妇科检查体检表
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
医院健康体检表格
分类：
市
医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physicalexam in ati oncenter
健康体检表
Health Checkup List
单位：姓名:
电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无
偶尔有（
支/日*
妇 科 检 查 与 病 理
外阴：正常白斑
阴道
正常膨出
前壁
子宫：正常肿瘤
后壁
附件：正
常
包
左
宫颈
正常
糜烂：i° n°旷
块
右
肥大纳氏囊肿息肉
宫颈涂片：
TCT
宫颈病理涂片编号：
结论：
医师签字：
经颅多普
勒检查
(TCD)
结果(详见报告单：)
医师签字：
肝脏
胆囊
B
超检
查
脾脏
肾脏
腺脏
前列腺（男）
子宫（女）
附件（女）
异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
医师签字：
骨 超 声 检 查
骨强度综合评价：
结论：
医师签字：
检
X
线
胸部X线透视检查
查
胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎X光拍片检查：（见报告）
腰椎X光拍片检查：（见报告）医师签字：
红外乳腺检查：见报告
乳腺高频钼靶拍片检查：见报告
妇女病普查体检表
其它
附件：（左）正常增厚压痛包块
（右）正常增厚压痛包块
医师签名
诊断：
医师签名
处理：
医师签名
妇女病普查体检表
编号单位年月日
姓名
年龄
民族
学历
职业
联系方式
月经史
婚姻史
生育史
人流史
过敏史
家族史
既往史
B超：
医师签名
乳腺：
医师签名
检验：1、白带常规①正常②滴虫③霉菌
④脓细胞⑤上皮细胞⑥线索细胞
⑦BH值⑧胺实验
2、宫颈脱落细胞学检查：
医师签名
阴道镜：
医师签名
妇科检查结果：
外阴：未婚式已婚式经产式
阴道：正常分泌物里性状其它
女性妇科健康体检表
女性妇科健康体检表张掖小高图文设计工作室2017年8月27日体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论。
(完整版)体检表模版
体检编号：事业单位招聘工作人员
体检表
中华人民共和国人事部
中华人民共和国卫生部
体检须知
为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：
1．均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2．严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3．体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4．本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。
5．体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6．体检当天需进行采血、B 超等检查，请在受检前禁食8—12小时。
7．女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8．请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9．体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
检验项目。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
免费健康体检表
精品文档附件3农村牧区免费健康体检表编号□□□-□□□□□. 精品文档.精品文档.精品文档.精品文档4附件妇女“两癌”项目检查表1-1 农村牧区妇女乳腺癌检查项目医院乳腺临床检查表□□□□□编号□□□-检查号年龄检查日期姓名联系电话4兼有橘皮样□正常□2酒窝征□3：□1.皮肤左1 兼有□8酒窝征正常□6 □7橘皮样右：□5 糜烂□4上抬□3凹陷2.乳头左：□1正常□2 8糜烂凹陷□正常右：□5 □6上抬□7 血性乳样□74清水样□5黄色□63.溢液左：□1无□2单管□3多管□□14血性乳样清水样□12黄色□13 右：□8无□9单管□10多管□11肿块□3局限性增厚□54结节性增厚4.腺体左：□1正常□2条索状□肿块□108局限性增厚□9结节性增厚右：□6正常□7条索状□6中央□内上□5内下□2外上□3外下□45.肿块左：□1无中央□12内上□11内下□□8外上□9外下10右：□7无不用填写）1—5.5 （如左右均无肿块，则5.左5.1大小：□4. >5cm□2. 1-2cm □3. 2-5cm ：□1. <1cm右8. >5cm 6. 1-2cm □7. 2-5cm □：□5. <1cm □左不规则形分叶形□4圆形□2椭圆形□35.2.形状：：□1右不规则形□8□□6椭圆形7分叶形：□5圆形右左□6硬4软□5较硬软□2较硬□3硬：□5.3硬度：：□1右左□4不清楚：□3清楚不清楚1清楚□2 5.4边缘：：□右左4不光滑3光滑□2不光滑□ 5.4表面：：□：□1光滑左固定于胸壁□42 □较差□3固定于皮肤5.5活动度：：□1活动右□8固定于胸壁较差□7固定于皮肤：□5活动□6□2有 6.副乳：□1无7.腋淋巴结左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结：左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌□5触及不疑癌触及可疑癌□ 6 未触及：□右41 9.是否需进一步检查□是钼靶1.2□天复诊月经后1.1（□2-3 X线检查）□2否.精品文档初步诊断印象：□1未见异常□2良性疾病_________ □3良性肿瘤_________□5恶性□4可疑恶性备注：.