跌倒、坠床的PDCA(word文档良心出品)
跌倒坠床PDCA(修改后)
2018跌倒/坠床不良事件个案追踪--护理部2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件，患者于19:01时诉头晕，洗漱时不慎跌倒，至左尺、桡骨远端骨折，情节较为严重。
为了避免和减少类似事件再次发生，护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。
我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例，2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例，其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。
为夯实护理管理，提高患者安全，为此对跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析2017年1-12月份、2018年1-5月，发生例数如图所示：2017年1-2月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，通过职能科室的督查—反馈—通报等措施，同时通过医院对《医院安全不良事件报告制度》、《医疗不良事件报告的意义》、《非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制》等制度的培训学习。
3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，护理部组织召开了护理安全管理委员会，提出了部分整改措施，4月份跌倒/坠床事件有所下降，虽然发生次数降低，但仍有跌倒坠床发生。
2018年五月发生4例跌倒/坠床不良事件，其中二级一例，护理部等职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析1、护理部通过组织召开护士长、参加的针对跌倒/坠床不良事件的护理不良事件专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。
2、鱼骨图分析患者疾病本身原因护士责任心不足，巡视观察不细致卫生间未设置呼叫铃缺少辅助设施如防滑垫等地面潮湿，滑培训学习流于形式，医护人员不知晓没有反复进行健康宣教护士长监管不足人环料机法患者年龄偏大，行动不便缺少辅助设施未严格执行住院患者跌打评估制度测卫生间照明过暗警示标识不明显职能科室督导不足未与其他部门联合实施阳台楼梯过高三、存在的问题针对2018年1-5月发生的8例跌倒我们发现：原因例数百分比安全宣教不到位 1 12.5％工作人员安全意识欠缺 1 12.5％患者依从性差 3 37.5％设施因素 1 12.5％环境因素 2 25％四、设定目标减少降低跌倒/坠床事件的发生。
PDCA在跌倒坠床中的应用
PDCA循环在病人防跌倒防坠床中的应用姜嫚2017年2月2016年6月—12月本科室床栏未正确使用或未使用率66.7%使用PDCA循环管理，对加强住院患者床栏的使用，以预防住院患者跌倒坠床情况的发生。
原因分析：1、护士责任心不强，安全管理意识不够2、护士工作量大，容易遗漏对患者床栏使用的健康宣教3、患者及家属依从性差，没有意识到床栏使用的重要性，安全防范意识薄弱4、患者年龄大，对宣教理解能力差P计划1、增强护理人员安全防范意识，对全科护理人员进行安全管理培训，提高护士防范住院患者跌倒的意识和责任感2、加强对患者及家属健康教育是有效降低跌倒坠床发生率的重要措D实施1、创造安全舒适的住院环境，保持病室整洁、光线充足，地面清洁干燥无水迹，光线明亮。
制作预防跌倒坠床的醒目标识，挂于病房及走廊墙上。
2、对住院患者根据防跌倒坠床危险因素评分表进行风险评估，并根据危险因素评分结果采取相应的安全防范措施。
对确定中危及高危的患者，使用床栏，家属床边陪护，并于跌倒坠床预防告知书签字。
并按要求每日进行再评估。
3、加强对护士的培训与督查培训护士安全防范意识和技能，能正确运用住院患者跌倒坠床危险因素评估表，对跌倒坠床高危人群进行筛查，加强对护士落实防范措施的督查。
4、开展多形式的宣教（1）加强对重点人群的宣教，对高龄或行动不便患者，在下床行走时必须有人陪同，指导患者下床时缓慢起身。
（2）规范病区环境：将患者的生活用品放在易取放的地方，地面有水渍及时清除，告知高危患者卧床时拉上护栏（3）病房醒目位置悬挂防跌倒警示牌，贴于墙面上，标示清晰醒目，达到告知的效果5、护士长定期检查护士对住院患者防跌倒坠床的及时性、准确性及预防措施的落实情况。
