冠心病康复治疗_陆晓

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Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Sep． 2012 Vol． 32 No． 9
大强度运动的危险性较大，而现代冠心病康复理念 要求心肌梗死后患者尽早开始活动，这是对传统思 想的一大挑战。早前的康复计划因为考虑到心肌梗 死后患者可能产生的各种并发症，需要 14 d 左右的 时间才能够让患者完全脱离卧床休息并且可以独自 爬两层楼梯，而现在的康复计划要达到这个目标只 需要 3 ～ 5 d 时间。Ⅰ期康复的主要目标是训练患 者的运动能力达到 4METs（ 代谢当量） ，包括出院后 大部分的家庭日常活动。 5. 2. 2 治疗计划 生命体征稳定后，即可开始进行 冠心病康复治疗，但应以循序渐进的增加活动量为 原则，特别要注意的是，心肌梗死后患者进行活动时 心率升高不能超过 20 次 / min，收缩压增加不能超过 20 mmHg。根据治疗计划，大部分患者在病情稳定 以后的第 1 ～ 2 天即可以脱离病床，在椅子上进行坐 位训练； 第 2 ～ 3 天可以开始短距离的步行以及简单 的洗漱活动； 到第 3 天的时候，可以适当增加运动项 目及强度，如提较轻的物品、增加步行持续时间等； 在第 4 ～ 5 天患者通过低等级的运动耐力测试后即 可进入下一阶段的治疗［8］。 5. 3 Ⅱ期康复治疗 5. 3. 1 治疗目标 患者的意愿和依从性是这个阶 段的康复治疗的关键因素。其内容主要包括健康宣 教以及恢复患者的日常生活能力和活动能力。根据 患者能力恢复情况，治疗时间大致为 6 ～ 12 Байду номын сангаас。 5. 3. 2 治疗计划 与疾病相关的健康宣教应贯彻 整个冠心病康复过程，而这个阶段健康宣教的主题 应包括： （ 1） 可逆性和非可逆性危险因素； （ 2） 营养 摄取； （ 3） 日常活动和运动训练； （ 4） 调节生活工作 压力； （ 5） 生理问题； （ 6） 配偶、朋友和家庭支持； （ 7） 重返工作岗位； （ 8） 恢复性生活； （ 9） 用药问题； （ 10） 冠心病治疗； （ 11） 心肺复苏相关知识。
冠心病患者的血压管理主要包括对体位性低血 压的监测、评估现有运动处方的合理与否和患者对
治疗的依从性。血压控制与心血管事件的发生有着 最直接的关系，理想的血压可以大大降低心血管事 件的发生率。改变不良的生活习惯如有规律的运 动、减轻体重、限制钠的摄入、多吃新鲜水果蔬菜、低 脂 饮 食、戒 烟 戒 酒 等 都 可 以 达 到 控 制 血 压 的 目 的［5］。 正 常 人 血 压 一 般 控 制 在 140 /90 mmHg （ 1 mmHg = 0. 133 kPa） 以下，对于冠心病患者应更 严格控制血压在 120 /80 mmHg 以下。
在通过所有等级的运动耐力测试，或者患者已 经可以进行所有类型的活动而没有任何不适症状， 这个阶段的康复治疗即可以开始进行。通过心脏运 动试验得出的最大心率可以用来反映患者可以承受 的最大有氧运动强度。对于低危组的患者来说，相 当于 85% 最大心率的运动强度普遍认为是比较安 全的； 而对于重度危险组的患者，运动强度必须低于 靶心率才能保证康复治疗的安全性； 高危组患者的 运动强度必须严格控制在靶心率的 65% ～ 75% 。 研究表明即便运动强度只相当于靶心率的 60% 仍 然是有康复效果的［9］。
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Chinese Journal of Practical Internal Medicine
专题笔谈·内脏系统疾病康复
Sep． 2012 Vol． 32 No． 9
冠心病康复治疗
陆 晓，郑 瑜
文章编号： 1005 － 2194（ 2012） 09 － 0656 － 04 中图分类号： R493 文献标志码： A
研究表明，尽管心脏康复对提高冠心病患者的 生存率的确有积极作用，并且权威的指南也在努力 推广心脏康复的实施，它的应用频率仍然不是很高。 因此，正确认识心脏康复的适用范围是非常有必要 的。
3 冠心病康复的禁忌证
