危重症患者的血糖管理
危重症血糖分级标准
危重症血糖分级标准
危重症血糖分级标准是根据糖尿病患者血糖水平来评估病情的严重程度。
一般来说，有三个级别：
1. 轻度低血糖（hypoglycemia）：血糖低于3.9 mmol/L。
2. 中度低血糖：血糖低于
3.0 mmol/L。
3. 重度低血糖：血糖低于2.5 mmol/L。
低血糖是指血糖浓度低于正常范围，引起各种不适症状或者严重的疾病。
低血糖的症状主要是出现头晕、心悸、出汗、饥饿、紧张、震颤、恶心、嗜睡、行走不稳等，严重时甚至可能会引起昏迷。
因此，一旦发现自己出现上述低血糖症状，应立即采取措施补充糖分，如吃糖果、喝果汁等。
对于糖尿病患者来说，维持适当的血糖水平非常重要，以防止发生低血糖或者高血糖的情况。
治疗低血糖的方法主要是采取补充糖分的方法，如吃糖果、喝果汁等。
同时，还应注意增加饮水量，保持体液平衡，以防止出现低血钠、低血压等情况。
1/ 1。
危重症患者的血糖精细化管理
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
• 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
• 死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
危重症患者的血糖精细化管理
重症医学科：王官欣
主要内容
ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
3
ICU高血糖常见患者类型
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂等
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高
在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖≥3.3mmol/L不且同血＜糖5范.5围m时m的o死l/亡L率时，患者死亡率高达 54%，60% 而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
危重患者血糖管理考核试题
危重患者血糖管理考核试题一、选择题1、下列选项中不是高血糖发病机制的是（）［单选题J*A.胰岛素诋抗B、应激C,严至感染D、胃上触J⅛像√E、胰岛2、胰岛素注射优先选择的部位是（）［单选题］*A.腹部√B、大腿内测C,但部D.手越E、醺脉洽药3、以下哪种族岛素属于速效胰岛素（）［单选题］*A.尚唳RB、诺和锐√C,诺和灵ND、甘？S演岛案E、日舒霖N4、下列哪项指标反映推尿病患者近2-3月血糖控制不佳（）［单选题J*A.尿糖阳性B、血能＞30mmo1.∕1.C、尿函体强阳性D、糖化血红蛋白A1.为15.8%VE、基础血浆C∙肽水平低于400PmO1./1.5.自我血檐监测主要适用于下列哪些患者（）【多选题「A.实行胰岛素强化治疗的患者VB、全部用胰岛素治疗的患者VC、妊娠糖尿病的患者VD、服用口服降糖药的患者√6.糖尿病典型的临床表现有（）［多选题］*A、多饮√B.多食VU多尿√D、消瘦V7.关于糖基化血红蛋白描述正确的是（）［多选题J*A.正常值为小于6.5%VB、是判断血糖控制状态最有价值的指标，C、足葡萄地与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆VD、可反映取血前2个月的平均血精水平√8.血糖测定描述正确的是（）［多选题J*A.血糖试纸包装袋破损的还能用于测试B、取血过程中出血量少的可用力挤血C、吸血量应使试纸测试区完全变成红色VD、血糖仪上的号码必须与试纸号码一致V9.判断糖化血红蛋白是判断血糖控制状态最有价值的指标.对V错10、下列关于里症患者血蟾控制中正确的说法是：（）［多选题）•A.解除应激因素VB、合理输注前萄糖VC、号脉使用胰岛素VD、根据血糖监测情况调整胰岛素用坦√E、一旦出现1氐血穗，好脉给予50%葡萄•糖输入V11、应激性高血糖指（）［单选题J*A.空腹血糖26.9mmo1.∕1.;或随机血糖m.1.mmo1./1.B、空腹血糖N6.1mmo1.∕1.;或随机血糖2n.1.mmo1.∕1.√C.空废血糖26.9mmo1.∕1.;或随机血糖±12.1mmo1.∕1.D、空覆血地26.1mmo1.∕1.;或随机血推212.1mmo1.∕1.12、现在危重患者血精控制目标（）［单选题rA.七上八下B、八九不渤十√C、五六七八D、H—）■二13、胰岛素治疗应在血饿浓度持续超过（）mmo1.∕1.后开始［单选题］・A、11.1B,1O.O√C,12.0D,17.814、血糖浓度Omm（M时，应立即停止胰际素泵速率.（）［单选题）,A.7.8以下√B、4.0-10.0C、8.0-10.6D、11.1-1415、一般正常人空腹血糖值是（）［单选题FA、3.9-6.1mmo1.∕1.√B. 3.0-6.0mmo1.∕1.C、5.1-6.2mmoΛD,3.5-5.5mmo1.∕1.16、低血糖浓三氐于（）mmo1./1.可导致神经系统不可逆损荀单选题「B.3.8C、2.8√D.2.017、空腹血糖是指隔夜空腹多少小时未尽任何食物饮水除外后早餐前采的血()［单选A、7-8小时B.6-7小时C、8-10小时V18.成人非妊娠高血精人群的餐后2h或随机血精严格控制目标值是()［单选俄rA、6.1-7.8VB.7.8-10.0U7.8-13.9D、6.9-11.119、住院患者任意时间点的血糖值＞()mmo1./1.,即可判定为院内高血捶［单选题「A、6.9B、9.5C、7.8√D、7.020、对于危歪患者，建议首选用()监测技术［单选题rA、动脉全血标本VB、毛细血管学C,铮豚全血标本21、血糖的来源有（）［多选题J*A.