肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略
肝硬化食道静脉曲张破裂出血的内科诊断治疗策略
的应用 。本 着 先 胶 体 ， 后 晶体 的 原 则 补 足 液 体 ， 胶 体
以全 血 为 好 ， 应 兼顾 能量 、 维生 素、 电解 质 和 酸 碱 平 衡 。输 血指 征 ： ① 收缩 压＜ ９ ０ ｍｍ Ｈｇ ， 或较 基 础 收 缩
低 等， 初 步 可 诊 断 为 肝 硬 化 食 道 静 脉 曲 张破 裂 出 血 ，
但 应 与 门静脉 高压 性 胃黏 膜病 变 、 肝 硬化 并 上 消 化 道
溃 疡 出血 等 相 鉴 别 。 出血 程 度 的判 断 ： 轻度 （ ２ ４ ｈ呕
血或黑 便 ＜ ５ ０ ０ ｍ１ ） ， 中度 （ ２ ４ ｈ呕 血 或 黑 便 ５ Ｏ Ｏ ～ １ ０ ０ ０ ｍ１ ） ， 重度 （ ２ ４ ｈ呕血 或 黑 便 ＞ １ ０ ０ ０ ｍ１ ） 。止 血
４ ８ ｈ ， 同 时观 察 生 命 体 征 ， 有效率 ８ Ｏ ～９ ０ 。③ 奥 曲肽 是 一 种人工 合 成 的 ８肽 生 长抑 素 类 似 物 ， 其 药 理作 用与 生长抑 素相 似 ］ ， 但其半 衰期 是生 长抑 素 的 ３ ０倍 ， 作 用持 续 时 间长 ， 静 脉 和皮 下 均 可 给 药 。推 荐 给药 方法 ： 奥 曲肽 ０ ． １ ｍｇ ， 先 静脉推射， 后以 ２ ５ ～５ ０ ＞ ｇ ／ ｈ静脉滴 注或 泵人 维持 ， 持续 ３ ～５ ｄ 。
量， 从 而 降低 门静 脉 高 压止 血 ， 另外 ， 还促 进全 身 小 动
破 裂 出血 ， 首 次出血病死率高达 ５ Ｏ 患 者 的病 死率 有着 重 要 的意义 。
１ 诊 断 要点
。 因此 ， 减 轻 患者 出血 的症 状 ， 对 降 低
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
41
肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗
通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目 的。
详细描述
内镜下硬化剂治疗是一种常用的内镜治疗方法，通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管 发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目的。常用的硬化剂包括乙氧硬化醇、鱼 肝油酸钠等。该方法操作简便，止血效果良好，适用于食管胃底静脉曲张出血的治疗。
食管胃底静脉曲张严重
对于重度食管胃底静脉曲张患者，内镜治疗 的风险较高，需谨慎评估。
凝血功能障碍
患者存在凝血障碍或正在接受抗凝治疗，内 镜治疗可能导致出血不止或加重出血。
患者不合作
患者对内镜治疗存在恐惧或不合作，可能影 响治疗的顺利进行。
04
内镜治疗的疗效与预后
短期疗效
止血效果
内镜治疗能够有效控制急 性出血，降低早期再出血 风险。
和闭塞曲张血管的目的。
套扎治疗
通过套扎曲张静脉，使其缺血 坏死，从而达到止血和预防出
血的目的。
组织粘合剂治疗
使用组织粘合剂注射，使曲张 静脉闭塞，达到止血和预防出
血的目的。
射频消融治疗
利用射频能量使曲张静脉内皮 细胞凝固坏死，达到止血和闭
塞曲张血管的Байду номын сангаас的。
研究进展
1 2 3
内镜治疗技术的改进
随着技术的不断进步，内镜治疗肝硬化食道胃底 静脉曲张的方法也在不断改进，如使用更加细小 的硬化剂、组织粘合剂等。
03
内镜治疗的适应症与禁 忌症
适应症
食管胃底静脉曲张破裂出血
内镜治疗适用于控制急性出血，降低病死率。
预防再出血
对于已经发生过出血的患者，内镜治疗可以预防再次出血的风险。
提高患者生活质量
肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血30例治疗体会
食 、 对 卧床 休 息 、 绝 密切 观 察 生 命 体 征 、 血 、 护 胃粘 膜 、 酸 等 基 础 治 疗 。对 照 组 ３ 输 保 抑 ０例 ， 予 垂 体 后 叶 素 针 ０ ２ 给 ． Ｕ ・ ｉ 及 硝 酸 甘 油 ２ ５ ， ｍ ｎ ， 脉 滴 注 ； 疗 组 ３ ｍｎ ５～ ０ｌ ａ ｇ・ ｉ～ 静 治 Ｏ例 ， 予 奥 曲肽 （ 品名 称 ： 宁 ） ０ ｇ＋ ％ 葡 萄 先 商 善 １０ Ｉ ５ ｘ 糖 ２ ｌ ０ｍ 中静 脉 推 注 ， 以 ２ ￣ ｈ 静 滴 维 持 。２组 均 用 药 ７ ， 计 疗 效 。 结 果 后 ５ｐ ／ ， ｇ ２ｈ 统
晋相林
（ 陵县 中 医 院 ， 南 鄢 陵 ４ １０ ） 鄢 河 ６ ２ ０
【 摘要 】 目的
观察奥 曲肽治疗肝硬化后食 管 胃底静 脉曲张破裂 出血 的临床疗效 。方法