检查1.由护士长或质控组长不定期对跌倒坠床高风险分值的患者进行询问，并做好记录。
2.通过对病人（家属）的询问方式，检查护士对病人健康宣教情况和所采取措施的落实情况，进行评价。
总结通过5-6月两个月的PDCA运行后，科内质控小组对存在跌倒坠床高风险的15例病人进行宣教，跌倒坠床发生率为0。
跌倒坠床PDCA护理的常见问题与解决方案
成本效益分析
对跌倒坠床预防措施的成本和 效益进行分析，评估其经济价值。
效果评估结果
患者满意度提高
通过实施跌倒坠床pdca护理，患者对护理 服务的满意度得到明显提高。
健康状况改善
经过跌倒坠床pdca护理，患者的身体状况 得到改善，生活质量得到提高。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
执行阶段
检查阶段
行动阶段
分析问题，制定计划和 目标，包括确定问题的 原因、制定改进措施等。
按照计划实施改进措施， 确保计划的执行。
对实施效果进行检查和 评估，确定改进措施是
否达到预期效果。
根据检查结果，采取相 应措施，持续改进护理
工作。
02
跌倒坠床护理的常见问题
患者安全意识不足
强化患者及家属教育
对患者及家属进行跌倒坠床相关知识 的教育，提高其安全意识和自我保护 能力。
定期监测与评估
定期对患者进行跌倒坠床风险评估， 及时发现并处理潜在的安全隐患。
效果评估方法
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患 者对跌倒坠床预防措施的满意度。
安全事件发生率统计
统计患者跌倒坠床等安全事件 的发生率，评估预防措施的有 效性。
安全事件发生率下降
实施跌倒坠床预防措施后，安全事件发生率 得到有效控制，较之前有明显下降。
成本效益良好
跌倒坠床预防措施具有较好的成本效益比， 能够为医院带来经济效益和社会效益。
THANKS
感谢观看
护理流程不完善
总结词
护理流程不合理，缺乏有效的预防措施和应对流程。
详细描述
护理流程中未能充分考虑跌倒坠床事件的预防和处理，导致在发生危险时无法 及时采取有效措施。
坠床跌倒pdca案例汇报
坠床跌倒pdca案例汇报一、案例背景在日常生活中，老年人跌倒是一个非常普遍的现象。
据统计，我国每年因坠床跌倒导致死亡的老年人超过20万人，而且这个数字还在不断增加。
因此，如何预防老年人坠床跌倒成为了一个亟待解决的问题。
二、问题分析1. 问题描述某养老院最近发生了一起老年人坠床跌倒事件，这位老人不幸受伤住院治疗。
此事引起了养老院管理层的高度重视，他们迫切需要找到解决方案来预防类似事件再次发生。
2. 问题原因通过调查和分析，养老院管理层发现造成老年人坠床跌倒的主要原因有以下几点：（1）老年人身体机能下降，平衡感较差；（2）床铺高度不合适或者床上用品堆积过多；（3）走廊照明不足或者灯泡损坏；（4）护理员工作疏忽或者技能不足。
3. 目标设定针对以上问题原因，养老院制定了以下目标：（1）提高老年人身体机能，加强平衡感训练；（2）调整床铺高度和床上用品，确保老人的安全；（3）加强走廊照明和灯泡维护；（4）提高护理员的工作技能和责任心。
三、PDCA解决方案1. 计划阶段（1）制定计划：养老院制定了一份详细的计划书，包括改善老年人身体机能、调整床铺高度、加强走廊照明和灯泡维护、提高护理员工作技能等方面的具体措施。
（2）确定时间：根据计划书内容，养老院制定了一个具体的时间表，明确了每个措施的实施时间和完成时间。
2. 执行阶段（1）改善老年人身体机能：养老院组织了专业的医生团队对老年人进行身体功能评估，并根据评估结果为他们量身定制了平衡感训练计划。
此外，还组织了一些适合老年人参加的运动活动，如太极拳、广场舞等。
（2）调整床铺高度和床上用品：养老院对每个老年人的床铺高度进行了调整，确保他们能够方便地上下床。
同时，还清理了床上用品，确保不会堆积过多。
（3）加强走廊照明和灯泡维护：养老院对走廊的照明进行了升级改造，并制定了灯泡维护计划，确保每个灯泡都能正常工作。
（4）提高护理员工作技能：养老院组织了一些专业的培训课程，帮助护理员提高工作技能和责任心。
跌倒护理的PDCA循环
跌倒护理的PDCA循环第一篇：跌倒护理的PDCA循环【关键词】 PDCA;老年;住院;跌倒有研究表明〔1〕，少数老年患者在住院期间常因各种原因发生跌倒现象，有5%～15%的跌倒患者因此而造成脑组织、骨和关节等损伤。
为防止老年住院患者跌倒损伤，对本病区运用PDCA循环管理法〔2〕进行管理。
资料与方法1.1 一般资料2008年1～12月在我院随机抽取生活基本自理(能独立行走)的住院老年患者58例，男22例，女36例，年龄60～91岁，平均(75±7.51)岁。
