胎儿窘迫

胎儿窘迫
概念
胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。

发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。

发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。

现实问题1、诊断过度——剖宫产首位原因
2、诊断不及时——围产病率、死亡率高。

病因
母血含氧量不足或母血容量不足。

胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力↑,绒毛间隙血流量↓。

胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤。

胎儿胎盘循环障碍：脐血管通畅性受阻，胎儿心脏结构或功能异常。

其它因素：产程异常，不恰当的助产技术，
产妇全身的异常情况。

诊断
国内外尚无统一标准。

原因：1、检测手段的利用很不平衡；2、各种现有监测手段均存在假阳性和假阴性。

3、判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验，诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。

一、产前监测
胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。

胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。

胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mgdl时也不受影响。

（二）、羊水量
胎尿与肾结构及功能有关，肾功能与血流灌注及感染等相关。

结构异常包括：肾缺如、多囊肾、肾肿瘤、小肾等。

羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。

羊水少：孕中期注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；
孕末期作为慢性缺氧的一个指标。

（三）、羊水性状
足月妊娠羊水胎便污染12%-22%。

1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；
2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟；
3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。

新生儿窒息率3%-10%。

羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO2）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。

关键及时发现胎儿有无酸血症。

（四）、胎心监护
(1)、听诊法：
胎儿心率可受下列因素影响：早产、胎儿状态的改变、母体发热、位置改变、使用药物等。

用多普勒探头确定胎心最强的位置，要注意区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏，并触摸宫缩。

两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒（基线胎心率），另在宫缩之后1分钟也要测定胎心
率。

胎心基线上下10-15bpm，反映出正常的中枢神经系统功能，是胎儿预后的最好预测指标，变异降低的原因：缺氧中毒或胎儿睡眠周期、早产、先天异常、药物（中枢神经系统抑制剂、抗胆碱能药物抗副交感神经药物、皮质激素）。

胎动后胎心增加15bpm以上、持续15秒以上，说明胎儿情况良好。

(2)、胎心电子监护
开始孕周及判断标准：1997年有关胎心监护会议上确定：反应型＜32周胎心上升10bpm ，胎动时可伴轻度自然减速；＞32周胎心上升≥15bpm ，持续15sec,≥2次/20分。

NST预测价值
反应型产前胎死宫内发生率3-10‰，特异度＞90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。

结论NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。

减速分类：早期减速（ED）、变异减速（VD）、晚期减速（LD）。

FIGO的产时胎心电子监护分类：
正常图形：
(1)BFHR 110～150bpm。

(2)胎心变异幅度在5～25 bpm。

可疑图形：
(1)BFHR 150～170bpm或110～100bpm之间。

(2)变异幅度在5～10bpm之间持续40分钟以上。

(3)变异度超过25bpm。

(4)可变性减速。

病理型：
(1)、BFHR100bpm或170bpm
(2)、变异度5bpm，持续40分钟以上
(3)、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速
(4)、延长减速
(5)、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速
(6)、正弦曲线
（五）胎儿生物物理评分(BPP)
Manning评分法
五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。

一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率为1.5‰。

缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。

改良方法：NST+羊水量测定，ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。

胎心监护异常时的进一步检查：
1、外部刺激试验
腹部手推胎儿、声响刺激（V AS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。

缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有50%左右脐血pH值＜7.25，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。

2、胎儿头皮血气测定
可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。

属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。

3、胎儿血氧饱和度：：正常30-70%，＜30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。

4、胎儿头皮血乳酸测定。

5、胎儿（ECG STAN）
胎儿窘迫时的几点处理建议：
1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。

在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。

2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵0.25mg。

后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。

3）立即阴道检查除外脐带脱垂。

4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。

5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的准备。

6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。

7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。

8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。

胎儿窘迫的不适当的处理
1、葡萄糖静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。

正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为CO2和H2O，并释放大量能量，CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。

胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢→代谢性酸中毒。

另外，胎儿血糖＞8.25mmolL时，pH↓，乳酸↑，＞16.5mmolL时产生严重酸中毒。

50%的糖尤其20gh对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6gh，自然分娩10gh。

2、NaHCO3：当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。

胎盘功能不全时，HCO3-通过胎盘缓慢，尤其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。

3、呼吸兴奋剂：提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊水吸入。

4、阿托品：微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。

增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。

易造成快速性心率失常和窦房性心率失常。

5、氨茶碱：有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。

对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。

脑瘫与产时缺氧关系判断
必备条件
1、胎儿代谢（脐动脉pH7.0 BD≥12mmolL)
2、≥34周，新生儿出现早发、中度及重度脑病
3、脑瘫为痉挛性或运动障碍性
4、除外其他脑瘫原因如外伤、感染、先天异常、凝血异常。

参考条件（出生前后0-48小时）
1、分娩前短期内发生缺氧
2、正常监护图形的胎儿突然发生心动过缓或变异消失、持续晚减或重度可变减
3、Apgar评分0-3分≥5分钟
4、生后72小时内出现多脏器功能衰竭
5、早期颅脑影像学发现急性非局灶性异常。