６ ０例符合纳入标 准的
肝 硬 化 后食 管 胃底 静 脉 曲张 破 裂 出血 患 者 ， 就 诊 先 后 顺 序 ， 随机 数 字 表 法 随 机 分 为 ２组 。 所 有 病 人 均 给 予 禁 按 用
６ Ｏ例 均 为鄢 陵 县 中医 院消 化科 住
１ １ 一般 资料 ．
破 裂 出血 ； 出血 量 大 ， ② 内科 保 守 治 疗难 以控 制 的 ；
③ 合并 有严 重 的 疾 病 ， 肝性 脑 病 、 肺 肾 功 能 衰 如 心
院 的符 合纳 入标 准 的肝 硬化 后食管 胃底静 脉 曲张破 裂 出血患 者 ， 按就 诊先 后顺 序 ， 随机数 字表法 随机 用 分为 治疗组 （ 曲肽组 ） 奥 和对 照 组 （ 体后 叶素联 合 垂 硝酸 甘油 组 ） 。治疗 组 ３ Ｏ例 ， １ 男 ８例 ， １ 女 ２例 ； 年 龄３ ５～６ ８岁 ， 均 （ ８ ６ 平 ４ ． ０±３ １ ） ； 功能 分 级 ．２ 岁 肝 （ ｈｌ Ｃｉ ｄ—Ｐ ｇ Ａ级 １ ｕ ｈ） ２例 ， Ｂ级 １ ３例 ， ｃ级 ５例 ； 出 血量 约为 （ ５ ２ ５ ｍ 。对照 组 ３ ９ ６± ３ ） ｌ ０例 ， １ 男 ８例 ， 女
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理肝硬化为临床常见疾病，主要病因为感染乙肝病毒（HBV），当前，我国肝硬化失代偿期患者发生率逐渐升高，具有较大危害，需及时给予有效治疗，避免降低生活质量，引发死亡。
肝硬化伴随多种并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血，属于最为凶险的一个并发症，病情凶险，来势凶猛，具有较大出血量，且病死率较高，约为40%-70%，对患者生命安全产生严重威胁。
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是指肝硬化患者因门静脉高压极易造成胃底静脉曲张破裂出血，发病较急，严重威胁患者的生命安全。
肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者在治疗过程中，治疗时机、治疗手段、饮食因素、生活习惯、心态均可对其疾病的发展产生影响，因此应当重视护理干预。
本文将总结分析肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理方案。
1、急诊护理肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发病较急，因此应当做好患者的急救管理。
在患者发病以后，应当立即送到抢救室，保持去枕平卧位体位，头部需向一侧偏执，确保呼吸道通畅，避免吸入性肺炎与窒息；血容量应当迅速补充，建立静脉通路，指导患者遵医嘱使用生长抑素止血。
关注患者生命体征变化，在出现异常是应当及时向医师汇报。
在患者出现休克现象，应当及时吸氧，做好患者的保暖工作。
协助医师实施三腔二囊管、胃镜治疗，做好管道护理工作。
2、护理方案（1）心理护理首先使用SAS量表、SDS量表对患者进行评估，分数低于40分患者采用三级心理护理，40-60分采用二级心理护理，60分以上采用一级心理护理。
在三级心理护理中，与患者沟通交流，拉近与患者的距离，讲述疾病进程，给予患者鼓励与支持，引导患者在治疗过程中积极参与。
在二级心理护理中，由心理医师与患者面的面交流，每周2次以上，分析与了解负性情绪产生原因，与患者沟通产生原因，采取针对性疏导方法，包括放松训练、深呼吸、培养兴趣爱好等，若患者存在睡眠障碍，可采用助眠药物治疗。
在一级心理护理中，由心理专家定期就诊，护理人员与患者每天沟通，倾听患者的诉说，采用语言技巧暗示患者，讲述治疗成功的案例，帮助患者树立自信心，叮嘱患者家属密切关注患者行为，及时给予关心与关怀，避免独处，患者在住院期间应当与其他患者交流沟通，增强自信心。
肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档
肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的一种严重并发症，由于食道粘膜下曲张静脉暴露于粘膜下，缺乏周围组织的支持与保护，又因患者肝功能损害致凝血酶原合成障碍，脾功能亢进血小板减少，以致出血不止，易发展为失血性休克，继发引起心、脑、肾等重要脏器的功能障碍，增加死亡率。
其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40%以上。
多表现为突然发生呕血和（或）黑便，常为大量出血，引起失血性休克[1]。
2011年1月～2013年12月我科收治肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者43例，经积极的抢救和精心护理，取得较好效果。