精品文档 1-2 农村牧区妇女乳腺癌检查项目-□□□□□编号□□□超号姓名年龄 B日年月检查部位检查日期线诊断临床诊断X乳腺超声描述：未见异常□14瘤样增生□3囊性增生□：□1未见增生□2小叶增生□2增生：左4瘤样增生3囊性增生□：□1未见增生□2小叶增生右□扩张伴占位□4□3局限性：□1未见扩张□2均匀性□3乳导管扩张左均匀性□3局限性□4扩张伴占位右：□1未见扩张□2乳腺肿块描述：位置：左右大小（cm）：左×右×形状：左：□1椭圆形□2圆形□3不规则右：□1椭圆形□2圆形□3不规则长径方向（与皮肤）：左：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤右：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现：左：□1界面锐利□2高回声晕右：□1界面锐利□2高回声晕回声类型：左：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声右：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声后方回声特征：左：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型右：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型富血流2血流分布：左：□1无□有（□病变内，□周边）□3少血流□4右：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流成角清晰边缘特征：左：□1□2不清晰□3□4微小分叶□5毛刺状□5毛刺状432□不清晰□成角□微小分叶右：□1清晰□病变外□分支状□弧形□粗大□病变内）有无左钙化：：□1□2(□点状□簇状右：□1无□2有 (□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）周围组织左：□1导管扩张□2Coop's韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩右：□1导管扩张□2Coop's韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩特殊情况：左：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物右：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物腋窝淋巴结：左：□1正常□2良性□3恶性右：□1正常□2良性□3恶性超声提示：□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性.精品文档备注：报告书写医师：复核医师：日期：.精品文档2-1 宫颈癌检查个案登记表编号□□□-□□□□□联系电话：姓名：年龄：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专 4.大专及以上身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：县（区）乡（街道）村（社区）号.精品文档.精品文档.精品文档.精品文档 2-2 宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构：编号□□□-□□□□□送检医生：取样日期：年月日.。
健康体检表
健康体检表呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异常2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异常2异常□附件*1未见异常2异常□辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL 血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L乙肝表面抗原*1阴性2阳性□心电图*1正常2异常□胸部X 线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1234健康评价1体检无异常2有异常□异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
女职工乳腺筛查信息表
注意事项：一、有下列情形的不适宜做此项检查1、怀孕或哺乳期；
2、一年之内同侧乳房接受过外手术的（隆胸、缩胸、肿瘤或外伤）；
3、3个月内同侧乳房经过芯针穿刺或术后活检者；
4、一个月内同侧乳房接受细针抽吸活检者；
5、乳房上有纹身的；
6、乳头处有人体穿刺物并且无法移除者；
7、体内、体外器具妨碍准确定位者；
8、小乳房、致密性乳房导致不能正确摆位的；
9、非肌肉层下的隆胸者；
10、 同侧乳房有外科手术夹具或者伤疤的；
11、同侧乳房有开放伤口或者擦伤的；
12、已知对硅胶敏感者；
13、不能在检查期间保持站立姿势的；
14、体检人员要带身份证原件。
单位职工健康体检表全集文档
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏
器
功
能
查
体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
体检表 --三甲医院标准体检表模板
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳
鼻
左
听力
喉
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻医师签字电话：400-888-0015
精品
.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
精品
医师签字 医生签字：
. 精品
.
及 建 议
声
检
编号
查
医师签字：
北京金桥医院
胸
透
医师签字：
体 检 报告
脑
电
图 医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查 结 果
单位： 姓名： 性别： 年龄： 日期：
精品
.