食物消化吸收VB、肝糖原分解√C、其他物质饿异生√22、在那些情况下需要校准血糖仪（）［单选题「A.购买新血精仪、启用新的试纸条VB、血糖仪更换电池后C、怀疑血独仪不准确时23、危亚患者高血糖常见于（）［单选题），A.合并髓尿病的危生患者VB、休克状态U急性心肌粳死D、因手术需要胃肠外营养24、开穗激素包括：（）［单选题rA、胰高血糖素B、胃上腺皮质、髓质激素U性激素、生长激素D、胰岛素V25、危重患者低血糖原因:（）［单选题］*A.自身胃肠功能失调VB、肝肾功能1氐下U治疗过程中禁食D,胰岛素应用不当测验1.空腹血糖正常值为（）［单选题rA、4.8~9.1mmo1.∕1.B. 4.0~6.1rr）mo1.∕1.C. 4.4~6.1mmo1.∕1.√D. 5.4~10.1mmo1.∕1.2.地尿病的三高一少包含哪些（）［多选题J*A.多饮VB、多尿√C、多食VD,体里下降V3.下面哪项不是穗尿耨不典型症状（）［单选出.A、多饮√B、饥饿U雌D,视物模糊4.地尿病患者血糖值低于（）为低血陶单选题）*A.1.9.B.3.9√C、4.0D.2.85.低血糖处理后且测时间为（）［单选题J*A,15min√B、20minC、30minD.60min6,出血糖的危芸（）［多选越rA、对机体不良影响远远大于高血糖√B.持久的严重彳氐血糖会导致不可逆的脑损HVC、低血糖增加危至患者的死亡风险V7.高血糖危害（）［多选逊］*A、引起液体失衡.最终导致血流动力学紊乱√B、降低免疫功能和增加感染，感染难以控制√C、高血糖可能对缺血性组织有直接毒性作用VD、急性高血糖有促炎效应V8.嵌岛素配置后（）更换［单选超］*A.4小时B、6小时√C、8小时D.10小时9.末梢血糖监测方法中消毒剂首选（）［单选题］*A.WXB、75%乙爵√C,无需消毒10.中华医学会内分泌学会建议ICU患者采用宽松的血糖控制目标，空蝮血爆或餐前血糖（）［单选题rA、8-10mmo1.∕1.√B、7-10mmo1.∕1.C.8-12mmo1.∕1..。
危重患者血糖管理
目录
1、血糖相关知识
2、危重患者血糖管理
关于血糖
• 血糖的正常范围 • 影响血糖的因素 • 血糖个体化控制目标（专家共识部分解
读） • 血糖管理措施
• 血糖是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量 • 糖的种类：
： – 单糖 葡萄糖、果糖、半乳糖、甘露糖，为六碳糖。葡萄糖是
空
腹时唯一游离存在的六碳糖。
危重患者血糖控制策略
在重症患者应激性高血糖管理问题上， 目前提倡采用“安全、平稳、有效的血 糖控制策略”以期最大限度地获得血糖 控制带来的益处及较少的低血糖等不良 事件
胰岛素治疗中的护理要点
应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖 发生 专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过 11.2mmol/l以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l以 下 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的 主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血 糖水平。
注：1、入科后测得 的第一次血糖为首 次
2、应用胰岛素泵入 患者停用胰岛素一
小时以上测得的异 常血糖为首次
3、血糖超过 11.1mmol/L，立即 通知医生并启动血 糖控制方案。
4、一般病人血糖 ≦3.9mmol/L,颅脑 损伤患者血糖 ≦5.6mmol/L称为 低血糖，要通知医
生，密切关注，启 动低血糖应急预案。
发生血糖大幅波动时的处理
危险的并发症——低血糖
血糖＜2.8mmol/L 症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头 痛、烦躁、谵妄、易怒、昏迷等 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静 脉推注，10分钟后重测血糖 老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间， 因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严 注意昏迷重症患者低血糖的判断 严密监测血糖
危重患者的血糖控制与护理PPT课件
• 配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成 1u/ml的浓度，每24小时更换一次胰岛素配制液
• 使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变 化时立刻汇报医生
静脉注射胰岛素
患者对胰岛素 的灵敏度
剂量与速率
胰岛素抵抗 状况
血糖的平衡
来源
正常去路
食物中 的糖类 消化、吸收
血糖
氧化分解
CO2+H2O +能量
肝糖元
分解
合成
(80~120mg/dL)
肝糖元、 肌糖元
非糖物质
转化 （4.4-6.7mmol/l） 转变
脂肪、某 些氨基酸等
主要来源：食物中的糖类
主要去路：氧化分解
血糖水平的调节
–升血糖激素：
胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害 3. 危重患者血糖控制标准 4. 危重患者血糖管理措施
2013年ADA糖尿病指南
➢ 胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L后开始 ➢ ICU危重症患者应密切监测血糖浓度
