2018胆囊切除术后常见并发症的诊断和治疗专家共识(教学PPT)
合集下载
胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)
DOI：10.13558/ki.issn1672-3686.2018.03.002通讯作者：全志伟，200092上海，上海交通大学医学院附属新华医院普通外科，Email：zhiwquan@ ·全科医学继续教育·胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊切除术自1882年德国医师Langenbuch首次实施以来，经过100多年的发展，已成为胆道外科最常见的手术。
胆囊良性疾病为外科常见病、多发病，虽然胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但仍有一定比例的并发症发生。
术后长期存在以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症容易被外科医师忽略，一定程度影响患者术后的生活质量。
因此，有必要对胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻的诊断与治疗策略进行规范，通过文献汇总、专家讨论后形成共识，利于指导胆道外科医师的临床工作。
基于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织相关专家经过多次研讨，制订了《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》（以下简称共识）。
本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术（达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术），不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。
本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低４级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级。
1胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊断与治疗原则1.1胆囊切除术后胆源性腹痛与Oddi括约肌功能障碍的诊断胆囊切除术后部分患者有持续性或发作性上腹痛，文献报道其发生率为23.8％～37.0％。
胆囊切除术后腹痛大多为胆源性腹痛，其诊断标准为：疼痛位于腹上区和/或右季肋区，并符合以下条件：①疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间。
腹腔镜胆囊切除术术后护理ppt课件【44页】
1
注意力不集中，精神不振。
2
1
2
主要表现
——睡眠形态紊乱
促进睡眠方法
影响睡眠原因
无疲倦感
入睡困难
白天精力
睡眠
１病人能叙述影响睡眠的原因。２病人能描述和掌握促进睡眠的方法。３病人能克服不适所引起的入睡困难。４病人主诉睡眠充足，表现为白天精力，无疲倦感。
护理目标
克服不适方法
——睡眠形态紊乱
提供一个舒适的环境为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。尽量满足病人入睡习惯和方式。
——感染
习惯
引流管
先兆
氛围
1.术前指导病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，常规备皮、更衣并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。2.向病人宣教切口感染的临床表现
护理措施①、②
——感染
3.向病人介绍使用引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管。4.术后监测体温、脉搏、呼吸每天３次，若体温＞３８.５℃，则每天连续监测４次，若体温＞３９℃，则每天连续监测６次。
护理措施③、④
——感染
5.当体温＞３９℃时，应立即给予物理降温，必要时给予药物降温。6.若寒颤应加盖棉被，放置热水袋等保暖。7.散热后及时给予擦身体，更换衣裤、床单，避免受凉。
护理措施⑤、⑥、⑦
——感染
１病人术后３天的体温是否正常。２病人切口处皮肤是否红肿，有无渗液。３腹腔引流管是否通畅，固定是否良好，引流液的颜色有无异常。
1、肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物。进食量根据个人耐受量为限。
3、增加膳食纤维以减少结石形成，除选用粗粮、新鲜蔬菜和水果外，还可选用大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。
注意力不集中，精神不振。
2
1
2
主要表现
——睡眠形态紊乱
促进睡眠方法
影响睡眠原因
无疲倦感
入睡困难
白天精力
睡眠
１病人能叙述影响睡眠的原因。２病人能描述和掌握促进睡眠的方法。３病人能克服不适所引起的入睡困难。４病人主诉睡眠充足，表现为白天精力，无疲倦感。
护理目标
克服不适方法
——睡眠形态紊乱
提供一个舒适的环境为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。尽量满足病人入睡习惯和方式。
——感染
习惯
引流管
先兆
氛围
1.术前指导病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，常规备皮、更衣并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。2.向病人宣教切口感染的临床表现
护理措施①、②
——感染
3.向病人介绍使用引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管。4.术后监测体温、脉搏、呼吸每天３次，若体温＞３８.５℃，则每天连续监测４次，若体温＞３９℃，则每天连续监测６次。
护理措施③、④
——感染
5.当体温＞３９℃时，应立即给予物理降温，必要时给予药物降温。6.若寒颤应加盖棉被，放置热水袋等保暖。7.散热后及时给予擦身体，更换衣裤、床单，避免受凉。
护理措施⑤、⑥、⑦
——感染
１病人术后３天的体温是否正常。２病人切口处皮肤是否红肿，有无渗液。３腹腔引流管是否通畅，固定是否良好，引流液的颜色有无异常。
1、肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物。进食量根据个人耐受量为限。
3、增加膳食纤维以减少结石形成，除选用粗粮、新鲜蔬菜和水果外，还可选用大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。
