腹痛病例讨论

腹痛病案讨论资料

患者，男，55岁

主诉：腹部胀痛半天伴胸闷

现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。

既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。

体格检查

体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。T37.6℃，P120bpm R24次/分BP100/70mmHg SPO2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。叩诊心界无扩大，HR120bpm，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查资料

血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L。

尿常规：WBC（2+）RBC（3+）pro（2+）。

血生化：ALT 140U/L，AST 235U/L，ALB 27g/L，TBIL 46umol/L，DBIL 22umol/L，CH 7.60mmol/L，CK500U/L，LDH（乳酸脱氢酶104-205）455U/L，K 4.8mmol/L，BUN 12mmol/L（3.2-7.1），

Cr 128umol/L(53-106)，CRP 120mg/L，AMS 400U/L，LPS 240U/L，血糖8.9mmol/L，TNI 1.9 ng/ml。心电图：窦性心律V1-V4 ST段下移≥0.15mV，T波倒置

腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。

心脏彩超：左心肥厚EF45%，LA 34mm，LVED 50mm。未见明显室壁运动异常。

血气分析：pH 7.3，PaO2 60mmHg，PaCO2 28mmHg，SPO2 90%。

请问诊断？鉴别诊断？处理？

常见腹痛诊疗模式：

一，腹痛的重要事件和关注要点：

1，急腹症最常见的原因：急性阑尾炎、肠绞痛等；

2，一般规律：上腹痛由上消化道引起，下腹痛由下消化道引起；脐周疝痛（严重）→呕吐→腹胀=小肠梗阻；中下腹痛→腹胀→呕吐=大肠梗阻；外科急腹症的疼痛大都先痛后吐；肠系膜动脉闭塞症总是发生于老年有动脉硬化或房颤的患者，出现严重腹痛或症状伴随AMI出现。

二，成人急性腹痛诊断策略模式（不含外伤）：

1，可能的诊断：急性胃肠炎、急性阑尾炎、经间痛/痛经、应激性结肠综合征；

2，不能忽视的严重疾病：

1】心血管：MI、腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉闭塞；

2】肿瘤：大肠/小肠梗阻；

3】严重感染：急性输卵管炎、腹膜炎、逆行性胆管炎、腹腔脓肿；

4】异位妊娠；

5】小肠梗阻；

6】乙状结肠扭转；

7】穿孔性溃疡。

3，常被遗漏的疾病：穿孔性溃疡、肌筋膜裂伤、肺部原因（肺炎、肺栓塞、粪石梗阻）、带状疱疹、少见疾病（如卟啉症、铅中毒、血色病、镰刀细胞性贫血、运动共济失调等）。

4，七种假象：抑郁，DM，贫血，药物，甲状腺疾病，脊柱功能障碍，泌尿系感染等。

5，患者有无不便告知的情况：如Munchanusen综合征、性功能障碍、异常应激等。

三，病史采集：

1，一般需要了解疼痛的急慢性程度、病程长短、疼痛的性质、程度、部位、放射部位、发作时间、持续时间、缓解/加重因素及时间、伴随症状等。

2，应特别注意：1】食欲减退、恶心、呕吐2】排尿、肠功能情况3】月经情况4】服药史等。

四，常见腹痛疾病鉴别：幼儿面色苍白+严重绞痛+呕吐=急性肠套叠

1，腹主动脉瘤破裂RAAA=剧烈腹痛+苍白休克±背痛；

2，肠系膜动脉栓塞=焦虑和疲劳+剧烈中部腹痛+大量呕吐±血便。栓子或粥样硬化动脉的血栓都会导致肠系膜上动脉闭塞，从而引起急性肠缺血。来自房颤的栓子也会致使动脉闭塞。腹痛多逐渐加重，大量呕吐，30%患者后期出现水样便。无肠鸣音。

3，急性阑尾炎=转移性右下腹痛（6h内）+食欲减退/恶心/呕吐+保护性体位。

4，小肠梗阻=中腹部疼痛+呕吐+腹部膨隆。可见肠型和强的肠鸣音。

5，大肠梗阻=剧烈腹痛+腹部膨隆±呕吐。通常是下腹部中线痛，肠鸣音增加，特别是疼痛时；早期明显的腹部膨隆，便秘，无肛门排气。

6，消化性溃疡穿孔=突发剧烈疼痛+焦虑、强迫体位、苍白、出汗+假性改善；

7，肾绞痛=剧烈疼痛（腰部-腹股沟）+镜下血尿；呈向腹股沟、会阴部的放射性痛，持续时间通常<8h。

8，胆结石=剧烈疼痛+呕吐+疼痛放射。急性胆囊炎；

9，急性胰腺炎=剧烈疼痛+恶心/呕吐+缺乏相关腹部体征；

10，急性憩室炎=急性疼痛+左侧放射+发热；突发的左髂窝疼痛。

11，消化性溃疡：常在中上腹部，烧灼痛，抑酸药、进食或牛奶后缓解；DU常在餐后2-3h疼痛或睡醒后痛；GU可在进食后痛，但未必相关。

运动Glasgow昏迷评分

6 5 4 3 2 1

睁眼- - 可自行睁眼呼之可睁眼刺痛能睁眼不能睁眼

言语- 可对答定向正确可对答定向障碍胡言乱语不能对答仅能发音无语言不能发音

运动能按指令完成动作刺痛时能定位刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体异常屈曲刺痛时肢体过度伸展刺痛时肢体无动作

GCS是著名的使用广泛的评分系统，主要对命令、声音和伤害性刺激后出现的睁眼、言语和运动反应等进行独立的评估，最高15分，最低3分，>13分为轻型，9-12分为中型，<8分为重型，提示预后不良。

Killip分级

级别临床检查

I 无心衰没有心衰证据

II 有心衰S3、颈静脉压↑、背部啰音<半个肺野

III 严重心衰明显的肺水肿，湿啰音>半个肺野

IV 心源性休克低血压（SBP<90mmHg）,外周血管收缩如少尿、发绀、出汗