其中老年性痴呆19例，糖尿病10例，脑梗死后遗症15例，恶性肿瘤晚期5例，肺心病6例，其他3例。
上述病例随机分组，1～6月28例进行常规护理(常规护理组)，7～12月30例运用PDCA循环管理法进行管理(PDCA组)。
两组患者的年龄、性别、病情、文化程度、病程等经统计学处理，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法常规护理组，按防止步态不稳老年患者护理常规进行护理。
PDCA组运用PDCA循环管理方法。
1.2.1 计划阶段(P)1.2.1.1 收集资料包括年龄、性别、入院时患者身体状况、病情用药情况、日常活动规律及生活需求、既往有无跌伤史。
1.2.1.2 分析老年患者跌倒的原因与护士有关的因素：护士责任心不强，安全意识淡薄;岗位职责落实不到位。
与患者有关的因素：①内在因素：疾病影响，慢性累积性劳损，老年退行性变。
②外在因素：包括环境、衣着及意外伤害。
地面积水过多、病床过高、光线不足、厕所、浴室、缺乏扶手、患者鞋底滑等都容易导致病人跌倒〔3〕。
1.2.1.3 制定防范措施①对有跌倒危险的患者在一览表、床头卡上醒目标志。
②勤巡视病房询问患者需求，及时到床前解决患者需求。
③集中管理，专人看护，安排行动不便的老年患者在离护士站最近的病房，不离视线。
④步态不稳者由护理人员搀扶坐好，对坐轮椅的患者做好保护性约束。
⑤护理人员每周定期或不定期检查患者鞋子是否防滑。
跌倒坠床PDCA护理的要点和步骤
安全性指标
评估患者在接受PDCA护理期间 的安全性指标，如是否发生意 外伤害、是否遵循安全规定等 。
健康状况改善
评估患者在接受PDCA护理后的 健康状况改善情况，如疼痛缓 解、功能恢复等。
评价方法
问卷调查
通过问卷调查的方式收集患者对 PDCA护理的评价，包括满意程度、 护理效果等方面。
跌倒史：有多次跌倒记录，主 要在夜间起床时
家庭情况：独居，子女无法长 期陪伴
案例二：护理计划制定与实施
护理目标：减少患者跌倒发生率，提高生活质 量
01
02
护理措施
安全环境评估与改善：增加扶手、防滑地 毯等
03
04
健康宣教：加强患者及家属的防跌倒意识
定期评估与调整护理计划
05
06
护理过程记录：详细记录患者的病情变化 、护理措施及家属反馈
在护理管理中，PDCA循环用于提高 护理质量，确保患者安全。
PDCA循环在护理中的应用
计划阶段
分析跌倒坠床的原因， 制定相应的预防措施和
护理计划。
执行阶段
实施预防措施和护理计 划，确保患者安全。
检查阶段
对预防措施和护理计划 的实施效果进行检查和
评估。
处理阶段
根据检查结果，对预防 措施和护理计划进行调 整和改进，以持续优化
跌倒坠床PDCA护理的 要点和步骤
CONTENTS 目录
• PDCA护理概述 • 跌倒坠床的风险评估 • PDCA护理计划 • PDCA护理实施 • PDCA护理效果评价 • 跌倒坠床PDCA护理案例分享
CHAPTER 01
PDCA护理概述
跌倒、坠床的PDCA
2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示：2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。
2、鱼骨图分析3、原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件发生的源头。
三、制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。
3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。
4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。
5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。
四、实施阶段1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。
2、2016年8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。
3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。
4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。