1 临床资料本组43例肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血（经B超、胃镜、X线钡餐、CT等确诊）患者，男35例，女8例，年龄32～76岁。
住院期间发生在出血9例，死亡6例，自动出院1例。
余经积极抢救、治疗、精心的护理，病情稳定出院。
2 急救措施2.1积极做好抢救工作接诊患者后，迅速安置在抢救室或重症监护室，绝对卧床休息。
立即给以心电监护，监测生命体征变化。
初步判断病情，估计出血量。
科室人员全力以赴，分工合作，迅速做好以下工作：①急查血红蛋白、血小板、血细胞比容、血型；②配血；③迅速建立静脉通道；④吸氧；⑤计出入量；⑥备三腔二囊管；⑦视病情查电解质、血气分析、凝血酶原时间、做好食道静脉曲张套结扎的准备；⑧视病情深静脉置管，监测中心静脉压；⑨备好一切急救物品及药物。
2.2抢救休克2.2.1补充血容量及时、有效、安全地补充血容量是抢救出血首要条件，选择直的、易固定的血管，迅速用12～16号留置针建立两条有效静脉通道，遵医嘱迅速输入扩容作用的晶体液、胶体液，如；平衡液、低分子右旋糖酐或其他待血浆，尽早输入新鲜全血，尽快恢复和维持血容量。
2.2.2止血处理①药物止血遵医嘱静脉输入垂体后叶、邦停、止血敏，新鲜全血，肌肉注射立止血；分次口服或胃管注入凝血酶500U+冰盐水30～50ml、云南白药、冰盐水250ml+去甲肾上腺素20mg；微泵泵入生长抑素、皮下注射善宁等药物的应用达到止血目的；②物理止血三腔二囊管压迫止血[2]；视病情给以上腹部冰敷、食道静脉曲张套结扎术。
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展
术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症[如：术中出血（曲张 静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎 感等]。
2）硬化治疗（EIS）：
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考 虑应用EIS。
禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病 ≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生 经验及医院情况而定。
一、食管胃静脉曲张的自然史
食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储 备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG 正常值为3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲 张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若 HVPG<12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用 药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍 无理想的预防与治疗方法。 食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40％的Child-Pugh A级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝 硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝 硬化形成前即可发生。有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝 炎患者中，16％有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展 为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10 mmHg。较小 直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬 化(Child-Pugh B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉 的直径增加相关。
肝硬化合并上消化道出血如何治疗？
肝硬化合并上消化道出血如何治疗？肝硬化是一种因为肝炎、酒精中毒、代谢因素等病因引起的一种慢性的肝病，临床症状常见有身体疲劳、水肿、皮肤巩膜黄染等症。
肝硬化是一种一直会变化的慢性疾病，且会容易引发众多并发症，最常见的并发症即肝硬化合并上消化道出血，这种并发症有威胁患者生命健康的风险。