(精选医学PPT)2018胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识
胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则
胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状
40%〜50%
存在1〜2项腹部症状
随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 2〜24 个月患者，40%〜 50% 存在 1〜2 项腹部症状，如腹胀、消化不良等
5.7%〜25%
新发腹泻等症状
有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及 大便松散等症状。术后1周，新发腹泻发生率约为 25%， 术后3个月新发腹泻发生率约为 5.7%。
2
目录
一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 三、残余小胆囊和残余胆囊结石 四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则
本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术 (达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其 他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。
2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示： 对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相 关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结 果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。
因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗
1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
1
背景
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗 手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后 管理，也是疾病治疗的重要部分。
• 目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问 题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据
腹腔镜胆囊切除术的并发症课件
要点二
术前准备
做好患者的心理疏导，告知手术风险及注意事项；进行必 要的术前检查，如心电图、胸片等；常规备皮、备血，预 防性使用抗菌药物。
术中操作规范与注意事项
操作规范
严格遵守无菌操作原则，避免手术器械污染；熟练掌握 腹腔镜操作技巧，避免损伤胆管、血管等重要组织。
注意事项
术中严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸等； 注意保持患者体温，防止低体温；根据情况及时调整手 术方案。
处理方法
针对不同并发症采取相应的治疗措施，如腹腔出血可进 行止血、输血等治疗；胆漏可采取引流、药物治疗等。
THANKS
感谢观看
详细描述
呼吸衰竭可能由于手术创伤、麻醉药物影响或肺部并发症引 起。患者可能出现呼吸困难、紫绀和血氧饱和度下降等症状 。治疗包括机械通气、吸氧和呼吸支持等措施。
血管损伤
总结词
血管损伤是腹腔镜胆囊切除术中罕见的并发症，可能导致大量出血和休克。
详细描述
血管损伤通常发生在胆囊周围或手术操作过程中，可能涉及大血管如肝动脉、门静脉或 脾静脉等。患者可能出现内出血、失血性休克和腹部膨隆等症状。紧急手术探查和止血
胆管损伤
总结词
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后严重的并发症之一，可能导致胆汁淤积、黄疸、感染等。
详细描述
胆管损伤的原因可能包括手术操作失误、胆囊炎症严重、解剖变异等。损伤类型包括胆总管横断、胆 总管夹闭等。对于小的胆管损伤，可采取保守治疗，如置管引流、抗感染等；对于大的胆管损伤，可 能需要进行紧急手术修复。
是必要的治疗措施。
肠梗阻
总结词
肠梗阻是腹腔镜胆囊切除术后罕见的并发症 ，可能导致腹痛、呕吐和腹胀等症状。
详细描述
肠梗阻可能由于手术操作刺激、炎症或粘连 引起。患者可能出现腹痛、呕吐、腹胀和排 气排便停止等症状。治疗包括禁食、胃肠减 压、抗炎和补液等措施，严重者需手术治疗
2018胆囊切除术后常见并发症的诊断和治疗专家共识
— 31 —
因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术操作应精细
明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨 防胆管损伤的发生 同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能
术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以避免残余
小胆囊及残余胆囊结石 对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并 及时行术中胆道造影检查
— 1—
201
8
中华医学会 中国医师协会
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
2018-05
背景
手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
— 2—
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后
2 胆囊切除术后SOD的治疗推荐意见
SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。 建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑 郁药及中药等。 药物治疗无效者建议行EST治疗；
— 17 —
证据等级：中级
推荐等级：强烈推荐
EST治疗失败者可考虑行外科 Oddi括约肌成形术。
证据等级：中级
推荐等级：一般性推荐
— 24 —
text
上海12家 医院参与
孙菁等.泌特治疗胆囊术后消化不良的随机双盲安慰剂对照临床研究.中华消化杂志, 2014(3): 178-182.
