分叉病变术式选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。
治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。
分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。
其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。
然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。
目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。
药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。
DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。
自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
冠脉分叉病变术式
随机临床试验和注册研究结果
确立了单支架技术或必要时边支支架技术 在分叉病变介入治疗中的地位 目前在双支架技术中尚缺乏证据能够证明 其中一种双支架技术要优于其他技术 双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻 扩张
Thank you for your attention.
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
分叉病变支架术式讲义
Reverse Crush技术
Reverse Crush技术：Reverse Crush技术 也称Inner Crush技术，主要用于必要性支 架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可 选择Reverse Crush技术。首先释放MB支 架，将导丝沿MB支架侧孔送入SB，沿导丝 送入SB支架且支架近端突入MB3～5mm， 暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架 突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊 ；随后MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换 导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。
率。
标准Crush－Stent
主分支先后放入导丝，给PTCA主分狭窄血管，留 置主支支架与主支狭窄远段，进入边支支架，边 支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架 ，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边 支支架贴壁，交换导丝，主支导丝通过主支架网 眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再 更换边支球囊，后撤的边支导丝再进入主支，选 择好合适球囊进行final kissing。
TAP式支架
TAP技术操作相对简单，在边支支架释放 后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后 即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此 相比于Crush技术省去了再次送入边支导 丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻 扩张的成功率。
TAP式支架
TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基 础上能够避免多层支架局部重叠的问题，此 理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果 。根据多中心的经验，应用TAP技术处理冠 脉分叉病变具有操作简单、手术成功率高的 特点，术后效果尚有待于正在进行的随访研 究来评。
Balloon Crush技术
也称Step Crush技术，与标准Crush技术的唯一区别在于 支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB） 预置支架并突入主支血管（MB）3～5mm，MB放置球囊 并覆盖SB支架突入MB部分；随后释放SB支架回撤பைடு நூலகம்囊及 导丝，扩张MB球囊挤压分支支架突入MB部分；将导丝通 过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送 入MB支架并完全覆盖SB支架突入MB部分，随后释放支 架；再次送导丝通过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊 扩张SB开口部MB支架网眼；最后分别送球囊至MB、SB 行球囊对吻扩张。Balloon Crush技术仅要求指引导管能 同时容纳1个球囊和支架，因此可经6F导引导管完成。 Balloon Crush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入 后导丝再次进入SB相对容易，且降低开口部再狭窄率。
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
EuroIntervention 2016;12:38-46
术式要点 4.1、主支支架近端优化技术（POT）
POT应作为分叉病变处理的标准操作
应选用稍大号的短球囊
从支架近端边缘至嵴的近端
MV Stenting with POT
POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过 支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位பைடு நூலகம்结构性支撑
危险因素有：
斑块分布 主支支架置入前TIMI血流 分叉核直径狭窄程度 分叉角度，主支/分支直径比 主支支架置入前分支狭窄程度
Dou K, Zhang D, Xu B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1):39-46.
CN01-0036-01-03/17
术式要点 4.5、氟化共聚物涂层的XIENCE也比BP-DES更 加安全（涂层可降解DES）
基于一项RCT网络荟萃分析确定 ARC明确支架内血栓形成：XIENCE对比可生物降解聚合物DES
RCT NMA
研究规模
时间点
优势比/比值比 （95% CI）
Bangalore等人 n=106,427 （BMJ，2013年11月）1 （126项RCT）
CN01-0036-01-03/17
主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
CN01-0036-01-03/17
分叉病变概述
分叉病变 约占整个PCI的
15-20%
在即刻手术成功 率及远期心脏事 件方面，仍然是 最有挑战的冠脉 病变之一
单支架策略选择 Provisional术式， 双支架仍有很多 术式选择
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。
依据不同的分类标准，可分为:1. Duke 分型A型：病变只涉及主支近侧。
B型：只累及分叉后的主支。
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。
E型：只累及分支。
F型：累及主支近侧和分支开口处。
2. Lefevre分类1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型：累及主支，但未累及分支开口。
3型：病变位于主支的分叉近侧。
4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。
4a型：是病变累及主支的分叉远侧。
4b型：是病变累及分支开口处。
3. Medina分类依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。
这种方法简单易记被多数人采用。
4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。
㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE 等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。
分叉病变的分型和术式选择
Outer wall
Inner wall
Case 2: classical crush
Pre-
Post-
8-m F/U
Thanks for your attention!