危重患者的血糖管理措施
• 胰岛素治疗 • 正确监测血糖 • 解除应激原，预防和控制感染 • 营养支持 • 清醒患者心理干预
• Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1．Variability ofbloodducoseconcentItion and short—temortality in critically ill pa—tients[J]．Anestllesiology， 2006，105：244—252．
危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖
在综合ICU患者中低血糖的影响是什么？
认为BG≤70 mg/dl(6mmol/L)与病死率 增加相关，即使是短暂的低血糖 （BG≤40 mg/dl(3.5mmol/L)）也是病死 率增加的独立危险因素，长时间或频繁 发的低血糖明显增加病死率。
对于成人ICU患者，如何处理胰岛素 所致的低血糖？
建议当BG<70 mg/dl(6mmol/L)（神经损 伤患者<100 mg/dl(8mmol/L)）应立即停 止输注胰岛素并静注10～20 g高渗 （50%）葡萄糖，应避免血糖的矫枉过 正。静注葡萄糖15 min后复测血糖，如 需要可重复注射葡萄糖，以达到血糖 BG>70 mg/dl(6mmol/次应为多 少？
对于绝大多数接受胰岛素治疗的患 者，建议每1～2 h监测1次血糖。
对于成人ICU患者，胰岛素剂量优化 方案的特点是什么？
建议ICU制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括 有效的胰岛素治疗方案、合理的人力资源配置、采 用精准的检测技术以及强大的数据平台，以评估方 案的效能和临床预后。标准的胰岛素治疗方案应当 包括：持续的葡萄糖摄入，标准的静脉输注胰岛素 的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监 测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理 低血糖的程序化的葡萄糖用量。
对于成人危重患者，将血糖控制在150 mg/dl(13mmol/L)以下对控制并发症有什么好 处？
A.对于成人ICU患者的总体而言，在严重并发症上（肾衰、输 血、菌血症、神经病变和ICU住院时间）尚无明确一致的差 别。 B.建议在心脏手术后实施适度的血糖控制（BG<150 mg/dl(13mmol/L)），以降低胸部伤口感染的风险和病死率。 C.对于ICU严重创伤患者，在血糖大于150 mg/dl(13mmol/L)时 应开始胰岛素治疗，使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl(13mmol/L)以下，要绝对保持在180 mg/dl(15mmol/L)以下， 并尽量避免发生低血糖（BG≤70 mg/dl(6mmol/L)），以降低感 染率和缩短ICU住院时间。 D.对于收住ICU的缺血性脑卒中、脑出血、动脉瘤性蛛网膜下 腔出血、外伤性脑损伤患者，在BG≥150 mg/dl(13mmol/L)时给与 胰岛素治疗，将血糖控制在180 mg/dl(15mmol/L)以内并尽量避 免低于100 mg/dl(8mmol/L)，以减少高血糖的副反应。 E.对于脑损伤患者，胰岛素治疗过程中应避免血糖低于100 mg/dl(8mmol/L)。
ICU患者床边血糖监测
ICU患者床边血糖监测随着医疗技术的不断发展和人们对健康的关注度增加，患者的糖尿病管理也变得越来越重要。
尤其是在重症监护病房（ICU）中，患者的床边血糖监测更是举足轻重，对于确保患者的健康和生命安全至关重要。
1. 简介在ICU这样的特殊环境中，患者往往处于危重状态，血糖水平的监测至关重要。
床边血糖监测系统为医护人员提供了一种便捷而准确的方式来监测患者的血糖水平，及时调整治疗措施。
2. 床边血糖监测设备床边血糖监测设备通常由血糖仪、试纸和采血针组成。
血糖仪通过试纸读取患者的血糖水平，并在设备屏幕上显示结果。
采血针用于获得患者的血液样本，通常是通过指尖或其他适当的部位采血。
3. 床边血糖监测的重要性床边血糖监测在ICU中具有重要的意义。
首先，糖尿病患者容易发生低血糖或高血糖的情况，床边监测可以及时发现并采取相应的措施，避免病情的恶化。
其次，床边血糖监测可以帮助医护人员评估患者的病情和治疗效果，并及时调整治疗方案。
最后，床边血糖监测可以减少患者的不适和疼痛，提高生活质量和治疗效果。
4. 床边血糖监测的操作步骤床边血糖监测的操作相对简单，但需要严格遵循一定的步骤。
首先，医护人员需要准备好所需的设备，包括血糖仪、试纸和采血针等。
接下来，选择适当的采血部位并进行消毒，然后使用采血针采集血液样本。
将血液样本滴在试纸上，并将试纸插入血糖仪中进行读数。
最后，根据读数结果，医护人员可以及时采取相应的治疗措施。
5. 床边血糖监测的注意事项在进行床边血糖监测时，医护人员需要注意一些事项。
首先，保持设备的清洁和消毒，以确保结果的准确性。
其次，按照设备的说明书和操作规范进行操作，避免误差的发生。
另外，还需要留意患者的病情变化和治疗效果，并及时调整监测频率和治疗方案。
6. 床边血糖监测的挑战与解决方案床边血糖监测在实际操作中可能面临一些挑战，例如患者的血糖波动、采血困难等。
针对这些问题，医护人员可以通过合理的治疗方案和技巧来解决，例如增加血糖监测频率、选择适当的采血部位等。
危重症患者的血糖管理.ppt课件
血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/L)
ppt精选版一科
14
胰岛素使用方案
第一步 ： 起始胰岛素输注速率
血糖