——胆切术后消化不良的理想选择
产品 特性 补充胰酶 促胆汁 分泌 快速消胀
阿嗪米特 熊去氧胆酸
— 25 —
达吉/星 （复方阿嗪米特肠溶片）昊美彤
— 21 —
胆囊切除术后出现腹泻等消化不良症状可能原因
腹腔镜胆囊切除术的并发症课件
详细描述
感染表现为手术部位的红肿、疼痛、发热等 症状，严重时可出现脓肿和败血症。感染的 原因可能包括手术操作过程中细菌污染、术 后伤口护理不当等。处理方法包括及时使用 抗生素、保持伤口清洁干燥、及时清创和引
流等。
详细描述
胆漏可发生在术后早期或晚期，表现为伤口渗出胆汁、引流管引流出胆汁或腹痛 、发热等症状。轻微胆漏可通过保守治疗，如引流和抗生素，得到控制。严重胆 漏可能需要再次手术处理。
胆管损伤
总结词
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中较为严重的并发症，可导致 胆汁淤积、感染和肝功能损害。
详细描述
胆管损伤通常是由于手术操作失误或解剖变异所致，表现为 术后黄疸、腹痛和发热等症状。胆管损伤需要紧急手术治疗 ，以修复损伤的胆管。
详细描述：医生应不断提高自己的手术技巧和操作水平，以减少手术并发症的发生。通过不断学习和实践，医生能够熟练掌 握腹腔镜胆囊切除术的操作技巧，降低手术难度和风险。
术后严密观察与及时处理
总结词：处理措施
详细描述：手术后，医生应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理任何并发症。对于出现的并发 症，应根据具体情况采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等，以最大程度地减轻患者的痛苦 和损失。
手术过程
手术过程包括建立气腹、分离胆 囊管和胆囊动脉、切除胆囊、取 出胆囊、止血和缝合伤口等步骤 。
手术适应症与禁忌症
适应症
适用于各种需要切除胆囊的疾病，如 胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等。
禁忌症
对于有严重心肺疾病、凝血功能障碍 、腹内感染等患者，不宜进行腹腔镜 胆囊切除术。
CHAPTER
02
腹腔镜胆囊切除术的常见并发 症
甚至危及生命。
02 03
胆囊切除术后常见并发症，怎么有针对性的用药呢？
胆囊切除术后常见并发症，怎么有针对性的用药呢？胆囊良性疾病是外科的常见病与多发病，其主要包括胆囊结石、胆囊息肉样病变（PLG）、胆囊炎、胆囊腺肌症等，可并发胆总管结石、急性胰腺炎、急性胆管炎、结石性肠梗阻、Mirrizi 综合征、胆肠内瘘等。
目前胆囊切除术为胆囊良性疾病的常见外科治疗方法，术后并发症主要包括：① Oddi 括约肌功能障碍（SOD）相关性胆源性腹痛，② 术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻等。
那么，针对这 2 大并发症如何用药呢？Oddi 括约肌功能障碍（SOD）SOD 是一种累及 Oddi 括约肌的良性、非结石性病变，胆源性腹痛主要因胆管 SOD 造成。
《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018 版）》中指出，SOD 确诊后轻型者可药物治疗。
1钙通道拮抗剂匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，可消除肠平滑肌的高反应性，并增加肠道蠕动能力，同时对胆道口括约肌有松弛作用。
其能通过阻滞 Oddi 括约肌钙离子通道，有效抑制 Oddi 括约肌痉挛，促进胆囊排空，作用强度呈剂量依赖性，且能显著降低胆囊切除术后胆总管压力。
匹维溴铵无抗胆碱活性，不引起十二指肠反流，不影响下食管括约肌的压力。
其对心血管平滑肌细胞的亲和力很低，不会引起血压变化，无心血管系统不良反应。
可引起胃肠道紊乱如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便秘、吞咽困难，皮肤反应如皮疹、瘙痒、荨麻疹、红斑，及口干，超敏反应。
2胃肠动力调节药物包括多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利，5-HT4 受体激动剂如西沙必利、莫沙必利、西尼必利，阿片受体激动剂如曲美布汀。
可加速胃排空或增强肠道运动，降低内脏高敏感，还能减少胆汁、胃酸反流，改善消化不良等症状，也可发挥止吐等作用。
曲美布汀是一种调节胃肠运动的阿片类调节剂，可减轻腹痛症状。
可致口渴、腹鸣、腹泻、便秘、口内麻木感、心动过速、眩晕、困倦、头痛等。
3硝酸酯类药物血管扩张剂，如单硝酸异山梨酯，可通过抑制括约肌收缩，降低SO 压力，解除 SO 痉挛。
2018年胆囊切除术后常见并发症的诊断和治疗专家共识
证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐
本共识推荐泌特（复方阿嗪米特肠溶片）用于胆切术后 腹胀、腹泻等消化不良的治疗
— 28 —
残余小胆囊和残余胆囊结石
— 29 —
胆囊切除术后并发症：残余小胆囊及残余胆囊结石
应引起临床医师的重视
胆管 解剖变异
胆囊三角 解剖困难
术者技术 不熟练
主要 原因
由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆 囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结 石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi 综合征甚至癌变。
4、残余小胆囊和残余胆囊结石治疗推荐意见
胆汁持续低流量流入肠道 浓缩后的胆汁供应不足 Oddi括约肌功能紊乱