五、检查从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图：六、处理到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。
跌倒坠床PDCA
PDCA循环管理降低住院患者跌倒/坠床发生率第一阶段：计划（plan）2020.06.01~06.071.主题选定：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率1.1选定来源：日常护理质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患，日常预防措施落实不到位。
1.2选定原因：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害是患者十大安全目标之一，跌倒是康复训练患者在进行康复训练过程中常发生的护理安全隐患，减少发生跌倒是患者康复的重要措施。
护士长组织全科护士进行讨论，找出存在问题，分析原因如下：2.现状的把握2.1收集问题：根据2020.6.1~6.7预防跌倒/坠床情况，从患者、护士、环境、设施等各方面查找影响跌倒/坠床落实率的主要因素。
2.2确立问题：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率2020.6.8~6.303.对策拟定：（1）落实安全知识宣教，责任护士对有跌倒风险评估患者积极进行安全知识宣教，向患者及家属介绍入院须知及病房环境，高风险患者24小时家属陪同。
（2）环境设施：病房减少人员走动，地面保持清洁干燥、无障碍物，完善病房安全设施并保持功能完好。
（3）病人活动区域张贴醒目预防跌倒/坠床标识，责任护士及其他各班护士对患者进行跌倒/坠床预警告知，提高患者及家属的警惕性。
（4）各班护士按要求巡视病房，对高危患者加强巡视，并做好交接班。
（5）护士长不定期检查高危患者预防措施落实情况。
4.目标设定：降低住院患者跌倒/坠床发生率(2020年7~9月降低至0.2%以下）第二阶段：执行（Do）2020.07.01~08.311、逐项阅读防跌措施，分阶段评估宣教效果。
责任护士利用每天中午下班前和下午下班前的半小时（这两个时间段的工作量相对较少）向高危患者进行宣教，新入院高危患者也做好宣教，宣教次日，由责任护士评估已接受宣教的患者，若有不完全掌握防范措施者，立即针对未掌握部分再次宣教，责任组长负责抽查执行情况。
2、加强陪客和探视人员管理,减少病房人员走动。
跌倒坠床PDCA
数据收集表
项目
知晓 不知晓
百分比
床栏是否拉起并正确使用
88
29
家属24小时陪护 环境、设施介绍 掌握起床“三部曲”
物品就近摆放 地面清洁、干燥
是否鞋裤适宜 不合格率（%）
94
23
100
17
65
52
99
18
110
7
105
12
75%
80% 85% 55% 84.6% 94% 89.7% 80%
现状把握
P DC A
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
PLAN
第一部分
✓ 主题选定 ✓ 现状把握 ✓ 目标设定 ✓ 原因分析 ✓ 对策拟定
主题选定
主题选定
计划拟定
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
段
时间 阶 2020-6月
病房比较吵
文字难记
宣宣教后没有 及时评估
针对性不强
缺乏沟通技巧 宣教时机不当
地面潮湿 无醒目标识
防护用品使用不到位
宣教被打断 病人询问
缺少宣教资料
没有直观易懂图片
原 因
依从性低
分
工作人员培训不到位
年纪大，文化程度低
析
宣教内容不重视
相关专业知识不足
理解能力差
对自身疾病认识不到位
听力障碍
经验不足
工作忙碌
无家属陪护
意识不强
宣教不仔细
病人
宣教对象未确认
护士
责任心不强，不够耐心
对策拟定
新入院、高风险人员进行评估
跌倒坠床核查表PDCA(2024版)
科
室： 内科
日期:2016.7
序号
检查内容
1 有跌倒、坠床的防范预案和报告制度
2 评估及时（入院24h内）
3 评分正确
4 措施落实情况
5 告知和警示标识
6 保持病室地面清洁、干燥
7 使用床档,必要时约束（有约束告知与签字）
8 护士及时巡视，做好交接班
9 消除障碍
10 及时锁上病床、轮椅轮轴
效果 患者固执，不听医护人员劝阻；责任护士及时巡视病房；患者一般情 评价 况好
护士长签名：
内科
11 协助上、下床和入厕
12 护士知晓发生跌倒、坠床处置预案
13 护士知晓发生跌倒、坠床报告程序
存在 问题
22床不慎在床边跌倒致鼻梁及右膝轻度擦伤
原因 分析
1.患者虚弱无力；2.责任护士宣教不到位；3.值班护士巡视不及时.
