。
(完整版)疼痛知觉量表
(完整版)疼痛知觉量表
完整版疼痛知觉量表
简介
疼痛是一种常见的身体不适，对个体的生活质量产生了重大影响。
为了客观准确地评估病人的疼痛程度，疼痛知觉量表（Pain Perception Scale）应运而生。
本文档旨在提供完整版的疼痛知觉量表，帮助医务人员进行疼痛评估和干预。
完整版疼痛知觉量表
使用方法
疼痛知觉量表可以由医务人员通过与患者进行面对面的沟通来进行评估。
医务人员应当向患者说明每个级别的描述，并要求患者选择最能准确描述其疼痛程度的级别。
注意事项
1. 医务人员在评估疼痛程度时应保持客观、公正，尽量避免个人主观因素的干扰。
2. 医务人员在使用疼痛知觉量表时，应注意患者的个体差异，了解患者的病情、病史等相关信息。
3. 疼痛知觉量表只是评估疼痛程度的一个工具，医务人员还需综合其他临床资料来进行疾病诊断和治疗决策。
结论
完整版疼痛知觉量表是一种简单有效的工具，可帮助医务人员客观评估病人的疼痛程度。
通过使用疼痛知觉量表，医务人员可以更好地了解患者的疼痛状况，为其提供合适的治疗干预。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0—-—1———2—-—3-——4—-—5———6-—-7-——8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
(1.1)塞来昔布胶囊:西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4)布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得(1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。
6）氨基比林：去痛片
(1.7）吲哚美辛控释：消炎痛(1。
8）对乙酰氨基酚:扑热息痛(1。
9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2。
1)盐酸曲马多：奇曼丁(2。
2)氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1)盐酸哌替啶:杜冷丁(3。
2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5)吗啡缓释片:美菲康（3。
6)芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。
疼痛评估量表(通用)
市人民医院疼痛评估量表
住院号________________ 姓名__________ 床号_________ 性别___________年龄________ 岁科室：_____________________
10
0 ----- 1
0无痛
4-6中度疼痛（睡眠受影响）
1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疾病诊断:
简要病史:
简要查体:
囊：西乐葆
胶囊：布洛芬芬必得释：消炎痛（1.2）双氯芬酸钠：英太青
（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林
（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛
（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.6）氨基比林：去痛片
（1.9）帕瑞昔布：特耐
：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡
：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
用药个体化严密观察患者用药后的变化第三阶梯：阿片类扫E甾类+辅助止痛药
疼痛强度（视觉模拟评分法）
疼痛性质伴随症状
0 2 4 6 8 10
无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛
□刀割痛
□电击痛
□酸胀痛
□切割痛
□闷胀痛
□暴裂痛
□撕扯痛
□绞痛
□压榨痛
□其他
□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□ 口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他
斜线阴影标示疼痛部位。
疼痛评估量表
痛苦悲伤强度（视觉模仿评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度痛苦悲伤（睡眠不受影响）4-6中度痛苦悲伤（睡眠受影响） 7-10重度痛苦悲伤（轻微影响睡眠）
痛苦悲伤性
质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
陪同症状□恶心□吐逆□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻痹
□抑郁□焦炙□抑郁□发烧□其他________________________
疾病诊断：
+号暗示感到障碍部位
【评分尺度】：(1)每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分,总评分反应痛苦悲伤区域的
数量.(2)用不合记号暗示不合的痛苦悲伤强度,分离为：斜线暗示轻度痛;横线暗示中度痛苦悲伤;竖线暗示重度痛苦悲伤.(3)最后盘算病人痛苦悲伤占体概况积的百分比.
【留意事项】(1)测痛前必定要先给受试者讲清晰该办法的步调. (2)老年人常难以准确涂盖皮肤分区以形容痛苦悲伤. (3)皮肤痛苦悲伤区域的涂盖可受病情面绪和疾病长期性等身分的影响.(4)不实用于头痛病人.