Fisher M, Spilias DC, Tong LK. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ J Surg. 2008 Jun;78(6):482-6. Yueh TP, Chen FY, Lin TE, Chuang MT. Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: associated factors and predictors. Asian J Surg. 2014 Oct;37(4):171-7.
1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见 — 14 —
胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格 检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊 断为SOD。 诊断推荐使用罗马IV标准。
证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐
— 15 —
首先推荐药物治疗SOD
本共识推荐泌特（复方阿嗪米特肠溶片）用于胆切术后 腹胀、腹泻等消化不良的治疗
— 28 —
残余小胆囊和残余胆囊结石
— 29 —
胆囊切除术后并发症：残余小胆囊及残余胆囊结石
应引起临床医师的重视
胆管 解剖变异
胆囊三角 解剖困难
术者技术 不熟练
主要 原因
由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆 囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结 石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi 综合征甚至癌变。
4、残余小胆囊和残余胆囊结石治疗推荐意见
胆汁持续低流量流入肠道 浓缩后的胆汁供应不足 Oddi括约肌功能紊乱
Fisher M, Spilias DC, Tong LK. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ J Surg. 2008 Jun;78(6):482-6. Yueh TP, Chen FY, Lin TE, Chuang MT. Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: associated factors and predictors. Asian J Surg. 2014 Oct;37(4):171-7.
1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见 — 14 —
胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格 检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊 断为SOD。 诊断推荐使用罗马IV标准。
证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐
— 15 —
首先推荐药物治疗SOD
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理ppt课件
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现
术后并发症。
2
微创外科面临的问题
开放手术:
大切口 切口触觉的反馈调节消失
锁孔手术的应用
腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野
团队商议
3
腹腔镜胆囊切除术中并发症
24
降低损伤风险的技巧
3. 考虑替代方案:
转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管
结石可附加内镜下逆行胆胰管造影
当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。
急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。
和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊
“保障安全的重要视野” 胆囊上面观
b. 充分暴露胆囊后面组织结构
胆囊下面观
从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和 胆囊动脉就很容易辨认了。
23
降低损伤风险的技巧
2. 选择性使用术中胆管造影
可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力**
5
器械引起的损伤
电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*
推荐:
双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械
不足：更昂贵
钳夹
o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动
6
血管并发症
若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因
(位于麻醉相关并发症之后)
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现
术后并发症。
2
微创外科面临的问题
开放手术:
大切口 切口触觉的反馈调节消失
锁孔手术的应用
腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野
团队商议
3
腹腔镜胆囊切除术中并发症
24
降低损伤风险的技巧
3. 考虑替代方案:
