狂犬病暴露后伤口处理与被动免疫制剂的应用复习课程

特殊部位的清创
要注意颈部伤口与颈部大血管、神经的关系 。 进行颈部伤口浸润血清时要注意针与神 经血管及颈部交感 神经节之间的关系，注 意安全。 处理胸背部伤口时，避免气胸。 外生殖器粘膜外伤，可以使用刺激较小的 碘伏消毒清创， 血清涂抹在伤口或粘膜上 。 如果伤口很小，且深，可以适当延长伤 口，以利清创和引 流。
Fra Baidu bibliotek
分级处置原则
• II级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；
分级处置原则
• Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位 于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动 物时，建议按III级暴露处置；
• III级暴露：立即处理伤口；注射狂犬病被动 免疫制剂（即狂犬病免疫球蛋白）；接种 狂犬病疫苗。
• 就临床上来说，我们要相对严格一些，避 免因为我们的疏 忽而让病人承受发病的风 险。 几乎所有就诊的患者，都有暴露史， 即使暴 露史不像教科书上那么明确，他在 心里还是很担心自己是 否会患病。我们至 少可以按照Ⅱ级暴露来处理，哪怕只是 为 了消除他的心里的恐慌，也是值得的。 （解释狂犬病癔 症） 一旦见血，就可以按 Ⅲ级暴露来处置。 简单的判断方法：受伤 后，血是主动渗出流出来的即为三 级暴露； 受伤后，没出血，使劲挤出一点血来，我 们认为 属于二级暴露。
• 第三步 清创
清创的目的:应用手术的方法，清除伤口内 的淤血，凝血 块，污染的组织，碎烂的组 织，特别是创口表层的脂肪组 织、坏死的 筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤 口内 可能被狂犬病病毒污染的组织，清创 要彻底。
特殊部位的清创
头部的伤口，清创前要剃去周围头发。可以 一期缝合。 面部，口腔，口唇，耳廓，鼻 等部位的伤口，在彻底清创 局部使用血清 后，可以一期缝合。尽量做到美观。面部 的 伤口，血清要注射到颧骨。如果只是表 皮的擦伤，或者粘 膜伤，可以将血清涂抹 在上面。 眼内伤口，不需要任何消毒剂， 大量生理盐水冲洗，可以 涂抹血清或球蛋 白。
鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的 安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展 预防处置工作，以求最大限度减少暴露者 发生狂犬病的可能性
• 暴露分级与处置：WHO和我国均按照暴露 性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
• I级：符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物； 2.完好的皮肤被舔
• II级：符合以下情况之一者：
狂犬病暴露后伤口处理与血清 的应用
杭州市红十字会医院 蒋建芬
• 暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬 病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损 皮肤。
只要做好以下三方面的工作，狂犬病 是完 全可以预防的。
• 第一 规范的伤口处理。 • 第二 抗狂犬病被动免疫制剂的使用。 • 第三 接种狂犬病疫苗。
• 什么情况下暴露以后要处理？
伤口处理原则
• 伤口处置越早越好，即使过了数小时，也 要按照新鲜伤口 处置。 如果已经暴露好几 天，伤口已结痂愈合，则无需处理伤口。 如果此时伤口已经感染化脓，则要做适当 的清创，必要的 话，开放伤口，放置引流 条，以利伤口愈合。
Ⅱ级暴露伤口的处理
• Ⅱ级暴露伤口是临床上最多见的，处理起 来也较 为简单。 肥皂水或自来水冲洗伤口 至少15分钟，用干净纱 布吸干水分，碘酒 消毒伤口，酒精脱碘，即可。 切忌使用外 用药，如创可贴红花油云南白药等。 一般 来说可以不使用抗生素和破伤风抗毒素。
• 消毒的三个问题 碘伏作为常用消毒剂，在消毒效 果上较碘酒略弱些，建议 优先使用碘酒酒精消毒。
碘伏也经常会用到，比如一些避免刺激的部位， 会阴、粘 膜、婴幼儿等不宜使用碘酒酒精消毒的。 还有一些比较严 重的或者污染的感染的等待二期 缝合的伤口，会使用稀释 的碘伏（碘伏用生理盐 水稀释5倍）纱布填塞包扎以避免 感染。 使用双 氧水的目的是为了更好的清理厌氧菌和兼性厌氧 菌 对伤口的污染，以及尽可能的避免伤口处理好 了以后的继 发厌氧菌感染。
1.裸露的皮肤被轻咬；
2.无出血的轻微抓伤或擦伤，肉眼仔细观察 暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时， 可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ， 无疼痛为I级.不能够肯定时算II级
• III级：符合以下情况之一者：
1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤， “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管， 临床表现为肉眼可见出血
• 冲洗伤口的具体操作
1．首先使用一定压力的流动清水（自来水） 冲伤口
2．用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗 伤口
3．重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将 污血挤出
4．用生理盐水（如无法达到，可用清水）将 伤口洗净， 然后用无菌脱脂棉将伤口处残 留液吸尽，避免在伤口处残 留肥皂水或者 清洁剂 较深伤口冲洗时，用注射器或者高 压脉冲器械伸入伤口深 部进行灌注清洗， 做到全面彻底
Ⅲ级暴露伤口处理
• 一般分以下几个步骤 第一 冲洗 第二 消毒 第三 清创 第四 局部使用被动免疫制剂 第五 包扎或者缝合
• 第一步 冲洗伤口
冲洗伤口的目的：把伤口里和伤口周围的 东西冲干净，比 如，狗的唾液，衣服的碎 片，还有病人自己涂抹的云南白 药，消炎 粉等，甚至是土啊什么的，还有已经凝结 的血块 等，总之我们要把伤口冲洗的就像 刚被咬的时候的情况， 相对的干净些。 可 以使用局部麻醉，以赢得病人的配合，尤 其是小孩。
2、破损皮肤被舔，应注意皮肤抓挠等各种原 因导致的微小皮肤破损
3、粘膜被动物体液污染；常见情况有与家养 动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它 粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
分级处置原则
• I级暴露：确认病史可靠则不需处置，“病 史”特指“接触史”。如能确认与动物接 触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危 险，则不需要进行处置
20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至 100ml， 也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共 用肥皂交叉污染
• 第二步 消毒
彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤 口。 按照一般手术的方法消毒伤口周围， 碘酒两遍， 酒精脱碘。伤口里面也可以使 用碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口 。冲洗干 净后，使用双氧水浸泡伤口5-10 分钟，再用生理 盐水冲洗伤口，用干净纱 布吸干水迹