对于需要进行心脏康复的患者，除了一些绝对 禁忌证如急性全身性疾病（ 发热 ＞ 38℃ ） 、急慢性血 栓性静脉炎、高血压、急性心包炎或心肌炎、主动脉 瓣狭窄、不稳定性心绞痛、夹层主动脉瘤、严重的心 律失常、心力衰竭、严重精神神经疾病，以下情况也 应引起高度重视： （ 1） 抗阻训练在疾病急性期是被 禁止的； （ 2） 心肌梗死后的患者或者有其他心血管 事件的患者必须在至少进行 2 周的有氧训练后才可 以开始抗阻训练； （ 3） 进行冠状动脉旁路移植术的 患者 1 ～ 2 周后可以开始有氧训练，但是不能进行那 些会使胸部张力增高的活动； （ 4） 手术后的患者需 要进行至少 1 周的抗感染治疗才可以开始运动，以 避免感染； （ 5） 进行血管成形术或者血管扩张术的 患者需要等到手术切口愈合后才可以开始进行运动 训练； （ 6） 装有除颤器和起搏器的患者应避免上肢 的抗阻运动； （ 7） 超过 65 岁的患者运动能力通常要 比年 轻 患 者 差，应 降 低 其 运 动 能 量 消 耗 （ 建 议 40% ～ 50% 心肌最大耗氧量） ； （ 8） 糖尿患者在运动 过程中可能会出现体位性低血压，需特别关注［2］。
提要： 随着人们生活水平的提高和体力活动的减少，冠心病的发病率逐渐增加。而人们对冠心病的认识已经不仅 仅满足于治疗，而是需要全面提高健康水平和生存质量，因此，以运动为核心的冠心病康复逐渐成为理想的治疗手 段。 关键词： 冠心病; 心脏康复; 运动训练; 运动处方
Rehabilitation of coronary heart disease． LU Xiao，ZHENG Yu． Department of rehabilitation，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China Summary： There has been an ever-growing incidence rate of coronary heart disease （ CHD） ，a clinically common syndrome，as a result of improved living conditions and reduced physical activities． Rehabilitation for CHD focused on exercising has become an ideal treatment regimen． This could have arisen from people's updated understanding that treatment should never serve as the single means and that health condition and quality of life should be improved． Keywords： coronary heart disease； cardiac rehabilitation； exercise training； exercise prescription
5. 1 康复分期 根据冠心病康复治疗的特征，将康 复治疗分为 3 个时期： （ 1） Ⅰ期，即急性期，指急性 心肌梗死 2 周以内，冠状动脉旁路移植术（ CABG） 或经皮 冠 状 动 脉 血 管 成 形 术 （ PTCA） 术 后 早 期 康 复。国际上急性心肌梗死的住院时间已经缩短到 3 ～ 7 d。因此，Ⅰ期康复的实际时间是发病后住院 期间。也有人将不稳定型心绞痛住院阶段的康复列 为此期。（ 2） Ⅱ期，即康复期，指患者出院开始，至 病情稳定性完全建立为止，时间 5 ～ 6 周。（ 3 ） Ⅲ 期，即稳定期，指病情处于较长期稳定状态的冠心病 患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠 心病。PTCA 或 CABG 后的康复也属于此期。康复 程序一般为 2 ～ 3 个月，自我锻练应该持续终生。有 人将终生维持锻炼列为第Ⅳ期。康复治疗的全部 3 个时期都应强调对心脏危险因素的纠正，以期达到 预期的康复目标。 5. 2 Ⅰ期康复治疗 5. 2. 1 治疗目标 以往的冠心病康复介入时间一 般是在心肌梗死后患者卧床休息 6 周以后，基于心 肌梗死疤痕形成需要 6 周左右的时间，而在心肌疤 痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较
