受限空间作业许可证

□已确认符合 □未确认符合
5.保持作业空间照明良好，电压正常 安
全
6.作业空间内使用的电动工具需装有漏电保护器
检 查
7.临时用电线路必须按规定铺设，并确认完好
项
8.若作业空间内存在转动设备，电源必须确保已有效切断
目核 查 9.作业空间内切断的线头需上锁，挂牌警示
项 10.有限空间进出口要足够开阔并保持通畅 目
部门负责人：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
拉法基瑞安河底岗水泥有限公司
受限空间作业许可证
许可证编号：JL/AN — ___
检测气体
检测标准
分析结果(√)
气
氧气
体 检
一氧化碳
测 二氧化碳
19.5%-23% 最高允许浓度30mg/m³ 最高允许浓度18000mg/m³
□正常 □正常 □正常
□异常 □异常 □异常
可燃气体
13.作业人员完全了解该项作业的风险并能承担作业中应负的责任 □已确认符合 □未确认符合
14.作业用具及个人保护用具配备齐全，并能够正常使用
□已确认符合 □未确认符合
15.作业人员身心健康，无特殊疾病或重大疾病史
□已确认符合 □未确认符合
16.监护人员和巡视人员已到位，熟知监护内容与职责
□已确认符合 □未确认符合
作业部门 作业性质 作业人员 计划作业时间 计划结束时间
拉法基瑞安河底岗水泥有限公司
受限空间作业许可证
作业负责人
许可证编号：JL/AN — ___
□ 一般
□ 特殊
作业地点
监护人员
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
作业空间 及作业内容描述
□ 通风
□ 照明
□ 通讯
作业条件
□ 报警器
□ 电气隔离
□ 机械隔离
□其他： _______ _______ _______ _______
补充说明：
作
业
情
况 分
主要危险因素
析
□中毒
□窒息
□火灾
□爆炸
□烫伤
□触电
□坠落
□机械伤害
□其他： _______ _______ _______ _______
□灼伤
补充说明：
□供气软管 □救生索 □防尘面罩 □护目镜 □防护手套 □面罩
主要防护措施
□护耳器
□安全带 □防护服
□高温劳保鞋 □其他：_________
补充说明：
本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，保证严格 遵守受限空间操作规程执行此次作业。
作业人 员：
作
业
部
本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，将严格履
门 行监护人员职责，对作业人员安全负责。
签
批
各项准备工作已落实到位，同意作业并对此次作业及 作业人员安全负责，请安环部核实并批准此次作业。
监护人 员：
≤爆炸下限1%
□正常
□异常
检查内容
检查Βιβλιοθήκη Baidu果(√)
1.作业空间有害物质已彻底清理并确认安全
□已确认符合 □未确认符合
2.作业空间通风情况确认良好，或已配备呼吸工具等防护用品
□已确认符合 □未确认符合
3.作业空间通向外界的管道确认断开或者盲板隔断
□已确认符合 □未确认符合
4.盲板隔断处的法兰、阀门确认上锁或者挂牌警示
批
延年 月 期 延期原因：
安环部门签章：
申
请
年
月
日
年
月
日
备注
1.本许可证仅本次有效，二次进入需重新提交申请；延期作业需办理延期申请并注明原因。 2.现场监护人、巡查人员发现异常时有权勒令中止作业，安环部核实异常后，许可证自动取消；若计 划时间内顺利完成作业，许可证将立时关闭。 3.许可证内容必须一点一证，如实填写，不得私自转让、涂改或者代签。 4.本许可证一式两份，安环部与作业部门各持一份。
17.监护人员懂得一定的急救知识与方法
□已确认符合 □未确认符合
18.有齐全的日常急救药品或器具备用
□已确认符合 □未确认符合
补充说明
安
环
本次作业各项情况均已了解，并确认符合《危
部 险作业安全管理制度》相关条款。
安环部门签章：
许门
同意执行此次作业，并对此次作业及作业人员
可 意 安全负责。
证见
签
延期至：
11.若存在双层交叉作业，需采取相应防范措施
□已确认符合 □已确认符合 □已确认符合 □已确认符合 □已确认符合 □已确认符合 □已确认符合
□未确认符合 □未确认符合 □未确认符合 □未确认符合 □未确认符合 □未确认符合 □未确认符合
12.作业人员接受过该项作业的培训，熟悉操作规程，并培训合格 □已确认符合 □未确认符合