在治疗方法上，有药物治疗、手术治疗等，随医学的发展还出现了介入治疗的方式，这些治疗手段有效减轻了肝硬化合并上消化道出血的死亡率[1]。
1、引起肝硬化合并上消化道出血的原因研究发现关于肝硬化合并上消化道的主要原因是食管胃底静脉曲张出血，这是因为肝硬化会导致门静脉高压，从而导致食管和胃底的血管血液流通有问题致使静脉曲张，当发生静脉曲张的血管发生破裂就引发了上消化道出血。
所以定期胃镜检查食管底静脉曲张情况，必要时采取非选择性β受体拮抗剂降低门静脉系统压力、食管曲张静脉套扎、或胃底食道曲张静脉硬化剂注射治疗可以预防肝硬化合并上消化道出血[2]。
除了静脉曲张出血会导致上消化道出血，消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、贲门黏膜撕裂等均会造成上消化道出血。
2、肝硬化合并上消化道出血的症状肝硬化患者常见死亡原因就是发生上消化道出血，发生时间突然且出血量大，会造成患者休克等现象。
肝硬化合并上消化道出血常有两种典型症状即呕血和黑便。
患者呕血前常有恶心、腹部不适感加重等感觉，患者呕出血的颜色常常是鲜红色或暗红色，如果患者呕血颜色是鲜红色则表明是急性呕血。
而呕出的血是暗红色时，表明在出血后血液滞流在胃部一段时间。
患者在呕血后可能会出现头晕眼花、面色苍白等症状，若出血量超过一千五百毫升时则发生休克，此时患者会四肢冰凉、脉搏微弱、血压快速下降等。
另外，出血量小的患者会有大便呈现黑色的情况，粪便还会又稀又粘，可能会有血腥的味道[3]。
3、肝硬化合并上消化道出血的急救措施由上文我们可知肝硬化出血的患者出现上消化道出血是一种危及生命的急症，日常生活中不会出现出现明显症状，一旦发病会很突然，所以掌握急救措施可以为患者争取治疗时间。
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
生长抑素/奥曲肽；
• 注意：急性出血时禁止使用β受体阻滞剂，因其能降低血 压和掩盖出血导致的生理性心率增快。
• 应在12 h内行EGD明确诊断，并行套扎或硬化疗法治疗 出血(Class 1．Level A)； 在早期止血方面，食管静脉曲张套扎术(EVL)略优于 硬化疗法，EVL是控制急性食管静脉曲张出血的首选内镜 疗法。对治疗急性胃静脉曲张出血，内镜下注射组织黏合 剂更有效。 药物与内镜联合治疗是急性静脉曲张出血治疗的最佳办法。
本患者选择的治疗方法
• 禁食、补液、输血、潘妥洛克抑酸、生长抑素→ 呕血次数减少，黑便3次/日； • 2天后：完善胃镜，行聚桂醇硬化剂治疗→压升高超过基线水平，并 且再出血率及死亡率更高。同样，一般也应避免大量补充 盐溶液。
2、积极止血措施
• 一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，确诊后持 续3-5 天(Class l，Level A)： （一线治疗） 血管紧张素+硝酸甘油（副作用大，不可连续用>24h）； 特利加压素；
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
刘京宇
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则
• • • • 急性出血的治疗： 1、防治失血性休克； 2、积极止血措施； 3、预防感染和肝性脑病。
主要参考自：2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防 治指南
1、防治失血性休克
• 肝硬化急性胃肠道出血患者应重症监护，静脉补液或输血 （凝血障碍），使血红蛋白保持在8 g／dL(Class 1 Level B)。
• TIPS应用指征为食管静脉出血无法控制或药物与内镜联 合治疗后再出血的患者(Class I．Level c)。
• 气囊压迫可作为一种权宜疗法(最长应用24 h)，用于无 法止血并且有更确定的治疗方案者(如TIPS或内镜)(Class 1．Level B)。
肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血的药物治疗
目前多用于失代偿期肝硬化 、 肝肾综 合征和重度休克的救治
中口ｌ ， Ｓ 。
血的患者病死率可 高达 ８． ０ ％以上 Ｉ ０ １ ］ 。尽管治 疗 Ｅ Ｖ Ｇ Ｂ的方
法 日益增 多 ，包 括急 诊 内镜 下 曲张 静脉 套 扎 ／ 化 治疗 硬 （ Ｖ 厄ｖ ）经 颈 内静 脉肝 内 门体分 流术 （ ＩＳ 、 ＥＩ ｓ、 ＴＰ ） 经皮 经肝 食 管 胃底 曲张静 脉栓塞术 （ Ｖ 、 皮肝栓 塞术 （Ｔ ） 以 Ｅ）经 ＰＥ ，
（ ）生 长抑素 类 二
生长 抑素是 ｌ ４个氨 基酸 的肽类 激
素 ，９ ８ 被首 次应用于 Ｅ Ｖ １７ 年 Ｇ Ｂ的治疗 。因天然 的生长抑素 生物半衰期短暂 ， 目前临床最常用的人工合成的八肽生长抑 素衍生物奥 曲肽 。其半衰期 ９ ～ ２ ｍｎ 具有生长抑素 的全 ０ １０ ｉ， 部活 性 ， 除了能抑 制生长 激素 、 岛素 、 高血 糖素 和 胃 它 胰 胰 酸、 胃蛋 白酶 的分 泌外 ， 还可选择性地直接收缩 内脏血管 ， 抑
