肝胆胰外科

临床表现
胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性
18
诊 断
病史 体征 辅助检查 B型超声检查发现 胆囊内脏结石影时则 可确诊。
胆囊结石
治 疗
胆囊结石的治疗原则是手术切除病变 的胆囊。 对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间手术，或术中发现局部解剖关 系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口 术。 对于无症状的静止胆囊结石，一般认 为可不施行手术切除胆囊。
护理措施
2、耐心倾听病人对疼痛的主诉，评估疼痛部位 、原因和性质，解除病人焦虑，麻醉清醒后取 半坐位，减轻切口部位张力，减轻疼痛；让家 属陪伴病人，鼓励患者表达内心感受；帮助患 者转移注意力，如交谈、看电视等，使病人松 驰；术前指导病人用止痛泵；必要时遵医嘱使 用解痉、止痛剂。
护理措施
3、关心、尊重病人，耐心倾听、鼓 励病人表达自已的想法及要求；向 病人和家属说明手术的安全性和必 要性、讲解疾病的病理知识、临床 表现、手术方式和预后情况，帮助 病人树立战胜疾病的信心。
谢谢观看！！
胆石病
(cholelithiasis)
概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管 内发生结石的疾病。其临床表现取决于结 石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。
胆石的分布： wk.baidu.com胆囊结石 ⑵肝外胆管结石 ⑶肝内胆管结石
部位:
胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石)
分类:
胆固醇性 胆色素性 混合性
临床表现
实验室检查： 血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、 ERCP等检查协助诊断。
胆道疾病的并发症
胆囊和胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄
肝 胆 胰 外 科
胆道疾病
解 剖
1．肝内胆管: 一、二、三级…… 2．肝外胆道 ⑴肝管和肝总管 ⑵胆囊 ⑶胆囊管 ⑷胆总管,直径<1cm,分为4段 3.胆囊三角(Calot三角)
3
解 剖
解 剖
胆总管分三层： ①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。 ②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。 ③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。
概
述
•我国的胆管结石发病率较高，可分为原发 性和继发性两种。 •原发性占大多数，指原发于胆管系统内的 结石，多数为胆色素结石或混合性结石， 胆囊内不一定有结石； •继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数 为胆固醇结石。 •肝外胆管结石大多位于胆总管下端。
23
临床表现
症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： • 剑突下和右上腹部有深压痛， • 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， • 肝区有叩击痛。 • 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大 被触及。 。
8
胆囊、胆管的生理功能
⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能 而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。 ⑵胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁 的排出也起重要作用。
特殊检查法
1．超声检查 ⑴诊断胆道结石 ⑵鉴别黄疸原因 ⑶诊断其他胆道疾病 ⑷手术中B型超声检查
胆道疾病
2.常用的辅助检查方法
•Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影) •PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) •PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography). •CT,MRI •Cholangiography in operation •Choledochoscopy
胆囊结石
胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病
临床表现
• 在胆囊结石开始形成时，常无明显症状， 有时仅有轻微的消化道症状。 • 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、 有无感染而各异。 • 在进油腻食物后消化道症状常加剧。
临床表现
• 大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发 生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无 症状，即所谓静止性性胆囊结石(Silent Stone 20%~40%)。 • 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内 压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使 之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆 囊炎，乃出现一系列临床症状。
治 疗
③下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。
护理问题
1、知识缺乏：缺乏相关手术方面知识。 2、疼痛：与疾病本身及手术后伤口疼痛有关。 3、焦虑：担心手术及预后有关。 4、有感染的危险：与腹部切口及多种置管（T管、 切口引流管、尿管）有关。 5、营养失调：低于机体需要量：与胆汁流动途径受 阻有关。 6、潜在并发症：术后粘连、术后胆瘘、术后出血。
护理措施
4、观察体温变化，遵医嘱联合应用抗生素， 注意药物浓度、滴速、间隔时间及不良反 应等，保持各引流管通畅、防扭曲、打折 、脱落、每日更换引流袋，手术、各项治 疗、换药、更换引流管等均严格执行无菌 操作，防止感染。告知病人不可随意揭开 敷料或用手触摸伤口。
护理措施
5、遵医嘱补充水、电解质、维生素、以维 持水电解质及酸碱度平衡，以及术后机 体高代谢及修复需要。指导病人进食高 蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食，少量多 餐为原则，以促进切口愈合。
治 疗
①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。 ②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术 ，如胆石嵌于 Vater 壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用 Oddi 括约肌 成形术。
护理问题
7、低效性呼吸型态：与腹痛、手术有关。 8、生活自理能力部分缺陷：与疼痛、放置引 流管有关。 9、活动无耐力：与手术创伤、机体处于负氮 平衡有关。
护理措施
1、向病人或家属解释手术的必要性，麻醉方 法、手术方式、手术过程，可能发生的并 发症及治疗效果等，使得患者及家属理解 和配合，消除病人的思想顾虑和紧张，坚 定手术治疗的信心，同情关心患者，介绍 同种病例，以得到同伴间的交流与支持， 帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合 治疗和护理。
5
胆汁的生理功能
胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。
胆汁的生理功能
100 0
胆固醇
卵磷脂
B
0
P
100
C
100 0
A
胆盐
胆汁的生理功能
正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性 的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系 统发生感染时，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛 酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红 素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙， 进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡 萄糖二酸-1，4-内脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑 制剂。
护理措施
6、严密观察病情变化，随时发现P、R、BP变化。注 意观察神志、肤色、腹部体征、切口敷料、胃管 、T管及腹腔引流管引流情况等,妥善固定各引流 管，下床活动时T管引流袋应低于胆囊水平以下， 防止胆汁淤积引起感染，保护引流管周围皮肤。 术后10—14天可夹闭T管.注意观察病人的情况,有 无体温升高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸不适,经T形管 造影后如显示胆道通畅,则于造影后再引流2—3日 ,以及时排出造影剂，经引流观察无特殊反应,可 拔除T管。