三、计算血管直径
m
d1
d3 d2
Dmother3
=
Ddaughter
3 1
+
Ddaughter
3 2
+
…
Murray's law
Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ … )
G. Finet
Finet et al. Eurointervention 2023; 490-8
4、是否需要对吻扩张
（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更加好 （2）对吻旳问题：
分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻旳质量：没有定义
KUS 分支球囊旳选择
KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI
先交替膨胀，最终高压对吻
SKS 支架术
技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻
改良旳SKS技术
八、Culotte 技术
适于：分叉角度<70 两侧直径差<0.8mm
S1：先交替扩张两侧血管
S2：先释放分支(难度大旳一侧），第三根导丝穿支架进入分 支，交替和第一次对吻扩张
S3：释放分支支架后，最终对吻 改良旳裙裤支架术式
Different types of distal LM Stenosis
分叉病变术式选择的思考
T支架技术
（先分支）
↖ ≥70°
Y支架技术
（先分支）ຫໍສະໝຸດ ←↖50-70°
← 改良-
Crush 与 Culotte
标准Crush（先分支）
标准Culotte （先主支）
←3-5mm
←对齐
Reverse（Provisional）Crush 与 Culotte （均先主支）
Reverse Crush
Y支架技术
（先分支）
←
←
↖
50-70° 经典
改良-
＜50° TAP技术
双对吻挤压技术（DK Crush）
2条导丝分别放置在LAD和Cx ↓
分支放入支架（不预扩张，支架/血管=1.1/1，支架突入主支1-2mm）
主支放入球囊（球囊/血管=1/1） ↓
扩张分支支架，造影证实分支血管远端没有夹层，抽出分支血管内的导丝和球囊
?
• 先定术式→后手术 • 先有策略、先手术→结果定术式
• 只做主干 • 只做分支 • 主干分支都做：先分支后主干
先主干后分支
影响策略因素
• 分叉部位：左主干、后三叉、普通三叉 • 病变分型：111、100、010、001 • 分叉形态：
• 三血管直径 • 病史：心绞痛、前壁心梗+室壁瘤 • 支架选择：侧孔大小、金属材质 • 其他：医生、医院、患者
分叉病变术式选择的思考
辽宁省人民医院 关汝明
可供选择的术式
1. crush stent 2. mini crush stent 3. reverse crush stent 4. Inverse crush stent 5. step crush stent 6. DK crush stent 7. culotte （Trousers-stent） stent 8. T-stent 9. 改良T-stent 10. TAP stent 11. Kissing stent 12. V-stent 13. Provisional stent 14. 即兴Provisional stent
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。
在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。
TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧(全文)
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。
分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。
主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。
其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。
分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。
分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。
所以，Provisional术式分支血管需要保护。
二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。
操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。
但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。
如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
分叉病变术式选择
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择 指引导管的选择 边支保护基本原则 导引导丝的选择 导引导丝的基本操作 球囊预扩张 支架选择与置入 消斑术在分叉病变的应用
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择
投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。
分叉病变
前降支－对角支 回旋支－钝圆支 右冠远端分叉
标准挤压后对吻扩张
Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架 后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又 使得原本简单的技术变得格外复杂。 标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往 更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。 对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。 Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。 在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病 变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例 挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻 管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的 趋势。
主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支 时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回 旋支－钝缘支分叉病变。
边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直 径界限，直径为2.0～2.2mm的边支一般列入考虑之 内，直径<2mm的边支一般不需要保护。是否需要保 护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边 支闭塞会有严重后果者应保护边支。
分叉病变夹角 分型
分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。 LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B<70度）和T型分叉病 变（右，角B>70度）（引自PCR）
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分叉病变Culotte支架术模式图
Culottes 支架术
操作步骤：
主支和边支分别放置导丝 每支分别用球囊扩张 将较直分支的导丝撤出分支 先放置于成角较大的分支支架（有严重夹层或闭塞的一支应先植入支架） 第一个支架植入后回撤导丝与球囊，如果直径相当可将其插入另一分支 （未放支架支）扩张，球囊不能通过第一支架进入边支者可换用未打开 过、截面较小的球囊 未放支架支球囊扩张时球囊中点在该支开口处的支架孔 第二个支架植入于另一分支，近端部分与第一个支架的近端部分在分叉 近端的血管重叠 将第二个导丝与球囊送入第一个支架，行对吻球囊扩张，对吻扩张可矫 正支架变形 两个支架可不对称重叠，完全覆盖分叉病变便可。
