围手术期患者液体管理措施

术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗
阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复 延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时 间。
液体快速推注策略
血液丢失和体液转移（fluidshifts）均可导致低血容量 症，此时应该在5~10 min内快速输注液体。血流动力学
不稳定的患者不一定存在血容量较低的情况，仅当怀疑低
平衡盐溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，它的电
解质浓度与血浆相仿。生理盐水中Na+ 和Cl-浓度均高于 血浆，特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒， 还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注，并致肾小球滤 过率降低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、 钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH 值所需的碳酸氢盐或 其前体缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。
人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液 量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损 伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价
格、来源短缺、血源性疾病等不足。
临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种
类Hale Waihona Puke 功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多
方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。
术中液体损失量 额外损失量
术前液体损失量 1kcal能量消需 散失1ml水分
D1~10kg:4ml/kg/hr 小手术:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
发热和 开放气道病人
液体选择
复苏治疗的基础选平衡盐液？
12.5%麦芽糖糊精碳水化合物饮用品可代替水，饮 用400 mL的上述液体可在90 min内从胃内排空。适 当饮用碳水化合物饮料可缓解患者饥饿、口渴和焦虑，
并降低术后胰岛素抵抗（postoperative
insulinresistance）。
术前适当饮用碳水化合物饮品是缩短结直肠切除术后住 院时间的独立影响因素。
Sub 01 650~ Depart 1600 ment
排出量（ml/d）
粪便含 水 50~100 呼吸道 蒸发 300 皮肤蒸 发 500
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
尿量 650~1600mL 显性失水量 粪便含水50~100mL
术后液体管理
术后液体管理的目标为维持患者正常的血容量状态并继
续评估液体反应，尤其是对于高危患者。对于接受胃肠道
手术的患者，术后应鼓励摄入食物和水，因为这可降低感
染风险、缩短住院时间，并且不会增加手术吻合口裂开的 风险。推荐中止静脉输液，若没有必要临床指征，也无需 再重新启动静脉输液策略。若患者没有出现持续进行性的 液体不足或损失的情况，每天至少应摄入1.75 L液体。
围术期液体管理
术前液体 管理目标
术中液体 管理目标
术后液体 管理目标
术前液体管理目标
在尽量避免常规机械性肠道准备的情况下， 保证患者正常水合作用和血容量正常，并鼓 励患者在接受麻醉诱导2 h前适当摄入清液体 （clear liquids）。
术中液体管理目标
对于不复杂的手术，达到液体出入平衡；对 于身体状况不佳或接受复杂手术的患者，推荐 目标导向液体管理策略。 （goal-directed fluid therapy）
醋酸平衡盐溶液中醋酸含量是正常血浆值的2 倍，醋酸在 肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水， 具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸
血症，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术的病人，也可
用于糖尿病和酸中毒病人的治疗。与乳酸林格液比较，醋酸 钠林格液更适于在输血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可 避免Ca2+过量导致的凝集级联反应的活化和凝血的发生。
胞和白蛋白水平等。
什么是目标导向液体治疗？ 目标导向液体治疗（GDFT）指根据病人性别、年 龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态
等指标，采取个体化补液方案。目标导向液体治疗的原
则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微 循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，降低并发症发 生率，减少住院天数。
HES 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h。HES 主要的不良反应是凝血功能障碍。近期有临床研 究提示，HES 对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人
术前常规机械性肠道准备可增加术前脱水的发生率 和严重程度，但是避免术前肠道准备并不会增加并发 症发生风险。对于手术患者来讲，机械性肠道准备是
极其不愉快的经历。虽然不会增加患者死亡风险，但
是可能增加继发于液态肠内容物溢出所致的感染和脓 毒症发生率。机械性肠道准备相关并发症可通过口服 抗生素加以改善。
不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联 合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是， 具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术 切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001； 显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
排 出 量
非显性失水量
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干 预措施，旨在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢 复正常活动。其中必不可少的部分是液体管理，围术期液
所以，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液作为复苏 及液体治疗的基础，更能降低术后病死率的风险。
用胶体液还是晶体液？
理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，
不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能 损害，不影响凝血功能。目前晶体液与胶体液在液体治疗 中的地位仍有争论。晶体液可有效补充人体生理需要量及 电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织 间隙水肿及肺水肿等副反应。
成人体液组成占体重百分比（%） 男性
细胞内液
体液总量 细胞外液 组织间液 血浆
•
女性
•
60 40 20
55 35 20 15 5
•
•
•
•
•
15
5
•
•
•
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态 成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
摄入量（ml/d）
饮水 5001200 食物含 水 700~ 1000 总计 1500~2500ml 代谢内 生水 300 尿量
基淀粉（HES ）有导致肾损伤及凝血机制障碍的风险，
发生率随累积使用量的增加而升高。
对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、 肾功能不全的病人不建议使用HES（130/0.4）进行容 量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用
HES（130/0.4），使用时间不宜>24 h，最大日使
用量应不>50 mL/kg，同时应密切监测肾功能。
术中液体管理 术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还 是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，
联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上
述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平 衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的 水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
开放性补液还是限制性补液治疗 ？ 开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速 康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。有研究
发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功
能恢复时间，降低术后并发症的发生率。