主干血 流量 ２ ． ５ ％，降低 门脉压 １． ６７ ５ ０～３ ． Ｏ ２５～１． ％，治疗 ＥＶ Ｇ Ｂ的止血率为 ７ ． ７０ ００—８ ．％。不 良反应 ， 生率 低 ， 发 主要
是轻度 的 胃肠 道反应 ，对冠状 动脉 及全身血 液动力学无 影 响 ， 目前控制肝硬化急性 出血最安全有效的药物…。 是 １
剂 ， １ ２ ｇ４ ６ 复静注可较好 控制 Ｅ Ｖ ， 其 ～ ｒ ，～ ｈ重 ａ Ｇ Ｂ 但使用 特
随着 ｐ Ｈ下降血小板 的凝集能力也下降 ；Ｈ值 ＜． ， ｐ ５ ９时 血小
板凝集功能完全丧失【。另有研究表 明， 】 胃蛋 白酶在 ｐ Ｈ值为
教学病例——酒精性肝硬化后急性食管静脉曲张破裂出血的治疗和预防
内镜治疗
对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管 曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂 如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主 张注射后用H2受体拮抗剂或PPI，以减少 硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对 于非门脉高压出血者，可采取①局部注射 1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电 凝止血；③血管夹（钛夹）止血。
1～2期 轻
3～4期 中度及以上
34.2～51.3 ＞51.3
28～34 ＜28
15～17 ≥18
Child-Pugh改良分级法分三级， A级为5～6分；B级为7～9 分；C级为10～15分。
本病历的难点：
上消化道出血如何预防和治疗？
预防
肝硬化消化道出血
最初评估 维持血容量稳定（心电监护与复苏） 开始应用血管活性药物+抗生素
实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）： 73g/L ；红细胞（RBC）： 2.89×10*12/L ；血小板：44×10*9/L 网织红细胞计数: 0.5%-1.5%；白细胞 （WBC)：8.8×10*9/L；PT： 28s;PTA:28.7%;
肝功能：ALT：41μ/L；AST：92μ/L； ALP：112u/L；GT：161；TP：52.2 克/L；A：17.6克/L；G：34.6克/L； A/G：0.51：总胆红素：115.3μmol/L； 直接胆红素：76.9μmol/L(mg/L)； AFP:10.4
既往史：患者有近20余年每日约饮10两 烈酒史，已确诊为“酒精性肝硬化，肝功 能失代偿期，门脉高压，食管静脉曲张， 腹水”。患者多次因急性上消化道出血入 住我科，有输血史。
体格检查：入院时查T：36.5℃；P:120 次/分；R：24次/分；BP： 90/50mmHg，急性危重病容，贫血貌， 皮肤黏膜苍白，皮肤黏膜及巩膜黄染，前 胸壁可见数枚蜘蛛痣。双肺及心脏检查无 异常，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝脏 无明显肿大，腹水征（+），双下肢水肿， 神经系统检查无异常。
食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗
食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗*导读：本文向您详细介绍食管胃底静脉曲张及其破裂出血的治疗方法，治疗食管胃底静脉曲张及其破裂出血常用的西医疗法和中医疗法。
食管胃底静脉曲张及其破裂出血应该吃什么药。
*食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。
(1)休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。
应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。
(2)饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。
一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。
蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。
但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。