起始胰岛素速度
mmol/L
单位/小时
10.1-13.3
2
13.4-16.7
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞 心律失常
急应 慢
性 并 发 症
激 性 高 血 糖
性 并 发 症
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
ppt精选版一科
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
5
危重症患者的高血糖发生因素
2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐
最佳实践建议： 1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～ 11.1mmol/L(140~200mg/dL) 2.应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时， 低血糖危害性增加
Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best PracticepApdtv精ic选e F版rom一t科he Clinical
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
ppt精选版一科
3
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
危重症患者的血糖管理.ppt课件
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2000
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
4
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
ppt课件ICU一科
3
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van StraatepnpHtM课, 件etICal.UT一he科effect of diabetes mellitus 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
营养治疗如何选择？
ppt课件ICU一科
6
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
全院血糖管理制度
全院血糖管理制度全院血糖管理制度是为了确保全院糖尿病患者的生活质量和健康管理，保证医疗机构在糖尿病治疗和管理过程中提供高质量、安全和有效的医疗服务而建立的。
本制度适用于全院所有医护人员，包括医生、护士等所有相关工作人员。
第二部分：血糖管理的基本原则1. 科学、系统、规范的管理2. 个体化、差异化的治疗方案3. 全过程、全方位、全程的随访和管理4. 多专业团队合作5. 教育和患者的自我管理6. 预防并发症第三部分：血糖监测1. 对于住院患者，每日监测血糖至少4次，包括早餐前、午餐前、晚餐前和睡前。
2. 对于门诊停用的患者，根据医生的建议进行血糖监测。
3. 对于危重病患者和新生儿等特殊患者，根据医生的要求和患者的情况进行临时监测。
第四部分：血糖控制和治疗方案1. 控制目标：根据患者的情况，确定合适的血糖控制目标，一般来说，成年糖尿病患者的空腹血糖控制在3.9-7.2 mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在3.9-10.0 mmol/L之间。
2. 治疗方案：根据患者的病情严重程度、合并症情况、年龄、肝肾功能等因素制定合适的治疗方案，包括饮食控制、体育锻炼、口服药物或胰岛素治疗等。
第五部分：饮食管理1. 个性化饮食指导：对患者根据自身情况进行饮食指导，包括控制总热量摄入、控制碳水化合物摄入、控制脂肪摄入等。
2. 膳食平衡：合理搭配三餐，确保每餐营养均衡，避免过多高糖高脂食物。
第六部分：体育锻炼1. 个体化锻炼方案：根据患者的身体状况制定合适的运动方案，包括糖尿病患者专属的有氧运动和力量训练。
2. 随访和督促：医护人员定期随访患者的锻炼情况，进行督促和指导。
第七部分：药物治疗1. 口服药物治疗：根据患者情况，选用合适的口服降糖药物，定期复查血糖和相关指标，调整治疗方案。
2. 胰岛素治疗：对于需要胰岛素治疗的患者，医生根据患者的情况制定合适的胰岛素使用方案，同时对患者进行胰岛素注射技术的指导和培训。
第八部分：并发症防治1. 高血糖并发症的监测和预防2. 低血糖并发症的监测和预防3. 心脑血管疾病和糖尿病肾病的监测和预防4. 糖尿病足病的监测和预防第九部分：患者教育和自我管理1. 糖尿病患者教育：通过各种形式的教育活动，提高患者的糖尿病认知水平，增强患者的自我管理能力。
ICU成人危重症患者血糖管理的最佳证据总结
接推荐冤曰B 级渊得分约60%且逸30%的领域数逸3 个袁 修改后可推荐冤曰C 级渊得分约30%的领域数逸3 个袁暂 不推荐冤[8]遥 渊2冤专家共识的质量评价遥 采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对意见和专家共识类文章的 真实性评价工具[9]进行评价遥 渊3冤临床决策和证据总 结的质量评价遥 通过追溯文献中各条证据其所依据 的原始文献袁 采用相应的文献质量评估工具进行评 价遥 其中随机对照研究采用澳大利亚 JBI 循证卫生 保健中心对 RCT 的真实性评价工具[10]进行评价尧系 统评价采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对系统 评价的真实性评价工具[11]进行评价遥
