谈小儿临床合理用药

谈小儿临床合理用药学习指导

世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身；我国的不合理用药情况也相当严重。由于小儿（尤其是新生儿）的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了很多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应症过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等等，不合理用药占用药者的12%-32%。我国现有小于14周岁的儿童约4亿，然而我国每年约有3万儿童因不合理用药而导致耳毒致聋及其它不良反应。因此，小儿用药安全已成为人们强烈关注的社会问题。全面了解和掌握小儿的生理特点和用药的药代动力学药效学特点，科学合理的用药，是医药工作者的一门必修课，更显得尤为重要。

学习的重点建议放在以下几个方面：

小儿的生理特点、药代动力学、药效学、小儿用药的特点、小儿用药原则及注意事项、小儿用药的不良反应、小儿合理用药。

第一节、合理用药概述

一、合理用药的基本概念

以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。

合理用药的含义包括：安全、有效、经济、适当地使用药物。用药包括诊断、处方、标示、包装、分发以及病人遵医嘱治疗的整个过程。病人的依从性是指患者能否遵医嘱，与使用是否方便、不良反应轻重、医师的负责态度等因素有关。

二、合理用药的意义和目的

要充分发挥药物的作用，不仅微观到每个人，而且宏观到整个国家和社会；不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益。

三、合理用药的基本要素

安全性；有效性；经济性；适当性。

第二节、小儿的生理特点

一、生理特点

1. 儿童是一个极其特殊的群体，各系统和器官未成熟，新陈代谢旺盛，水盐转化率较成人快，但对水及电解质的调节功能都较成人差，应用利尿剂时易产生电解质紊乱。

2. 小儿神经系统发育不完善，身体总水量和细胞内液量较成人高，脂肪含量比例较低。

3. 小儿对药物的吸收、分布、代谢和排泄等与成人存在较大差别，因此对药物的反应所以成人疗效较好的药对药物的敏感度高于成人。也可能有质的区别，不仅存在量的差异，

物，对小儿都不一定可用。

4. 小儿病情较急，病情变化快。

5. 新生儿出生后的第一年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加3倍。因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。

6. 生理解剖特点：由于小儿呼吸道狭窄，炎症时粘膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻，因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。

二、解剖生理特点

我国现有小于14岁的儿童近4亿，且多为独生子女。处于不同发育阶段的儿童有不同的生理特点，根据小儿解剖生理特点，可将小儿分为六期：

1. 胎儿期：此期从受精卵形成至小儿出生为止，共40周，此期是胎儿发育十分重要的阶段，各组织器官处于形成阶段，许多药物可致胎儿的器官损害和胎儿死亡。

2. 新生儿期：自胎儿娩出时开始至28天之前。此期患病率和死亡率高。

3. 婴儿期：自胎儿娩出时开始至1周岁之前。此期生长发育最迅速，但容易患传染病、感染性和营养性疾病。

4. 幼儿期：自一周岁至满三周岁之前。是患先天性遗传疾病、消化紊乱和营养性疾病、传染病、中毒和感染性疾病。

5. 学龄前期：自三周岁至6-7周岁入小学前。此期小儿体格发育减慢而智力发育增快，急性传染病及意外伤害发生率较高。

6. 学龄期：自6-7周岁至青春期开始前。

7. 青春期：自11-12周岁至约满18周岁。

第三节、小儿药动学与药效学的改变

一、小儿的药动学特点

1. 药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿胃酸浓度低，排空时间长，肠蠕动不规律，如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但对新生儿则可很好地被吸收。小儿处于发育阶段，肠管相对较长，消化道面积相对较大，肠壁薄，通透性强，吸收率高，胃排空迟缓，多数药物吸收增强，如小儿对丙咪嗪、氯硝安定、巴比妥类等的吸收比成人要快得多；还有的药物吸收不规则，如对氯霉素；有的药物稍一过量即易引起毒副反应。据资料完整报道，小儿服用水杨酸易引起胃穿孔，皮质激素可引起肠粘膜坏死。新生儿肌肉量少，末梢神经不完善，肌肉给药吸收不完全；另外婴幼儿皮肤角质层薄，比表面积大，药物较成人更易透皮吸收，经皮肤给药或粘膜（鼻腔、口腔、直肠等）给药可迅速发挥药效，也要注意有些药物局部应用过多即可引起中毒。有报道表明，聚乙烯吡咯烷酮碘可致小儿碘过敏，甲状腺功能减退，皮肤肿痛。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药（阿司匹林等）不适合．

小儿应用。

2. 分布

2.1 药物分布的主要因素是脂肪含量、体液空隙比例、药物与蛋白质结合程度等。

2.2 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂肪性药物不能充分与之结合。小儿血浆蛋白对药物的结合力较成人弱，所以血浆中游离药物浓度增高，对具有高血浆蛋白结合率的药物（如丙咪嗪、保泰松、苯巴比妥、磺胺类药物能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸）应加以注意。

2.3 婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，而细胞内液浓度较高。

2.4 儿童尤其是新生儿血脑屏障尚未发育完全，功能较差，一些游离型药物可自由通过。一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。例如有资料显示可卡因、哌替啶、杜冷丁等可引起呼吸中枢抑制，故新生儿禁用。

3. 代谢

肝是人体主要的药物代谢器官，新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后8周，此酶系统活性才达正常成人水平，新生儿在出生8周内，对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷光生肽结合反应的能力很低，对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用维生素K（一般不超过3d），否则易引起高胆红素血症。

4. 排泄

药物的主要排泄器官是肾，而肾功能随年龄增加而变化。儿童，尤其是新生儿肾血流量低，新生儿只有成人的20-40%，出生后2年大致接近成人值；又如肾小球滤过率按体表面积计算，在4