如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血。
肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。
植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少，可改变肠道菌群，使之产氨降低。
糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源，也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分，保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖类，但亦不可过多，以免造成脂肪堆积，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般维持30～50g/d。
肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等，应予补充。
此外，锌、锰、硒等元素均应适当供应。
肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化，避免粗糙坚硬，禁忌酒类饮料。
(3)增强免疫力：可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、猪苓多糖或香菇多糖等。
2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。
新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。
指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。
《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。
30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座
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概述: 共识权威性
• 多个学会组织
– 中华医学会消化病学分会 – 中华医学会肝病学分会 – 中华医学会消化内镜学分会
• 多学科教授参加
– 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科 教授
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 推荐意见分类及分级
类别
说明
Ⅰ • 有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人
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食管胃静脉曲张出血一级预防
• 一.不一样程度静脉曲张预防方法
• 无静脉曲张患者
• 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III， B）
• 代偿期肝硬化患者，提议每2-3年胃镜检验一次 （I，C）
• 失代偿期肝硬化患者，提议每年胃镜检验一次（I， C）
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
孤立胃静脉曲张（IGV） 不伴食管静脉曲张,
可分为2型（IGV1） （IGV2 ）
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食管胃静脉曲张自然史
肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主 要原因
• HVPG
• HVPG正常值为3-5mmHg
• 假如HVPG<10mmHg, 肝硬化患者不发生静脉 曲张
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识
年
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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内容
• 概述 • 基本概念 • 食管胃静脉曲张自然史 • 食管胃静脉曲张出血一级预防 • 控制活动性急性出血 • 食管胃静脉曲张出血二级预防 • 问题与展望
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 制订共识必要性
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急性出血的治疗