运动可以提高胰岛素的敏感性，改善糖耐量，所 有冠心病患者都要确定是否有糖尿病，并且测定具 体的血糖水平，对于存在糖尿病的冠心病患者还要 关注饮食以及使用的药物。胰岛素依赖的患者通过 运动训练可以减少胰岛素的用量，非胰岛素依赖的 患者可以改善体内葡萄糖的稳定性，改善糖耐量，预 防心血管事件的发生。
5 冠心病康复分期
陆晓，副教授、硕士生导师。工 作于江苏省人民医院康复科。兼任中 华医学会物理医学与康复学分会第九 届委员会青年委员会副主任委员，中国 医师协会康复医师分会心肺康复组常 务委员，南京市物理医学与康复专业委 员会副主任委员。近 10 余年在国内外 杂志发表论文 20 余篇。
随着我国居民生活质量的提高，冠心病的发病 率和死亡率逐年上升。20 世纪 80 年代以来发展的 以运动为核心的心脏康复综合疗法，作为防治冠心 病的重要手段已经得到各界的广泛共识。有研究表 明，运动训练可促进缺血心肌侧支循环的建立，增强 心脏功能，提高冠状动脉储备功能和患者的运动能 力［1］。因此，目前针对心血管系统的心脏康复已经 成为冠心病患者的常规治疗手段之一。
1 医疗评价
冠心病患者参与心脏康复运动训练是有一定危
作者单位： 江苏省人民医院康复科，南京 210009 电子信箱： luxiao1972@ 163. com
险的，其并 发 症 主 要 包 括 不 稳 定 型 心 绞 痛、心 律 失 常、心肌梗死、心脏骤停等，因此所有进行心脏康复 的冠心病患者都要在运动前进行系统的运动风险评 估，以确定患者是否存在某些不稳定的体征，而影响 后续的治疗，增加心血管事件发生的可能性。通过 症状相关运动测试可以全面了解患者是否适合进行 心脏康复，运动测试结果可以指导和监督运动训练， 根据患者的能量消耗水平可以决定训练的强度和持 续时间； 依照患者不同的评定结果制定个性化的运 动处方。如心肺运动试验可无创检测冠心病患者的 心肺功能。有研究报道，无氧阈、最大摄氧量与最大 氧脉搏值越低，病变累及的冠状动脉越多，左室功能 越差。无氧阈因与最大摄氧量和临床症状有很强的 相关性，在达到无氧阈前，心脏射血分数随着运动功 率的增加而增加； 达到无氧阈后，心脏射血分数则随 着运动功率的增加而明显降低。因此，无氧阈能有 效地测定运动强度并指导心脏病患者运动处方的制 定。
4 纠正心脏危险因素
肥胖作为心血管疾病的一个独立危险因素，与 心血管疾病的发病率和死亡率相关。通过合理饮 食、规律运动等方式的综合利用，可以有效地控制体 重在一 个 合 理 的 水 平［3］。对 于 所 有 人 来 说，每 天 30 min的有氧运动是非常必要的，而对于那些想要 减轻体重的患者每天则需要运动 60 ～ 90 min［4］。
运动调节脂质代谢的主要机制是运动可以降低 极低密度脂蛋白（ VLDL） 、胆固醇（ TC） 、低密度脂蛋 白（ LDL） 和 三 酰 甘 油 （ TG） ，增 加 高 密 度 脂 蛋 白 （ HDL） ［6］。有氧运动降低血脂作用的大小主要与 运动强度和运动时间有关，规律运动可以有效预防 动脉粥样硬化［7］。
同时，准确掌握心脏康复的适应证和禁忌证也 是很有必要的。为避免医疗纠纷，必须在患者参加 运动之前向患者或家属说明运动训练的效果、安全 性及其潜在的危险因素，必要时可以让患者签署知 情同意书。
2012 年 9 月第 32 卷第 9 期
中国实用内科杂志
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2 冠心病康复的适应证
国际上认为心脏康复适用于既往 1 年内发生过 下列心血管事件的患者： （ 1） 急性心肌梗死（ AMI） 和（ 或） 急性冠脉综合征（ ACS） ； （ 2） 冠状动脉旁路 移植 术 （ CABG ） ； （ 3 ） 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 （ PCI） ； （ 4） 慢性稳定型心绞痛； （ 5） 心脏瓣膜修补术 或置换术； （ 6） 心脏移植或心肺联合移植。