痛苦悲伤得分：百分比：。
(完整版)疼痛评估量表
1 2 3 6 8 9 104 5 7 n181 X』丹■西安市红会医院中医骨科住院号姓名疼痛评估量表床号性别年龄疼痛强度（视觉模拟评分法）疼痛性质 □麻木伴随症状 □眩晕□ 口干疾病诊断:（2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线□恶心 □抑郁□便秘 □抑郁□瘙痒 □其他□腹泻 □发热□呕吐 □焦虑无痛 轻微痊病轻底建痛中塞疼病壺痕建痛 剧病□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛□切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 ___________________________ +号表示感觉障碍部位【评分标准】：（1）每个区无论大小均定为 1分，即使只涂盖 了一个区的一小部分也是 1分，总评分反映疼痛区域的数目。
表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
（3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】 （1）测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
（2）老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
（3）皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
（4）不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：0无痛4-6中度疼痛（睡眠受影响）0 21-3轻度疼痛（睡眠不受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）B 8楓号Mmn ft)怎加270150 4, 5, 16LOO IQ Hi 30)32* 33 LK L 22, 23,乩札 45 1J5 i 13, a a 3ft, 3T 100 38,39 150 14. S 100 19.20i 41 43 150 34li 35 100 沽墻40,414.T5[jS3、f dR。
疼痛评估量表(通 用)
疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）市人民医院疼痛评估量表时间：2021.03.07 创作：欧阳德住院号姓名床号性别年龄岁科室：疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体：斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药时间：2021.03.07 创作：欧阳德。
完整版)疼痛评估量表
完整版)疼痛评估量表
疼痛评估量表是一种用于评估病人疼痛程度的工具。
在该量表中，病人需要填写自己的住院号、姓名、床号、性别和年龄等基本信息。
疼痛程度可以通过视觉模拟评分法来评估，该方法使用数字1-10来表示疼痛的强度。
疼痛的性质和伴随症
状也需要被记录下来，以便医生更好地了解病情。
病人需要在量表中勾选自己所感受到的疼痛类型，如刀割痛、酸胀痛、闷胀痛等。
同时，病人还需要勾选伴随症状，如恶心、呕吐、抑郁等。
如果病人感觉到某些部位有感觉障碍，可以在相应部位的加号上打勾。
在评分标准中，每个疼痛区域都被定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映了疼痛区域的数目。
不同的疼痛强度使用不同的记号来表示，如斜线表示轻度痛，横线表示中度疼痛，竖线表示重度疼痛。
最后，医生可以计算病人疼痛占体表面积的百分比，以更好地评估病情。
在使用疼痛评估量表时，医生需要先向病人讲解清楚该方法的步骤，以确保病人正确地使用该量表。
对于老年人来说，他们可能难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛，医生需要耐心地引导他们完成评估。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表最新版本
弱阿片
（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡
（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
伴随症状
□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质
□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
WHO疼痛治疗的5个主要原则
第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
疼痛评估表
2610141822261014182226101418222610141822261014182226101418222610141822
1
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8
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10吲哚美辛曲马多芬太尼贴吗啡羟考酮注射吗啡完全缓解部分缓解轻度缓解
无效
1、用“×”标出疼痛部位
2、疼痛数字分级法（NRS)
3、四级评估法
疼痛评分日期
住院日数
时间
无 锡 市 第 四 人 民 医 院
疼 痛 评 估 表
姓名： 年龄： 性别： 病区： 床号： 诊断： 住院号： 止痛药物
二阶
梯止
痛药
三阶
梯止
痛药
爆发痛止
痛药
药物规格及用量一阶
梯止
痛药
注：“√”止痛前；“○”止痛后；“△”爆发痛
止痛
效果
评估完全缓解（CR ）：疼痛完全消失
部分缓解(PR) ：疼痛明显减轻，睡眠基本不受扰，
能正常生活。
轻度缓解（MR ）：疼痛有些减轻，但仍感到有明显
疼痛，睡眠生活仍受干扰。
无效(NR ）：疼痛无减轻感。
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18
1 X
』丹■
西安市红会医院中医骨科
住院号
姓名
疼痛评估量表
床号
性别
年龄
疼痛强度（视觉模拟评分
法）
疼痛性质 □麻木
伴随症状 □眩晕
□ 口
干
疾病诊断:
（2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线
□恶心 □抑郁
□便秘 □抑郁
□瘙痒 □其他
□腹泻 □发热
□呕吐 □焦虑
无痛 轻微痊病轻底建痛中塞疼病壺痕建痛 剧病
□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛
□切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 ___________________________ +号表示感觉障碍部位
【评分标准】：（1）每个区无论大小均定为 1分，即使只涂盖 了一个区的一小部分也是 1分，总评分反映疼痛区域的数目。
表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
（3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】 （1）测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
（2）老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼
痛。
（3）皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
（4）不适用于头痛病人。
疼痛得分：
百分比：
0无痛
4-6中度疼痛（睡眠受影响）
0 2
1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
B 8
楓号
Mmn ft)
怎加27
0150 4, 5, 16
LOO IQ Hi 30)32* 33 LK L 22, 23,乩札 45 1J5 i 13, a a 3ft, 3T 100 38,39 150 14. S 100 19.20i 41 43 150 34li 35 100 沽墻40,41
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