老年患者手术前综合评估策略

表1 Goldman多因素心脏危险因素
病史
查体
心电图
一般内科情况差
胸内胸外或主动脉 外科 手术 急诊手术 总计
参数 心肌梗死<6个月
计分 10分
年龄>70岁
5分
第三心音、颈静脉怒张等心衰征象
11分
主动脉瓣狭窄
3分
非窦性节律，术前有房早
7分
持续性早搏>5次/分
7分
PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.7kPa,k+<3m 3分 mol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/ L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因 卧床
所有非心脏手术患者术前均应按照ACC/AHA制定的筛查流程 对心脏风险进行评估
第一步 第二步
是否需要紧急 非心脏手术？
是 手术室
否 活动性心脏病变？
否
是 根据
ACC/AHA 指南治疗
围术期调查 术后危险因素分层 危险因素处理
考虑手术
第三步
低危手术？
是
否
第四步
功能≥ 4METs
且无症状？
是
否/未知
准备安排手术
做决定的能力评估
• 在签署手术知情书前，外科医师应判断患 者是否有做决定的能力。
• 患者能够清楚说出他（她）的治疗选择； • 通过与内科医师沟通，患者能够了解相关信息； • 患者知晓自己的身体状况、治疗措施及可能的预后； • 患者可以理智地参与治疗方案的讨论。
抑郁状况的评估
• 可采用来自百度文库者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑 郁筛查
3分
4分 53分
表2 Goldman分级及各级病人非 心脏手术后并发症及病死率
分级 1级
计分 0~5分
明显非致 命性并发 症发生率
0.7%
病死率 0.2%
2级
6~12分 5%
2%
3级
13~25分 11%
2%
4级
≥26分
22%
56%
• 1~2级的病人其手术危险 与一般人无差异，3级有 较大危险性，4级的手术 风险很大，只宜施行紧急 抢救的手术。
手术种类与危险程度分级
高危 (心脏事件5%)
急诊大手术,尤其老年人
主动脉、大血管及外周血 管手术 伴大量失血和液体丢失的 手术
中危 (心脏事件1%<5%) 胸腹腔内手术
颈动脉内膜剥脱术
头颈手术
骨科手术
前列腺手术
低危 (心脏事件<1%) 内镜手术
活检手术
白内障手术
乳腺手术
不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估
外科、结肠外科、心胸外科、内分泌外科、腹腔
镜外科、泌尿外科、麻醉科和老年医学科的专家
。
老年患者手术前评估
认知障碍和痴呆的评估:
• 65岁以上老年人群中痴呆患病率随年龄增 长成倍增加。
• 认知障碍是术后谵妄的强预测因素，而术 后谵妄与术后预后差如住院时间延长、围 术期死亡风险增加及术后功能下降等因素 相关。
• 最近一项研究估计美国71岁及以上人群中抑郁的 患病率约为11%。老年人群中严重抑郁的患病率为 1-3%，另外约8-16%存在有临床意义的抑郁症状。
术后谵妄的评估
• 术后谵妄的最强的危险预测因素为原先存在认知 减弱和痴呆。术后谵妄与死亡率和并发症发生率 高相关，并且与花费增加、医疗资源使用、住院 时间延长及功能恢复较差等均有关。
老年患者手术前的综合评估策略
• 2012年, 美国外科学会（ACS）/ 美国老年协会 (AGS)在美国外科医师杂志（J Am Coll Surg）共 同发表了《优化老年手术患者术前评估指南》， 整合了迄今发表的基于老年手术患者循证医学证 据的推荐建议，对于经常参加老年患者围术期保
障的内科特别是老年科医师有重要的参考价值。
• 有关非心脏手术的研究表明，非择期手术围术期 患者大的心脏并发症发生率为2%，而在合并心脏 疾病的患者其发生率为3.9%，在高危心脏病患者 其发生率则高达5%以上。术后心肌梗死导致的死 亡占住院期间总死亡的15-25%。老年患者更易发 生围术期心脏事件。因此识别存在心脏并发症高 风险的患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告 知手术风险至关重要。
Mini-Cog认知评分：3条提问和画钟表时间
• 提醒患者注意后说：“我说出三个单词，要求 你记住：香蕉、日出、椅子，现在请复述。”
• 给患者3次机会重复这些单词，如果3次尝试均 失败则进入下一提问。
• 告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空 白处画一个钟表。首先画一个大的圆圈，沿着 圆标上数字，然后画出时针和分针表示出11点 10分。”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟 表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚 才要求你记住的三个单词是什么？”
制定《指南》的背景
• 美国的人口日益增长和老龄化对外科手术 的需求不断增加
到2030年美国65岁及以上老年人口的比例将由现在的13% 增长到20%以上； 老年患者无论住院还是门诊手术及非手术操作比例显著高 于其它年龄段患者。
• “指南”老年医学专家组包括：由美国外科
学会（ACS）国家外科质量改善计划（NSQIP） 组和美国老年协会（AGS）组织的21位多学科专 家，分别来自2个健康管理专业协会、ACS老年外 科专家组、14个医学中心，有肿瘤外科、胃肠道
第五步
评价临床危险因素
≥3个危险因素
危险因素分层
无临床 危险因素
1-2临床危险因素
中度危险手术
根据手术计划安排， 合适患者进行心率控制
或 如影响治疗 考虑无创检查手段
血管手术
如影响治疗 考虑无创检查手段
Circulation，2007; 116;e418-e499
对心脏病人非心脏手术的危险性评估
• 除通常采 用的心功 能分级法 外，目前 较为常用 的是 Goldma n指数
酒精和药物滥用的评估
• 使用修订后的CAGE（Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener）问卷表对 患者进行酒精和药物滥用的筛查 。
• 术前酒精滥用和依赖与术后死亡率和并发 症发生率增高相关，如肺炎、脓毒血症、 刀口感染、刀口裂开及住院时间延长等。
非心脏手术的心脏情况评估
临床特征分级
手术 危险
程度
高危
中危 功能评价
差
好
低危 功能评价
差
好
高危 取消延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查手术
中危 取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术
低危 取消延缓手术 可能检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术
心脏手术
• 1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分 系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE） 由于在准确性、完整性和实用性方面有明显 的优势，在目前众多的术前心脏危险系数评 分方法中得到广泛的应用，2012年4月进行 了更新，为EuroSCORE 2。EuroSCORE分值14 分以上将显著增加住院费用，分值每增加1 分，则医疗费用增加3.5％。