整改 1.利用晨会进行通报；2.再次强调责任护士应加强宣教，勤巡视；3. 措施 告知患者及家属卧床休息的重要性；4.密切观察患者病情变化。
坠床跌倒pdca案例汇报
坠床跌倒pdca案例汇报坠床跌倒PDCA案例汇报随着人口老龄化的加剧和长期卧床的患者数量的增加，坠床跌倒成为医疗机构和护理机构面临的重要问题之一。
在这篇文章中，我将以PDCA循环为框架，介绍一起坠床跌倒的实际案例，详细分析问题，并提出改进建议。
我也会分享我对这个问题的观点和理解。
1. 案例背景在某医院的老年护理病房，最近发生了一起坠床跌倒事件。
一名患有中风后遗症的老年患者在夜间上厕所时，不慎摔倒，导致脑部受伤。
这起事故引起了医院的高度关注，因为它是这个病房近期发生的第三起坠床跌倒事件。
2. 问题分析通过对这个案例的分析，我认为存在以下几个问题：1) 坠床跌倒风险评估不足：护理团队在入院评估和护理计划中未能充分考虑到该患者的坠床风险因素，导致预防措施不到位。
2) 环境隐患：病房内的防滑措施和床边的辅助设施不够完善，无法提供足够的支持和帮助，增加了患者的跌倒风险。
3) 护理人员培训不足：护理人员在坠床预防方面的知识和技能水平不够，无法及时发现患者的跌倒迹象并采取有效的应对措施。
3. PDCA循环分析(1) Plan（计划）为了遏制坠床跌倒事件的发生，医院应制定一项全面的坠床预防计划：1) 完善评估制度：在患者入院时，进行全面的坠床风险评估，包括年龄、病史、行动能力、药物使用等因素，并制定相应的护理计划。
2) 安全环境改善：加强病房内的安全设施，包括防滑地板、床边扶手、床铃等。
并在必要时安排专门的护理人员协助需要行动不便的患者。
3) 护理人员培训：提供坠床预防方面的培训和教育，使护理人员了解坠床风险评估、跌倒迹象的识别和适当的预防措施。
(2) Do（执行）在执行阶段，医院应全面贯彻护理计划，包括：1) 患者评估：根据坠床风险评估工具对每位患者进行评估，并根据评估结果制定个性化的护理计划。
2) 安全环境改善：及时调整病房内的设施，确保患者的周围环境安全可靠。
3) 护理人员培训：组织针对坠床预防的培训课程，提高护理人员的知识和技能水平。
跌倒PDCA
4、护理人员方面：宣教不够细致、次数少
5、陪护方面：对患者的照顾不够细致。
PD
A
处理（Action）： 通过 PDCA 循环法管理院内跌倒坠床
的发生，效果显著。
C
检查（Check）： 通过上面一系列措施的实施，15.1月至今
均为在卫生间发生跌倒。
跌倒的质量管理持续改进 PDCA
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
计划（Plan）
实施（Do）：
1、分析原因，制定计划。
1 加强对患者安全教育，跌倒∕坠床评分
2．患者老年男性，因“左侧肢体活动 为高分，应对患者反复强调。 不利5月余”入院，既往2型糖尿病病史、 2.加强对护工的教育，加强对陪护的教育， 高血压3级。晨起6点多在座便器上感觉 陪同人员应时刻陪在患者身边，在患者返 未坐舒服，挪动时不慎摔倒，磕伤左侧 回病房后再做其他事情，让患者在自己的
颧骨部（当时陪同人员将患者放好后去 视线范围内。
整理床铺，未在病人身边），未损伤头 4．加强对护理人员的教育，做健康教育 部及肢体，左侧颧部皮肤破损0.83× 还应细致，尤其更换陪护人员后要再次宣
3cm，轻微出血。
教。
3、患者方面：患者跌倒坠床评分：45分，
高估了自己的能力，认为自己可以稍微挪动
肢体
跌倒坠床PDCA
评估预防措施对降低跌倒坠床事件发生率的效果， 分析措施的有效性。
03
及时发现和纠正预防措施执行中的问题，确保措施 的落地和持续改进。
分析问题
01 分析跌倒坠床事件发生的原因，找出根本问题所 在。
02 收集相关数据和信息，进行深入分析和挖掘，找 出潜在的风险点和改进空间。
03 确定改进的重点和优先级，为制定针对性的改进 措施提供依据。
评估方法
采用数据分析和现场调查相结合的方法，收 集相关信息并进行深入分析。
反馈意见
反馈渠道
建立多渠道的反馈机制，包括电话、邮件、在线平台等，以便及时收集和 处理意见。
反馈处理
对收到的反馈意见进行分类整理，针对不同问题制定相应的改进措施。
反馈跟踪
对改进措施的实施情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
不断优化
制定改进计划
根据改进目标和措施，制定详细的改进计划，包括 责任人、时间安排、实施方案等。
制定监测与评估计划
制定监测与评估计划，定期对改进效果进行评估和 调整。
制定预防措施
制定预防跌倒坠床事件的预防措施，包括加强患者 安全教育、改善环境设施等。
02
D（Do）执行阶段
实施计划
制定跌倒坠床预防
措施
根据患者情况，制定个性化的跌 倒坠床预防措施，包括环境改善 、安全教育、家属配合等。
定期评估患者情况
对患者情况进行定期评估，了解 患者的病情、认知情况、活动能 力等，以便及时调整预防措施。
建立多学科合作机
制