转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管
结石可附加内镜下逆行胆胰管造影
当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。
急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。
和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊
“保障安全的重要视野” 胆囊上面观
b. 充分暴露胆囊后面组织结构
胆囊下面观
从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和 胆囊动脉就很容易辨认了。
23
降低损伤风险的技巧
2. 选择性使用术中胆管造影
可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力**
5
器械引起的损伤
电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*
推荐:
双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械
不足：更昂贵
钳夹
o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动
6
血管并发症
若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因
(位于麻醉相关并发症之后)
胆囊切除术并发症的护理PPT课件
2.恶心呕吐
由于患者术前对腹腔镜胆囊 手术不了解，容易产生焦虑 及抑郁等情绪，也会导致术 后恶心及呕吐[7]。同时腹腔 镜胆囊手术需静脉泵入麻醉 药物，会导致患者出现神经 兴奋，刺激患者胃肠道，产 生恶心呕吐。因此，应做好 预防护理干预：
(1)术前心理护理：
根据患者的个人情况，进行针对性的护理服务。采用温柔的话语 疏导患者抑郁心理，分散患者的注意力。列举治疗成功案例，增 强治疗自信心。叮嘱患者家属积极与患者沟通交流，给予心理及 精神安慰，消除不良心理。发放宣传手册、播放视频等方式，向 患者展开健康教育，使患者进一步了解手术治疗的相关知识。将 科室制作的手术治疗知识、流程宣教图片发放给患者，开展相关 知识讲座，提高患者认知。
该术式适用于慢性胆囊炎、有症状的胆囊结石等疾病，术后效 果也较满意。腹腔镜具有创伤性小、术中出血量少及伤口愈合快 的优点，被广泛用于临床胆道疾病治疗中。然而，随着腹腔镜胆 囊切除术应用范围的拓展，术后并发症越来越常见，直接影响术 后恢复。因此，应做好腹腔镜胆囊切除术并发症的护理干预，
1.胆道损伤与胆漏
5.全麻术后呼吸道梗阻
6.皮下气肿
皮下气肿是指胸部的皮下组织内有气体积存，用手按压会 看到气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感，用 听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音， 胸部皮下气肿多因肺、气管或胸膜受损后，空气通过病变 部位进入皮下组织。因此，在护理过程中，应密切关注患 者颈部皮肤是否出现肿胀、腹部肿胀等，若出现以上状况， 应立即上报给临床医师。在腹腔内残留的二氧化碳，对双 膈神经引起的肩背部酸痛，在一定程度上具有刺激作用， 护理人员应向患者详细讲解肩背部酸痛原因，消除心中顾 虑。告知患者，术后4～6d不采取特殊处理，可自行消失， 消除心中疑虑及恐惧心理。
胆囊切除术后综合征精品PPT课件
发病机制
“胆囊切除术后综合征”限于胆道手术后继续存在或新近发 生的肝外胆管解剖与生理方面的紊乱。胆囊炎行胆囊切除术后 90%～95%的患者可治愈，但少数患者的症状可继续存在或复发， 也有一些患者出现新的症状，与术前的主诉不一致，可见这些 情况并非都是胆囊切除所致。
PCS绝大多数是由于术前诊断错误，即症状发作不是由于胆系 疾病引起，有些情况下邻近器官(胆管、肝脏、胰腺、十二指肠) 的疾病所产生的症状也会与术前一样，当然术后症状不可能缓 解。
发病机制
此外，PCS的持续疼痛与心理因素可能有关，有时还应考虑到 肠粘连或胆囊床瘢痕的可能。
临床表现
一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、 腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内 出现，另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为 非特异性的，依潜在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上 腹部的疼痛，多见于餐后，呈锐痛。其他症状则可能有烧心、 嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊 炎或胰腺炎，疼痛剧烈并可伴有发热、黄疸或呕吐。与症状轻 微或无特殊症状者相比，对这类患者进行检查常易于揭示出明 确的疾病。
其他辅助检查
特殊检查中包括各种胆管造影、心电图、X线胸片、超声检查、 CT扫描、内镜检查、胃肠钡餐甚至磁共振检查等。
诊断
1.临床表现1)术前诊断错误或不全面：
虽然随着外科技术的不断发展，胆囊切除术后患者的治愈率 已有相当的提高，但仍有一定数量的患者术前症状在术后仍继 续存在。首要的原因就是在术前将症状错误地归结于胆囊。由 于胆囊疾病患者可出现胀气及消化不良等症状，因此当患者出 现这些症状时就易怀疑有胆囊疾患。目前已认识到，胀气和消 化不良并非胆囊疾病的特异性症状，并发现很多以往归结于胆 囊的症状，都是由于胆道以外的原因所致。
急性胆囊炎切除术后并发肺部感染介绍课件
预后与转归：病情 好转、出院、随访 等
发病过程：急性胆 囊炎发作、手术治 疗、术后肺部感染