[收稿日期] 2020-11-12 [基金项目] 上海市科学技术委员会项目渊20XD1420800冤曰复旦大 学附属中山医院青年发展基金渊2019ZSQN03冤曰复旦大学附属中山医院 管理基金渊2020ZSGL04冤遥 [作者简介] 李菁菁渊1994-冤袁女袁上海人袁本科学历袁护师遥 [通信作者] 潘文彦渊1979-冤袁女袁上海人袁本科学历袁副主任护师袁 总护士长遥 E-mail:pan.wenyan@
LI Jing-jing a, PAN Wen-yan b, WANG Xiao-rong a, ZHAO Jin-Ping a, CAI Shi-ning a (1. Surgical Intensive Care Unit; 2.Dept. of Nursing A dministration, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China) Abstract院 Objective To summarize the best evidence for blood glucose management in ICU adult patients to provide reference for clinical practice. Methods We searched Up To Date, JBI, BMJ Best Practice, Cochrane Library, Guidelines International Network (GIN), National Institute for Health and Care Excellence, (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Guideline Clearinghouse(NGC), Registered Nurses Association of Ontario(RNAO), Society of Critical Care Medicine(SCCM), PubMed, EMBASE, Springer, CNKI, Wangfang and VIP to collect clinical decisions, guidelines, evidence summaries, expert consensus related to blood glucose management of adult patients in ICU. Through literature quality evaluation, evidence was extracted from the literature that met the quality standards. Results A total of 11 articles were selected: 1 clinical decision, 4 guidelines, 4 expert consensuses and 2 evidence summaries. Nineteen pieces of best evidence were obtained including 7 aspects of blood glucose control goals, blood glucose monitoring, hyperglycemia management,hypoglycemia management, sepsis patient management and quality control. Conclusion Blood glucose management plays a crucial role in ICU and best evidence summary of blood glucose management provides reference for clinical practice. Key words院 critical ill; blood glucose management; evidence summary
2022危重症患者血糖管理专家共识(三)
2022危重症患者血糖管理专家共识（三）如何安全地控制血糖？1.胰岛素用于重症患者的血糖管理问题18：应如何配备静脉用胰岛素溶液？声明18：建议配备溶液的胰岛素浓度为1 u/mL。
给药前，用20 ml胰岛素溶液冲洗输注管路，可降低胰岛素吸附对治疗的影响（专家意见）。
胰岛素可加入0.9%氯化钠溶液、注射用乳酸林格溶液、注射用林格溶液或5%葡萄糖溶液中。
胰岛素可以吸附在静脉输液管上，吸附程度受温度、胰岛素浓度和注射速度的影响。
使用20 mL胰岛素溶液灌注管道可减少因吸附导致的胰岛素损失。
问题19：使用胰岛素的最佳过渡方案是什么？声明19：建议在停止静脉输注胰岛素后转为皮下注射胰岛素，以维持血糖稳定（专家意见）。
在持续胰岛素输注结束后，过渡到皮下注射方案可以减少反跳性高血糖。
可选择的方案包括每24小时注射一次长效胰岛素（例如甘精胰岛素）或每6-12小时注射一次中效胰岛素（例如中性鱼精蛋白锌胰岛素）。
建议在停止胰岛素输注前至少2-4小时给予首剂皮下胰岛素，以防止高血糖。
静脉输注的每日总胰岛素（TDI）剂量可作为确定危重患者皮下胰岛素剂量的参考。
由于吸附到容器和管道上会导致胰岛素损失，初始皮下胰岛素剂量可减少至TDI的60%-80%，这已在心脏手术和危重患者的临床研究中得到验证。
胰岛素过渡方案应个体化和细化，以避免危重患者的血糖发生较大变化。
2.降糖药在重症患者血糖管理中的应用问题20：重症患者发生胰岛素抵抗时，应如何控制血糖？声明20：当重症患者出现胰岛素抵抗时，建议二甲双胍与胰岛素联合使用（2+级，弱推荐）。