• 首选药物降低门脉压治疗，为内镜下顺利 治疗争取时间和机会： 静脉推注生长抑素250ug后，1min肝静脉压 力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%， 5min降低13%，因此，曲张静脉破裂出血 首选生长抑素进行治疗，但仅仅靠药物不 能祛除曲张静脉，因此，适时的内镜下治 疗，是治疗出血、预防再出血，根除静脉 必须的治疗方案
出血的二级预防
• NSBB+EVL • NSBB • 在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再 发出血，TIPS是适宜的二级预防措施
二级预防
• 根除静脉曲张是治疗的目标 完全根除与基本消失的标准：完全根除是内 镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失 后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道 粘膜呈现其基本色泽。基本消失是内镜治 疗结束、消化管道溃疡糜烂完全消失后， 内镜下仍可见残留的细小血管
急性出血的治疗
• 内镜治疗的方式： EVL，硬化剂注射治疗，组织黏合剂注射治 疗
急性出血的治疗
• 内镜止血失败：外科或介入治疗作为补救措施 若具备TIPS的条件，应首选TIPS治疗 最新的随机对照研究证实对于Child-PughC级（评 分＜14分）和B级合并急性出血的患者，TIPS在 控制再出血和提高生存率方面优于EVL Garcia-Pagan JC et al Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med,2010,362
急性出血的治疗
• 外科治疗 一、断流手术 贲门周围血管离断术 选择性贲门周围血管离断术 联合断流术（Sugiura手术） 青木春夫手术 胃底横断术（Tanner手术） 食管下端胃底切除术（Phemister手术） 食管下段横断术
（常见术式：贲门周围血管离断术)优缺点分 析 手术范围不大，创伤较小 对肝脏灌注影响小 术后肝性脑病发生率低 术后食管静脉曲张消失率仅50% 再出血率16.3-29.6% 远期疗效不理想
（二）食胃静脉曲张出血的诊断 • 出血48h内进行内镜检查是唯一可靠方法 • 内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、 喷血）、曲张静脉有“血栓头” • 虽未发现其他部位有出血灶但有明显的静 脉曲张
（三）提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象 72h出现以下表现之一者为继续出血： 1. 6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定 2. 收缩压<70mmHg,心率>100次/分或心率增加 >20次/分 3. 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心 率增加>20次/分，继续输血才能维持Hb稳定 4. 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在无输血的情况下， Hb下降30g/L以上
Caria-Tsao G,Bosch J,Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.2010,362:823-832
一、基本概念
（一）目的：1、控制急性食管胃静脉曲张出 血 2、预防食管胃静脉曲张首次出血 （一级预防）与再次出血 3、改善肝脏功能储备
（四）提示食管胃静曲张再出血的征象： （出血控制后再次有活动性出血的表现） 呕血或便血 收缩压降低20mmHg以上或心率增加>20次/ 分， 在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上
（五）早期再出血和迟发性再出血 出血控制后72h-6周内出现活动性出血为早期 再出血 出血控制6周后出现活动性出血
三、病情差异调整治疗方式
• 肝硬化合并肝癌 曲张静脉出血的治疗和预防并不受限于肝癌 的发生。可在急性出血控制后采取相应的 二级预防措施（EVL,TIPS等） 肝癌的介入治疗可一定程度的缓解门脉高压 肿瘤压迫或门脉癌栓者，内镜及TIPS治疗无 效
• 肝硬化合并门静脉血栓 门脉血栓在肝硬化的发生率5-26%，是EVL治疗后 早期出血的高危因素，也是影响肝移植术后远期 预后的重要事件。 1. 内镜治疗联合抗凝：前瞻性研究指出，在内镜治 疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分患 者均可在6个月左右达血管再通 2. TIPS，术后血流流速增加对血栓再通作用显著 者，是否需辅以抗凝治疗目前无定论
20120208（92722922）