诊断与治疗：影像 学检查、抗生素治 疗、支持治疗等
治疗过程
入院检查：进行血 常规、肝肾功能、
心电图等检查
辅助治疗：进行吸 氧、雾化等辅助治
疗，缓解症状
诊断：根据检查结 果，确诊为急性胆 囊炎切除术后并发
肺部感染
04
保持良好的生活习惯， 如戒烟、戒酒等
05
加强营养支持，提高患 者免疫力
06
做好心理准备，减轻患 者焦虑和紧张情绪
术后护理
保持伤口清洁， 避免感染
定期更换敷料， 保持伤口干燥
观察伤口情况， 及时发现异常
保持良好的生 活习惯，避免 劳累和熬夜
加强营养，提 高免疫力
定期复查，及 时发现并处理 并发症
术后康复：加强术 后康复指导，提高
患者生活质量
重的患者
04
胆囊切除术联合胆 管探查术：适用于 合并胆管结石或胆
管狭窄的患者
术后护理
保持伤口清洁， 避免感染 01
鼓励患者早期下床 活动，促进康复
03
定期复查，及时发 05 现并处理并发症
观察生命体征， 02 监测病情变化
04
指导患者合理饮食， 避免刺激性食物
2
感染原因
01
手术创伤：手术 过程中对肺部的
演讲人
01
02
03
04
1
手术目的
解除胆囊炎 的急性症状
降低胆囊癌 的风险
01
03
02
预防胆囊炎 的复发
04
改善生活质 量，提高患 者生存率
手术方法
01
腹腔镜胆囊切除术： 通过腹腔镜进行手 术，创伤小，恢复
发病过程：急性胆 囊炎发作、手术治 疗、术后肺部感染
诊断与治疗：影像 学检查、抗生素治 疗、支持治疗等
治疗过程
入院检查：进行血 常规、肝肾功能、
心电图等检查
辅助治疗：进行吸 氧、雾化等辅助治
疗，缓解症状
诊断：根据检查结 果，确诊为急性胆 囊炎切除术后并发
肺部感染
04
保持良好的生活习惯， 如戒烟、戒酒等
05
加强营养支持，提高患 者免疫力
06
做好心理准备，减轻患 者焦虑和紧张情绪
术后护理
保持伤口清洁， 避免感染
定期更换敷料， 保持伤口干燥
观察伤口情况， 及时发现异常
保持良好的生 活习惯，避免 劳累和熬夜
加强营养，提 高免疫力
定期复查，及 时发现并处理 并发症
术后康复：加强术 后康复指导，提高
患者生活质量
重的患者
04
胆囊切除术联合胆 管探查术：适用于 合并胆管结石或胆
管狭窄的患者
术后护理
保持伤口清洁， 避免感染 01
鼓励患者早期下床 活动，促进康复
03
定期复查，及时发 05 现并处理并发症
观察生命体征， 02 监测病情变化
04
指导患者合理饮食， 避免刺激性食物
2
感染原因
01
手术创伤：手术 过程中对肺部的
演讲人
01
02
03
04
1
手术目的
解除胆囊炎 的急性症状
降低胆囊癌 的风险
01
03
02
预防胆囊炎 的复发
04
改善生活质 量，提高患 者生存率
手术方法
01
腹腔镜胆囊切除术： 通过腹腔镜进行手 术，创伤小，恢复
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
— 17 —
— 18 —
胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则
— 19 —
胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状
40%〜50%
存在1〜2项腹部症状
诊断必须包括以下所有条件： (1)符合胆源性疼痛的诊断标准。 (2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。 (3)无胆管结石或其他结构异常。 支持标准有： (1)淀粉酶或脂肪酶正常。 (2)括约肌压力测定( SOM )异常。 (3)肝胆核素显像异常。
胆囊切除术后出现腹上区疼痛
首先要排除是否由器质性疾病引起
• 目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问 题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提5.24(15)
专家共识制定过程
—3—
在全志伟教授、陈敏主任的指导下，制定共识。
1、2017年11月16日重庆共识碰头会 2、2018年 1月20日深圳共识初稿讨论会 3、2018年 3月18日重庆定稿讨论会
—1—
201
8
中华医学会 中国医师协会
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
2018-05
背景
—2—
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗 手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后 管理，也是疾病治疗的重要部分。
— 16 —
➢ 保守治疗无效可考虑行内镜下EST ➢ EST失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，括约肌成形术通常
经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切 开后将括约肌复合体袋状缝合 ➢ 目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均 适用时，通常首选内镜治疗
黄志强院士曾指出：
— 10 —
胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原 有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态， 胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高， 出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛 发生中 起“扳机”作用。
胆管Oddi括约肌功能障碍即SOD的诊断