建立多学科合作机制，包括医生 、护士、康复师等，共同参与患 者的管理和预防措施的制定。
监控执行情况
1 2 3
定期检查执行情况
跌倒管理PDCA
负责人：杨冰玉
2.告知患者的跌倒风险，提高患者的风险意识
实施时间：2019年6、7月
2.与病人沟通，了解病人心理，鼓励患者主动参与预防跌倒管理。
实施地点：内三科
3.对不听劝阻、不配合的病人，多次沟通无效，可通知医生进行沟通。
4.规范使用约束护理，告知患者及家属约束目的。
5.反复宣教，引起患者及家属重视
向患者及家属宣教预防知识频次不够、方法单一； 为患者提供安全防护措施未完全落实
培训内容和频次未根据科室的情况进行更新；科 室对培训考核方式不适宜
对策拟定及实施
全科培训跌倒预防知识
对策拟定及实施
对策一
对策名称 主要原因
对策内容： 1.组织全科护士学习防跌倒相关知识及沟通技巧。 2.患者从入院到出院，责任护士均对患者进行动态评估，有跌倒 风险者，向患者宣教预防跌倒知识。 3.护士长每周质控优质护理督察宣教效果。
健康教育
入院对每位患者进行一对一的 预防跌倒/坠床健康教育知识 宣教，特别是高危患者，依从 性差的患者反复宣教，鼓励患 者参与患者安全。
内三科改善前及改善后跌倒发生率
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
系列1
系列1, 改善 前, 2.60%
改善前 2.60%
对策处置： 7月2日—30日对分管病员的责任护士进行抽考，掌握全面，抽查糖尿病 患者对低血糖的预防知识掌握
对策效果确认：有效，固化流程， 形成习惯督查
对策拟定及实施
对策五
对策名称 主要原因
患者依从性差
患者对跌倒坠床的危险性认识不够、 依从性差
对策内容：
对策实施
1.加强相关疾病知识宣教，使患者正确认识疾病及安全防护措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2016年跌倒/坠床不良事件PDCA
中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析
2016年1-8月份，发生例数如图所示：
2016年1-8月跌侄〃坠床不良事件例
数
3 2 10
2 3 4 5 6 7 8
•系列1
2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例, 引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
原因分析
1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题
3、原因总结
通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多 问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒 /坠床事 件发生的源头。
三、制定计划
1、 床尾悬挂防跌倒牌
2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教
会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因
单。
3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到
3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。
4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。
5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。
四、实施阶段
1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上
报流程进行分享，并不定期进行考核。
2、2016年8 月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事
件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评
价。
3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥
整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。
4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对
每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受
程度，确保患者安全。
五、检查
从实施计划后8月到10 月跌倒/坠床发生例数如图：
到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。