恶性心律失常紧急处理原则

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3.2.2 C(电复律) 电复律是将一定强度的电流直接或经胸 壁作用于心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，中断折 返，由窦房结重新主导心脏节律，恢复为窦性心律的方法 [14]。电复律放电时需要和心电图R波保持同步，以避开 心室易损期，否则可导致室颤[15]。适应症主要包括致命 性恶性心律失常及持续时间较长的快速型心律失常。对于 任何快速型的心律失常，如血流动力学障碍或出现低血压、 休克、充血性心力衰竭等，应迅速施行电复律。成人房颤、 房扑、室上速、室速、室颤电复律起始能量分别为100200J、50-100J、100-150J、100-200J、200-360J，后 续复律可采取逐级递增的能量水平。儿童室上速、室速，
至心脏骤停的发生，因此临床应用甚少。
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3.1.4 胺碘酮 胺碘酮为目前可用于治疗室上速、室速的 最有效的抗心律失常药，尤其适用于致命性室性心动过速 患者。其主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位 及有效不应期，有利于消除折返激动。胺碘酮为III类抗心 律失常药，药物性致心律失常发生率远低于其它III类抗心 律失常药，其机制可能为胺碘酮可作用于多种钾离子通道、 钾离子电流。单形性、持续性（>30s）室速，若患者血 流动力学稳定可选用胺碘酮（150-300mg 5min静注， 1050mg/d静滴维持）。胺碘酮可作为多形性室速患者的 抢救用药，多形性室速的治疗需注意观察有无潜在性器质 性疾病以及明确心律失常发生的机制。大部分急性心肌缺 血患者再灌注治疗（PCI、溶栓、冠状动脉旁路移植）后 心律失常可自行好转。胺碘酮抗心律失常作用强且应用范 围广，可用于房颤及恶性室性心动过速的治疗，对室速、 室颤除颤失败后亦有效。
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2 恶性心律失常的诊断依据
2.1 症状、体征 恶性心律失常的急救过程中，快而准的诊断是采取 最佳治疗的必要前提，而临床症状、体征、心电图为重要的诊断依据。 缓慢型心律失常常表现为低血压、头晕、先兆晕厥、晕厥。慢—快综 合症患者常可在快慢交替过程中出现长停搏，其发生机制可能为房室 结超速抑制。详细的体格检查有助于窄QRS心动过速起源部位的鉴别 诊断。规则的室上速患者脉搏规则、血压及第一心音恒定；而房颤、 房扑患者常伴有心脏节律、第一心音强度的变化，以及血压的波动。 颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动 （“蛙征”）为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性 （AVRT）心动过速的特有体征，其机制可能为患者心房、心室同时 收缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。能通 过迷走神经刺激终止的多为AVNRT或AVRT，出现晕厥者多为急性室 上速、房颤伴预激、器质性心脏病。室速患者中，近60％可出现房室 分离，近40％可出现房室逆传。如出现房室分离，则提示室速可能性 大，其体征为第一心音强度波动大，颈静脉可间歇出现巨大a波，收 缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出现晕厥的多为室扑、室颤。
起始能量0.5-1J/kg，失败后可改用2J/kg。
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3.2.3 D（电除颤） 室颤是心脏骤停患者中最常 见的心律失常，终止室颤最有效的方法为电除颤， 室颤终止率随时间锐减，室颤可数分钟内恶化为 心脏骤停，因此早期电除颤生存链中最关键的一 环[16]。与电复律区别为，电除颤主要用于室颤 与室扑，电复律主要用于房颤、室上速或室速； 电除颤可以同步或非同步放电，电复律仅能同步 放电。一般认为，电除颤能量过小，不足以终止 室颤；若除颤能量过高，又可引起心律失常和心 肌损伤。电除颤能量应从小开始，胸外100-300J，
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常见恶性心律失常
1.2.2 宽QRS心动过速 大多数室上速治疗药物对室速患者有害，因 此准确鉴别宽QRS心动过速（QRS>0.12s）至关重要。然临床上常存 在忽视病史和体检；了解诊断流程图，但临床应用能力差；根据血流 动力学情况作出臆测等常见误区，大大增加了宽QRS的误诊率。心电 图是正确识别室速和室上速的重要证据，鉴别诊断时主要观察V1、 V6导联，QRS≥0.14s者多为室速。急诊处理时需将其细分为单形性 室速、多形性室速、尖端扭转型室速。
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3.1.2 肾上腺素 心脏骤停患者在进行心肺复苏给 予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通 静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。目前心脏 骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素，但所用肾上 腺素的最佳剂量仍不清楚。临床上常规给药方法 是静脉推注1mg，每3-5min重复1次，可逐渐增 加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素 （5mg）给药优于常规剂量（1mg）的重复给药， 大剂量肾上腺素可升压及增加冠脉血流。但 Schmitz等认为肾上腺素大剂量使用可影响复苏
后心脑功能。
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3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考 虑血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳 定或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律 后，血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前 患者心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象 等。若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单 形性室速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持）或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵 （50-100mg 静注）。宽QRS心动过速性质不明确者， 不宜选用维拉帕米，可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。 但近年来的研究发现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压， 在有器质性心脏病患者中可能恶化心律失常，导致室颤甚