二甲双胍被称为“胰岛素增敏剂”，在发生胰岛素抵抗的情况下，二甲双胍联合胰岛素治疗是安全有效的。
3.严重高血糖患者的营养治疗原则问题21：重症患者高血糖的营养治疗方案有哪些？声明21：对于伴有高血糖的重症患者，建议进行肠内营养治疗，首选糖尿病专用配方（2+级，弱推荐）。
糖尿病专用配方（DSF）可通过减缓碳水化合物的吸收和减少吸收总量来帮助控制血糖，从而降低进食后的峰值血糖水平。
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1
应激性高血糖的概念
有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和
餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或
随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009
1
高血糖延长ICU患者住院时间
• ICU患者住院时间随血糖升高而延长
当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.96.1mmol/L）的 3.09倍 不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）
国内现状
我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
随机血糖值范围
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
目录
ICU血糖控制现状 ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
8
ICU血糖管理的重要性
高血糖 低血糖
血糖 波动
3
ICU精细化血糖管理
根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细 化血糖管理，主要表现为以下几方面：
不同血糖水平的住院时间（天）
对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医 院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究
Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49
2
ICU血糖管理的重要性
50%
死亡率（%）
40% 30% 20% 10% 0% <5.5 5.6-6.6 6.7-7.7 7.8-9.9 ≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
2
血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线
ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比 ，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患 者死亡率均更高
精细化
血糖管理
精准化
信息化
规范化
3
主要内容
ICU血糖控制现状 ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
4
目录
ICU血糖控制现状 ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
5
国外ICU血糖控制现状
•
ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖 <3.9mmol/L）发生率为6.3%
累积比例（%）
1
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
ICU患者死亡率随血糖升高而增加
血糖水平（mmol/L）
与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001） 发生高血糖的 ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高 不同血糖范围死亡风险 不同糖尿病类型死亡风险 14 于糖尿病患者（ P<0.01）
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
9
应激性高血糖可引起多种并发症
急性肾衰竭
多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染 缺血/梗塞 心律失常 肾病
急 性 并 发 症
应 激 性 高 血 糖
慢 性 并 发 症
神经病变
视网膜病变
脑血管意外 血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
OR值
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
2
高血糖增加ICU患者感染风险
随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高
血糖>10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍 不同血糖水平的感染率（%）
P<0.05 P<0.05
P<0.05
对2009年1月-2012 年1月国内某医院 ICU的308例患者进 行研究，将患者根 据不同血糖水平进 行分组，分析血糖 水平与感染风险之 间的关系
血糖水平（mmol/L)
