利尿药

Na+
髓袢升枝粗段的重吸收机
远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式:
1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。
皮质
髓质
分类：
高效类: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸 中效类: 噻嗪类 低效类: 螺内酯 氨苯喋啶
二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂）
呋噻米
（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）
Na+
Na+Cl-
3
K+ Ca2+ Mg2+
Na+- K+2CI-
Ca2+ PTH
近曲小管
皮质部 髓质部
远曲小管
Na+- K+-2CI-
4 4
集合管 Na+ +醛固酮
2
H2O +ADH K+ H+
H2 O
髓袢
高效能利尿药
作用原理、药理作用 抑制髓袢升支粗段 K+ Na+ Cl-Ca2+ Na+/K+/2Cl-共转运子 Mg2+ 排出↑ 肾稀释、浓缩功能破坏 可能促进前列腺素的合成 扩张 血管
3.预防急性肾功能衰竭：通过利 尿，促进有害物质的排泄和减轻 肾小管变性坏死。 4.药物中毒：通过利尿加速毒物 排泄。
[不良反应] 1.水和电解质紊乱：可致血容量 降低，低血钾、低血钠、低血氯 性碱中毒和高尿酸血症，长期使 用应补钾。 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹 泻，可致胃及十二指肠溃疡。
3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时 性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大， 更易引起永久性耳聋。本类药物应 避免与氨基甙类抗生素合用。 4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。
布美他尼( bumetanide )
[作用] 该作用迅速、强大、短暂。 1、对水和电解质排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制 Na+－K+-2 Cl-同向转运系统,使尿中的 Na+、 K+、 Cl- 重吸收↓，降低肾的稀释 与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随 之降低，故排出大量的等渗尿液。此 段抑制排钠量的23％。
高 效 利 尿
高效能利尿药
药理作用、临床应用
抑制髓袢升支粗段 高 Na+/K+/2Cl-共转运子
应用
脑水肿
严重水肿 高钙血症 排毒 急性肺水肿
效 利 肾稀释、浓缩功能破坏 尿 急慢性肾衰
扩张 血管
肾血流量↑
治疗
高效能利尿药

“四低一高” 低钾血症

不 良 反 应

低血容量
低钠血症
（二）中效利尿药
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、 苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺 为临床常用的一类口服利尿药 和降压药。 吲达帕胺具有不影响作用强.丢钾 少.不影响糖耐量和血脂且不良反应 少的特点。
[作用] 为中等强度。 1.利尿作用：作用于肾小管髓袢 升支粗段皮质部（远曲小管前端） 抑制Cl-－Na+ 的同相转运系统， 降低NaCI的重吸收（仅影响尿液 的稀释过程）。此段重吸收Na+ 为原尿Na+量的10％－15％。
原尿生成示意图
终尿1～2L， Na+ 3～5g
肾小管重吸收
碳酸酐酶=CA
+
CA
H2CO3
CA
CO2 + +
Na+在 近曲小 管主要 通过 H+-Na+ 交换被 重吸收
近曲小管的重吸收机制
肾 小 管 腔
Na+、K+、 CL-通过Na+K+-2CL-共同 转运系统完成 重吸收
K+
Na+-K+-2CL共同转运系统
低氯性碱中毒
高尿酸血症
耳毒性
其他

