妇产科麻醉

妇产科麻醉Anesthesia for Gynecology and Obstetrics

麻醉科龙浩

一、妇科手术麻醉特点

1. 充分的镇痛和肌松，注意特殊体位的影响。

2. 注意合并症的治疗和纠正。

3. 多为择期手术，麻醉前应做好准备。

三、常见妇科手术的麻醉

(一)子宫及附件切除术

病人多为中、老年人，可能伴有循环或呼吸系统疾病；常有贫血，麻醉前纠正Hb＞80g/L。首选CEA或CSEA。

老年病人合并心、肺疾病者应常规进行ECG及呼吸功能监测。

三、常见妇科手术的麻醉

(二)巨大卵巢肿瘤切除术

1.巨大肿瘤的生理影响：

①膈肌上升、通气量受限。

②压迫腔静脉、腹主动脉，心脏后负荷增加；硬膜外血管丛扩张淤血，穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/3~1/2。

③压迫胃肠道，可致营养不良，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱。

三、常见妇科手术的麻醉

(二)巨大卵巢肿瘤切除术

2.麻醉选择：

切口在脐以下中等大小肿瘤，选用CEA。

病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前穿刺缓慢放液，同时静脉补代血浆，选用清醒气管插管，行静吸复合麻醉，避免呼吸、循环骤变或其它并发症。

三、常见妇科手术的麻醉

(二)巨大卵巢肿瘤切除术

3.注意事项

术中探查、放液及搬动肿瘤时，严密监测，防止因腹内压骤然消失，引起血流动力学改变而致血压下降。

腹主动脉压迫突然解除，后负荷突然降低而致血压骤降、心率增快。

术中准确判断心脏前后负荷的增减，及时调整容量平衡。

三、常见妇科手术的麻醉

(三)宫外孕破裂

常见急症手术，麻醉处理取决于失血程度。麻醉前对失血量和全身状态作出判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。

休克前期或轻度休克应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转，酌情选用局麻或全麻。

三、常见妇科手术的麻醉

(四) 宫腔镜检查与手术的麻醉

1.膨宫介质

CO2气体

适用于诊断，不需要实施宫腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合出血病人。

注意：术后取头低臀高位10-15min，预防术后肩痛。

1.膨宫介质

低黏度液体

电解质：非电手术操作常用介质

非电解质：应用于宫腔镜检查、手术

注意：时间过长有体液超负荷的危险。

1.膨宫介质

高黏度液体

Hyskon液--分子量70000的32%的中分子右旋糖酐与10%葡萄糖溶液的混合液。

粘度高，不溶于血，视野清晰，适合于子宫出血的病人。

2.麻醉选择

单纯宫腔镜检查、活检可无须麻醉。宫腔镜下手术，可选用EA、SA、CSEA或GA。术中可发生迷走神经紧张综合征，临床表现恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。

迷走神经紧张综合征：该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser 神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。

椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5。全身麻醉应有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。

第二节产科麻醉Anesthesia for Obstetrics

产科麻醉特点

生理改变显著

并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难

全面考虑母子影响，力求简单、安全

急症手术

呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一

做好新生儿复苏准备

孕妇主要生理变化

循环系统

血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，HR增快，心肌肥厚，CO增加，循环负荷加重呼吸系统

膈肌上抬致呼吸困难

血液系统

血液稀释，血沉加快，凝血因子变化

消化系统

器官移位，胃肠蠕动慢，易返流呕吐，易便秘

一、麻醉药对母体与胎儿影响

1.麻醉性镇痛药

都极易透过胎盘，对胎儿产生一定抑制。

吗啡：已弃用

哌替啶：胎儿娩出前1h内或4h以上使用

芬太尼及其衍生物：

PCEA：low dose of fentanyl and0.1%-0.3% ropivacaine

2.非阿片类中枢性镇痛药

曲马多--Tramadol

治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼

吸，可用于产科镇痛。

3.非巴比妥类镇静安定药

安定

易透过胎盘，对新生儿影响与剂量相关

咪唑安定

呼吸抑制与剂量相关，慎用

氟哌利多

安定作用强大，可产生中枢抑制，临产妇慎用

4.巴比妥类镇静药

均可迅速透过胎盘

治疗剂量无明显呼吸抑制作用，对子宫无明显影响

5.局部麻醉药

影响局麻药透过胎盘的因素有

蛋白结合度

分子量

脂质溶解度

胎盘中的分解代谢

常用药

利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因

罗哌卡因

是产科较理想的局麻药，具有以下优点

明显的运动与感觉阻滞分离

药效长，心脏毒性低

有血管收缩作用，无须加用Adr

不影响子宫胎盘血流

6.全身麻醉药

氯胺酮

新生儿肌张力增强和激动不安，能消除宫缩痛、增强子宫肌张力和收缩力禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂

羟丁酸钠

增强宫缩频率、强化催产药、促进宫缩

通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症

禁用于严重妊高征、低钾血症产妇

硫喷妥钠

大剂量可抑制新生儿呼吸

异丙酚

强效速效超短效催眠药，可迅速通透胎盘，不宜用于产科麻醉。