李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响. 中外医疗 2014,33(1): 81-82
OR值
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009
1
高血糖延长ICU患者住院时间
• ICU患者住院时间随血糖升高而延长
当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.96.1mmol/L）的 3.09倍 不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）
严 精细化 管理
精
• 精益求精，追求最好
• 操作细化 • 管理和服务细化
细
准
• 准确的信息和决策 • 准确的数据和计算 • 准确的时间衔接
2
精细化在血糖管理中的应用
对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现的 缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅 “精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精准 化、操作规范化、以及流程信息化
2.85 2.13 1.82 1.31 预计死亡率（%） >16.7
12 10 8 6 4 2 3.3 6.1 8.9 11.7 14.4 17.2 糖尿病 非糖尿病 20.0
11.1-16.7 8.1-11.1 6.2-8.1
平均血糖（mmol/L）
对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿 病类型及LOS（住院时间）关系的分析
胰岛素激活信号传导通路的 各种分子的磷酸化过程障碍
葡萄糖转运体功能下降 葡萄糖转运障碍
外周组织对糖的利用障碍， 糖的清除速率明显下降
应激性高血糖的原因及发生机制
其他因素的影响
长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 年龄60岁以上高血糖的发生率38% 医源性因素
糖摄入↑↑
① 肠内营养
② 肠外营养
危重症患者的血糖精细化管理
普内科 钟婉茜
2014-10-14
精细化管理
精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的管 理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到精确 化和数据化，提高组织的执行力和效率 精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则：
• 严格控制偏差 • 严格执行标准和制度
P<0.001 P<0.001
*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独 立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
2
血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大
高血糖 低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
2
血糖波动增加ICU患者死亡风险
ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高
对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT 监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血 糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖 低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
2
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
•
与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
•
死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高 在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血 糖≥3.3mmol/L且＜ 5.5mmol/L时，患者死亡率高达54% 不同血糖范围时的死亡率 60% ，而血糖 ≥5.5mmol/L 的患者死亡率仅为24% 54%
应激性高血糖的原因及发生机制
升糖激素的影响 应激
下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA) 过度兴奋→促分解激素↑ 胰岛素分泌相对↓ →胰升糖素/胰岛素比例失调
糖异生 肝糖原分解 肌糖原分解
↑→ 糖的生成速率↑↑
应激性高血糖的原因及发生机制
细胞因子的影响
不同组织的细胞因子通过调节 胰岛素受体后信号的传导 肝脏对胰岛素耐受
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
危重症患者的高血糖发生因素
• • 最常见：对住院患者血糖控制的重视不足 其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖
问题发生的次数（次）
Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813–819