胃肠道反应 过敏反应
中效能利尿药
作用原理、药理作用、临床应用
中 效 利 尿
抑制远曲小管近端 Na+/Cl-共转运子
促进甲旁PTH的作用
K+、Na+、 Cl排出↑ Ca2+排出↓ HCO3- 排出↑
治疗 治疗
水肿 高尿钙
抑制碳酸酐酶
降压 抗利尿
治疗 治疗
原发性高血压 尿崩症
利 尿 药 和 脱 水 药
由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？ 若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时 生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？ 该怎样处理？ 学生分组讨论并选代表回答，教师由水种 的治疗药物导入本堂课的利尿药。
第一节 利 尿 药
( diuretics)
是一类直接作用于肾脏 促进体内水和电解质的 排泄，从而增加尿量的 药物。临床上用于各种 原因引起的水肿和高血 压。
心衰禁 用!
来自百度文库
课后（选做）作业
1、课后试一试从全班招募3个志愿者分别 服用A(呋噻米)、B(氢氯噻嗪)、C(螺内 酯)三种利尿药，服药前先排一次尿并每 人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人 各用一量桶接住全部尿液，比较尿量； 并记录各人第一次排尿的时间，然后比 较三药作用有何不同并作总结。
2、患儿，7岁，于3天前玩耍时摔伤头部， 头痛1天，呕吐4次入院。入院后初步诊 断为脑水肿。应选用什么药物？
2、扩张血管
袢利尿剂有扩张肾血管（抑制PG分 解酶的活性，使PGE2活性增强）， 增加肾血流量，故有利于防治急性 肾功能衰竭。 同时，还可扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性加上其利尿 作用，减少血流量和回心血量，↓ 充血性心衰患者左室充盈压，↓肺 充血。
[应用] 1.严重水肿 对心、肝、肾性水 肿有效，多用于其他利尿药无效 的顽固性水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿：常用速 尿，通过利尿和扩张血管，减少 血容量和细胞外液，进而减少回 心血量。
[应用] 常与中效、高效利尿药合用于肝硬 化腹水及其他顽固性水肿。
临床用药原则
1、心性水肿 用强心苷+噻嗪类药
2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药 必要时使用
，
临床用药原则：
1、心性水肿
2、肾性水肿
用强心苷 + 噻嗪类药
宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药
必要时使用
3、肝性水肿 无效时合用 4、急性肺水肿和脑水肿 对于后者，宜与甘露淳合用 5、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药 综和措施、IV强效利尿药； 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药
安体舒通 （螺内酯）
[作用] 为醛固酮的竞争性拮抗剂，对 抗醛固酮在远曲小管及集合的留 钠排钾作用，干扰醛固酮对K－ Na+ 交换的调节作用，使Na+及水 排出增加。
应 用
常与噻嗪类使用，用于伴有醛 固酮增多的顽固性的心、肝、肾 性水肿。 久用致高血钾症。
氨苯喋啶
作 用
直接抑制远曲小管及集合管的K+－Na+ 交换，产生排钠利尿作用。作用比安 体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。
乙酰唑胺
噻嗪类
CA
CA
髄质高渗
呋依 塞他 米尼 酸
氨阿 螺 苯米 内 蝶洛 酯 啶利
肾小管的重吸收与 药物作用部位
glomerulus
NaHCO3 Na+
NaCl
NaCl
Ca2+
③ (+PTH) ④ ②
Na+ 2ClK+
H+
K+ Ca2+ Mg2+ K+ Na+ 2Cl-
①
cortex medulla
利尿药和脱水药
高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼
（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）
利 尿 与 脱 水 药
利尿药
中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪
（作用远曲小管近端 ）
低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利
（作用远曲小管和集合管）
脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。
一、尿液的形成及利尿药的作用基础
（一）肾小球的滤过---------原尿形成
正常成人 每日原尿量
（二）肾小管的重吸收------- 产生终尿
正常成人每日：1-2L
乙酰唑胺
噻嗪类
CA
CA
髄质高渗
呋依 塞他 米尼 酸
氨阿 螺 苯米 内 蝶洛 酯 啶利
肾小管的重吸收与 药物作用部位
原尿 180L， Na+ 600g
2.降压作用。 3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸 二酯酶，使远曲小管和集合管 cAMP增加（提高远曲小管对水的 通透性，亦增加NaCI 的排出， 使血浆渗透压降低）有关。
[应用] 1.各种水肿：为轻、中度心性水肿的 首选药。 2.高血压：作为一线降压药与其他药 物合用，减少不良反应，提高疗效。 3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症。
螺内酯 氨苯蝶啶 皮 质
髓 质 噻嗪 类
Na+ K+ 2Cl Na+ K+ H+ Na+
呋 塞 米
[不良反应] 1.长期应用可引起电解质紊乱， 如低血钾、低血镁 、低氯碱血 症等。 2.代谢性变化 反复使用可出现高 血糖症、高脂血症、高尿酸血症。 糖尿病者慎用。
（三）低效利尿药 醛固酮拮抗剂：安体舒通(螺内 酯)； K+－Na+ 交换抑制剂：氨苯喋啶。 1、为保钾利尿药，作用弱、慢、 持久。 2、主要的副作用是高钾血症。
④
NaCl (+ALDO)
②
H2O
高 效 能 利 尿 药
H2O (+ADH) K+ H+
loop
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
glomerulus
NaHCO3 Na+
NaCl
NaCl
中效能利尿药
Ca2+
③ (+PTH) ④ ②
Na+ 2ClK+
H+
K+ Ca2+ Mg2+ K+ Na+ 2Cl-
①
cortex medulla
④
NaCl (+ALDO)
②
H2O (+ADH) K+
H2O
H+
loop
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
肾小球
1
Na+ H+
中效能利尿药

“四低三高” 低钾血症 低血容量
不 良 反 应
低钠血症
低氯性碱中毒
高尿酸血症 高血糖 高脂血症


过敏反应
低效能利尿药
螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较
螺内酯 作用原理 与醛固酮竞争集合管 上的醛固酮受体而排 Na+保K+ 氨苯蝶啶、阿米洛利 直接抑制远曲小管、 集合管的Na通道而排 Na+保K+ 与噻嗪类合用治疗顽 固性水肿 高钾血症 肾衰、高血钾患者
第二节 脱水药(渗透性利尿药) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特点：易经肾小球滤过； 不被肾小管再吸收； 不被代谢 ； 不易从血管透入组织。
[作用] 1.利尿： 脱水药分子使肾小管腔内渗透 压升高，阻止水、Na+、K+、Cl的再吸收，从而增加尿量。
2.脱水： 提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分转移到血液。 [应用] 1.脑水肿、青光眼。 2.预防急性肾功能衰竭：通过利 尿以维持足够尿量和减轻肾间质 水肿和肾缺血。
利尿药小结 药物 呋噻米 布美他尼 依他尼酸
主要作用部位
髓袢升支粗段
机 制 抑制Na+-K+-2Cl-
共同转运系统
抑制Na+ Cl共同转运系统 竞争醛固酮受体或 阻滞Na+通道，抑 制K+- Na+ 交换
噻嗪类 吲哒帕胺
螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利
远曲小管近端
远曲小管 及集合管
进展 排钾利尿药氨甲酚吡嗪衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾 作用。 钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升 枝段钾通道而影响管腔侧的 钾再 循环，降低Na －K－2CL同向转运 系统，抑制Na 的再吸收。
临床应用 不良反应 禁 忌 症
醛固酮升高有关的顽 固性水肿 充血性心力衰竭
高钾血症 肾衰、高血钾患者
脱水药的作用、应用及禁忌症
小管液渗透压↑
水重吸收↓
治疗
原型 滤过 渗透性利尿
急性肾衰
20％甘露醇
血浆渗 透压↑
脱水
治疗
脑水肿 青光眼
（高浓度大剂 量快速静注） 水从组织
间液进入 血液
血容量↑ 心负荷↑