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大多数心律失常易于诊断，而某些潜在的 或特殊的心律失常（如心动过速的鉴别） 常需同时结合患者病史、症状、体征以及 12导联体表心电图等综合分析。由于恶性 心律失常可在短期内导致严重后果，是心 脏性猝死的主要原因，因此应当高度重视， 早期识别并积极处理。
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在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律 失常，恢复血流动力学稳定，包括心肺复苏、电 复律、药物治疗、临时起搏等。近来，Trappe[2] 等将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A” 及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷 （adenosine）、肾上腺素（ adrenaline）、阿 吗灵（ ajmaline）、胺碘酮（ amiodarone）、 阿托品（atropine），“BCD”即“β受体阻滞 剂（ beta-blockers）、电复律 （cardioversion）、电除颤（defibrillation）”。
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恶性心律失常的诊断依据
2.2 心电图 心电图为心律失常诊断及治疗过程 中的重要依据，不同类型心动过速的QRS波宽度、 图形特征（右束支或左束支阻滞图形）、Q波等 各有不同。1991年Brugada4等提出了宽QRS的 心电图鉴别诊断流程图——Brugada 1，指出V1、 V6导联均为RS型或出现房室分离者室速可能性大 （具体见图1）；1994年Antunes在Brugada1基 础上提出了Brugada2流程图(见图2)；近年来 Vereckei提出了宽QRS新4步流程图，根据以上流 程图可对90％以上宽QRS作出正确判断。
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常见恶性心律失常
1.1缓慢型心律失常 缓慢型心律失常是指心率<50bpm的心律失常， 其病因及发病机制复杂多变。常见缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、 窦性停搏、窦房阻滞、窦房结传导阻滞、房室结传导阻滞、室内传导 阻滞。房室结传导阻滞可见于右冠状动脉右室分支闭塞所致的下壁及 右室心肌梗死，主要表现为二度I型或三度房室结阻滞。希氏束以下传 导阻滞可见于左前降支近端闭塞所致的急性前壁心肌梗死，主要表现 为二度II型或三度房室阻滞。房室阻滞是下壁心肌梗死患者的常见心 律失常（发生率12-20％），房室阻滞的出现多提示伴有右冠状动脉 近端闭塞所致的右室心肌梗死，可提高下壁心肌梗死患者的死亡率。 右冠状动脉近端闭塞大面积下后壁及右室心肌梗死急性期，约45％的 病人伴有高度房室阻滞，近10％的病人为三度房室阻滞。前壁心肌梗 死患者，房室阻滞的发生率约为5％，且常为一过性。然而，伴有房 室阻滞的前壁心肌梗死住院患者死亡率为不伴房室阻滞者的5倍。
1.2.3 室颤及心脏骤停 美国的一项流行病学研究发现，每日新发心 脏骤停近1 000人，其病理生理机制多为急性心肌梗伴室颤或不稳定 型室速。2005年，AHA再次重申了心脏骤停的急救“生命链”—— 早期呼救、早期心肺复苏、早期心脏除颤、早期生命支持[6, 7]。心 脏骤停患者抢救成功的关键是能尽早实现以下七个步骤——识别心脏 骤停、呼救、初级心肺复苏，除颤、通气与氧供、静脉内药物治疗。
恶性心律失常紧急处理原则
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恶性心律失常的定义，目前还没有统一的 标准，一般是指能在短时间内引起严重血 流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的 心律失常。
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根据这个标准，恶性心律失常主要有如下 类别：①严重的缓慢型心律失常，如严重 的病态窦房结综合征(SSS)，高度或三度房 室传导阻滞(AVB)；②快速型心律失常，如 持续性室性心动过速(室速)、心室扑动(室 扑)、心室颤动(室颤)，快室率房扑、房颤、 房室折返性心动过速、预激综合征伴心房 颤动、窦性心动过速（窦速）等。
结果示两者室上速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法
为首剂6mg(1-2s内快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静 注12mg。Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为 81％，而18mg腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使 交感神经兴奋，使心律失CD”治疗 3.2.1 B(β受体阻滞剂) β受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特，
兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗 室颤，降低猝死作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，兼 有“治标”与“治本”作用。除预激综合征等极少数情况外，大部分 快速性心律失常都伴有不同程度的交感神经兴奋增高，都属于β受体 阻滞剂的适用指征。2004年ESCβ受体阻滞剂专家一致提出，应将β 受体阻滞剂作为快速性心律失常的基础用药。2006年 AHA/ESC/ACC[12, 13]专家共同提出的β受体阻滞剂抗心律失常治疗 的应用指南提示，β受体阻滞剂被推荐为多种心律失常治疗的I类和IIa 类指征，为多种快速性心律失常的首选药物，为房颤急性发作期及长 期心室率控制及预防的I类推荐用药。极快速型心律失常急性发作时， 常伴有不同程度的血流动力学障碍及交感神经过度兴奋，甚至交感风 暴，需紧急静注β受体阻滞剂。对于多形性室速的交感电风暴，β受体 阻滞剂是最有效的可单独使用的药物，可作为首选药物静脉给药。