— 11 —
通常是指 Oddi 括约肌功能异常，伴有(或可引起)胆源性疼痛、 肝酶升高、胆总管扩张等。
2 胆囊切除术后SOD的治疗推荐意见
SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。 建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑 郁药及中药等。 药物治疗无效者建议行EST治疗；
证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐
EST治疗失败者可考虑行外科 Oddi括约肌成形术。
证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐
1. 疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间 2. 发作间歇期不等(不是每天发作) 3. 疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医 4. 与排便相关性不明显(<20%) 15..伴改恶变心体和位呕或吐抑酸治疗后疼痛无明显减轻(<20%) 2. 疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下区 3. 夜间剧烈腹痛
巩鹏 李升平 刘江文 汤朝晖 王剑明 项灿宏 张永杰
共识发表
—6—
目录
—7—
一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 三、残余小胆囊和残余胆囊结石 四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则
本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术( 达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他 肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。
共识撰稿人：汤朝晖 耿智敏 锁涛 田孝东 何宇
各位专家的修改意见 —4—
编审委员会成员名单
—5—
成员（按姓氏汉语拼音排序）
别 平 陈规划 程南生 邓侠兴 耿智敏 龚 伟 何 宇 洪德飞 李宏为 李江涛 李 澍 李晓武 梁力建 刘 超 刘厚宝 刘青光 刘永雄 全志伟 邵成浩 锁 涛 田孝东 田雨霖 汪根树 王德盛 王 坚 王健东 王秋生 王 宇 王 巍 魏云巍 徐新建 杨 扬 余小舫 翟文龙 张 寰 郑树国 邹声泉 曾永毅 执笔：汤朝晖 耿智敏 锁 涛 田孝东 何 宇
中华消化外科杂志 2018年4月第17卷第4期 Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4
—8—
胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则
—9—
胆囊切除术后腹痛大多为胆源性疼痛
诊断标准 支持条件
疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件 ：
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）仅适用于 需要括约肌压力测定（SOM）或内镜下 治疗的患者
2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示： 对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关 性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结果， 且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。
因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗
➢ 匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，能有效 抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切 除术后患者的胆总管压力。该药无抗胆碱能活性，无心血管系统 不良反应，安全性与安慰剂相似。
➢ 三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状。
保守治疗无效可考虑行内镜下EST，必要时行外科手术
1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见 — 14 —
胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格 检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊 断为SOD。 诊断推荐使用罗马IV标准。
证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐
— 15 —
首先推荐药物治疗SOD
包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等
01 详细询问病史和体格检查 02 常规肝、胆道及胰腺相关血清学检查 03 进行腹部影像学检查 04 必要时行胃镜及放射性核素肝胆闪烁照相
— 12 —
— 13 —
腹部影像学检查首选超声和CT 而MRCP和EUS检查则可提供更全面的信息
MRCP和EUS检查可准确评估胆管直径同 时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他 疾病