20120221（92722922）
20120924（92722599）
20121015（92902284）
20121203（92722922）
20121203（92722922）
20130319（92722922）
典型病例二
• 林维瑞 男 65岁 住院号：448491 诊断：混合性肝硬化，肝功失代偿 Child-puch B
二、病程进展决定治疗方式 • 一级预防 • 急性出血治疗 • 二级预防
一级预防
• 诊断肝硬化即需胃镜检查评估静脉曲张程 度： 静脉曲张：一级预防 未发生静脉曲张：零级预防? 共识：从静脉曲张确诊开始进行预防
一级预防
• 一级预防的方式： 1、选择非B受体阻滞剂（NSBB)：治疗目标以心率 比基线水平下降25% （有数据证实服用NSBB后 肝静脉压力梯度下降不足20%或HVPG>12mmHg， 其预防再出血的效果差） 2、EVL:静脉曲张超过中度或合并红色征 内镜与药物的预防效果差异不大，如何选择取决于 医生的操作经验，也取决于患者对NSBB的耐受 和接受侵入性操作的意愿
肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略
厦门大学附属中山医院消化内科 厦门大学消化疾病研究所 厦门市消化疾病诊治中心
流行背景
• 2012年卫生统计学年鉴： 肝硬化患病率：0.17%下降至0.12% 年死亡率6/10万（人），其中近1/3的肝 硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静 脉曲张破裂出血
流行背景
• 对所有肝硬化患者，每年约有7%发生不同 程度的食管胃底静脉曲张，一旦发生出血 其6周内死亡率为10-20% • 已经发生出血若缺少相应的预防措施其1年 再出血率约为60%
二级预防
• 强调内镜治疗后的随访和序贯治疗的重要性 跟踪治疗随访时间和方法： 1. 经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈，一 般安排1-3个月内进行随访，确定其是否达到完 全根除或基本根除 2. 达到根治的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪， 而后根据曲张静脉的具体情况，进行治疗 3. 基本消失的患者，需要继续治疗直至根除 4. 经过内镜治疗的患者，应终身随访、治疗
• BRTO限制： 术前需要评估脾肾分流道 评估硬化剂（乙醇胺油酸酯、十二烷基硫酸 钠）的使用量 术中可能发生球囊的破裂或异位栓塞 术后同样存在体循环血栓栓塞或加重原有的 曲张食管静脉的风险
典型病例一
• 苏亿来 男 38岁 住院号：428622 诊断：肝炎肝硬化，肝功失代偿期 脾亢 Child-pugh B
• 肝硬化合并脾肾分流道 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 （BRTO):经股静脉通过脾肾分流道进入胃 底曲张静脉直接注入硬化剂。在亚太部分 地区是胃底静脉曲张治疗的首选方式
• 回顾性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均优于EIS 和组织胶注射治疗，前瞻性的随机对照试验研究也在进行 当中 Impact of balloon-occluded retrograde transvenous oblieration on management ofisolated fundal gastric varceal bleeding. Hepatol Res,2012,42 • 胃底静脉曲张合并肝性脑病的患者在BRTO术后，其肝脏 合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性脑病均有改善 Prediction of improved liver function after balloon-occluded retrogredetransvenous obliteration： relation to hepatic vein pressure gradient. J Gastroenterol Hepatol, 206）
20130129（92903046）
20130225(92903046)
20130422（92903046）
• 二、分流术 门腔分流术 人造血管间置的小口径门腔分流术（Sarfeh 手术） 肠腔分流术 远端脾肾分流术（Warren手术） 脾肾分流术
• 分流手术指征： 有食管胃底静脉曲张破裂出血史 Child A或B级 重度静脉曲张伴红色征 分流的术式: 门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响 近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小 肠腔分流：适用于断流后再出血者