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
教师资格证体检表
教师资格证体检表教师资格证体检表第一部分：个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 婚姻状况：6. 常用联系地址：7. 邮政编码：8. 手机号码：9. 电子邮箱：10. 专业：11. 毕业院校及时间：12. 学位：第二部分：个人体检情况请根据以下列表对您的体检情况进行勾选，如有疑问，请咨询相关专业医生。
1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 视力（左眼/右眼）：6. 听力：7. 肺活量（ml）：8. 踝反射：9. 感染性疾病史（如肺结核、乙肝等）：10. 呼吸系统疾病史：11. 循环系统疾病史：12. 消化系统疾病史：13. 泌尿系统疾病史：14. 神经系统疾病史：15. 运动系统疾病史：16. 其他疾病史（请注明）：第三部分：辅助检查结果请在以下方框内记录您的辅助检查结果，并附上体检单的副本。
1. 血常规：2. 尿常规：3. 血型：4. 肝功能检查（如丙氨酸转氨酶、谷丙转氨酶等）：5. 肾功能检查（如血肌酐、尿素氮等）：6. 心电图：7. 胸部X光检查：8. 腹部B超：9. 骨密度检查：10. 其他（请注明）：第四部分：专科检查结果请根据以下列表选择您已经完成的专科检查，并附上相关检查报告的副本。
1. 眼科检查：2. 耳鼻喉科检查：3. 口腔科检查：4. 皮肤科检查：5. 内科检查：6. 外科检查：7. 妇科检查（女性填写）：8. 男科检查（男性填写）：9. 其他（请注明）：第五部分：体能测试请在以下方框内记录您的体能测试结果，并附上相关测试报告的副本。
1. 50米短跑（秒）：2. 坐位体前屈（cm）：3. 1000米跑（分钟）：4. 一分钟仰卧起坐（次）：5. 立定跳远（cm）：6. 控制性拼板测试（秒）：7. 其他（请注明）：第六部分：综合评价与建议根据以上的体检结果，请医生对您的身体状况进行综合评价，并提出相应的建议或注意事项。
医院健康体检表
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 器
□/□/□ □
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其 他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量 平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量 平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗
妇女体检报告模板
妇女体检报告模板
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 出生日期：
- 联系方式：
健康史
- 近期生病或住院情况：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
- 是否有手术史：
体检结果
- 血压：（正常/偏高/偏低）
- 心率：（正常/过快/过慢）
- 胸部 X 光片：（正常/异常）
- 心电图：（正常/异常）
- 血液检查：
- 血红蛋白：（正常/偏低/偏高）
- 白细胞计数：（正常/偏低/偏高）
- 血糖：（正常/偏低/偏高）
- 血脂：（正常/偏低/偏高）
- 血肾功能指标：
- 尿素氮：（正常/偏低/偏高）
- 肌酐：（正常/偏低/偏高）
检查建议
根据以上体检结果，我们建议：
- 定期复查血压，保持健康的生活方式，避免过度疲劳和压力；
- 进一步检查异常的胸部 X 光片，以排除疾病；
- 如果心电图异常持续存在，建议进行心脏专科检查；
- 控制饮食，注意血糖和血脂水平，避免高脂肪和高糖饮食；
- 定期检查血肾功能指标，保护肾脏健康。
结语
请咨询医生以获取进一步诊断和治疗建议。
如果您有任何疑问，请随时与我们联系。
注意：本报告仅供参考，具体治疗建议请咨询医生。
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未见异常( )局部红肿( )压痛( )肿块( )皮肤改变( )
左侧乳腺增生( )右侧乳腺增生( )双侧乳腺增生( )乳头溢乳溢液( )
乳腺检查及治疗建议：
检查医生：
TCT检查
结果
炎症细胞( )微生物( )
鳞状上皮细胞分析( )
腺上皮细胞( )
诊断及治疗建议：
主诊医生：__________
年 月 日
附件：未见异常( )压痛：左( )右( )增厚：左( )右( )肿物( )
其他：
检查医生：
阴道镜肥大( )宫颈息肉( )
宫颈糜烂：Ｉ度( )Ⅱ度( )Ⅲ度( )异型增生( )
宫颈纳囊( )宫颈多发纳囊( )宫颈裂伤( )
妇科检查情况及建议：
检查医生：
白带常规
镜检( )白细胞( )红细胞( )线索细胞( )滴虫( )
清洁度( )上皮细胞( )杆菌( )球菌( )霉菌( )
检查医生：
彩超检查
节育措施：宫内环( )女扎( )男扎( )皮埋( )避孕针( )未采取避孕措施（ ）
其他：
宫内节育器：正常( )脱落( )变形( )移位( )带器妊娠( )其他：
子宫及双侧附件：未见异常( )异常情况：
彩超检查及治疗建议：
检查医生：
医院院址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话：xxxx-xxxxxxxx
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xxxxxxxxxxxxxxxx有限公司女性健康体检表
姓名： 年龄： 电话： 编号( )
妇科检查
外阴：未见异常( )白斑( )湿疹( )肿物( )炎症( )其他：
阴道分泌物：未见异常( )脓性( )异味( )豆渣样( )其他：
宫体：大小正常( )大( )小( )宫体检查:前( )中( )后( )其他：