Lefevre 分型中的 4a 型分叉病变仅仅累及分叉后 的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉 （ pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支 起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。
Lefevre分型
Duke分型：共分为A～F六型
Safian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进
价值
主要参考体位 边支植入支架时正交参照体位 常规体位 核对边支开口位置 常规体位 常规体位
回旋支－钝圆支
RAO 15°+Caudal 25° 蜘蛛位或改良蜘蛛位（ LAO 更小）
右冠远端分叉
AP位+Cranial 20°
LAO 40°＋Caudal 10°
指引导管的选择
定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引导 管。 现有5F导引导管不兼容对吻扩张。 选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指 引导管（尤其是前降支－对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatz left）。右 冠首选 JR4.0，需要强力支撑时可选择 AL。Extra back-up (XB) 4指引导管对左冠、尤其是 LAD-对角支分叉病变首选。Amplatz left (AL 2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。 在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球 囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气 泡，因此应开放Y接头。
边支保护基本原则
边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝， 是否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭 塞的可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以 下原则： 主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支 时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回 旋支－钝缘支分叉病变。
边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直 径界限，直径为 2.0 ～2.2mm 的边支一般列入考虑之 内，直径 <2mm 的边支一般不需要保护。是否需要保 护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边 支闭塞会有严重后果者应保护边支。
II型分叉病变（Y 型）支架术斑块移位模式图：主支球 囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球 囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自PCR）
法学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，
共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的 远端成角（角度 B ）越呈锐角，越易于发生边支 闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为 42±22°和38±21°（P=0.013）。而两组病变 钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留 导丝与否均无差异（ESC, 2004）。
根 据 斑 块 的 位 置 分 型 ： 传 统 根 据 主 支 （ Main
branch, MB）和边支（side branch, SB）是否同
时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主
要有 Duke、Safian 、 Lefevre 、 Medina 等四种分
型方法，欧洲分叉病变俱乐部推荐将 Medina分型
行分型
“雪橇效应”（snow plough effect）：IVUS发 现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血 管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向 再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不 同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至 另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。 虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术 后斑块的纵向移位会使II～IV型分叉病变均成为真 正的分叉病变。 2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩 张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要 行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊 扩张结果决定。
V支架术桌上研究效果。两支架 相邻部分存在缝隙（星号）
T型支架术
操作步骤：
主支和边支分别放置导丝 分别行球囊扩张或对吻球囊扩张 将边支导丝撤回 主支植入支架，支架覆盖分支开口，并保留主支导丝 将第二根导丝经主支支架送入分支 球囊扩张分支开口 边支植入支架 对吻球囊扩张
适用范围：用于主支植入支架、边支球囊扩张后有边支闭塞 危险者，与Culotte 方法不同之处是两支架近端不重叠。
分叉病变改良“T”支架方法模式
挤压支架术(Crushing)
挤压支架术是药物洗脱支架时代对分叉病变支
架术的新发展。随着研究的深入，目前已经发 展出多种术式。
标准挤压（standard crush） 逆 挤 压 （ reverse crush） 或 内 挤 压 （ internal crush） 倒 挤 压 （ inverted crush） 和 逐 步 挤 压 （ step crush）
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标准挤压后对吻扩张
Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架 后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又 使得原本简单的技术变得格外复杂。 标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往 更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。 对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。 Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。 在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病 变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例 挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻 管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的 趋势。
标准挤压术(Standard crushing)
概念：标准挤压支架术通常简称挤压支架术（crushing stent），相对于内挤压为外挤 压（external crush）。一般采用7F导引导管，将主支和边支两个支架均放置到位，先
扩张边支支架，然后扩张主支支架（主支支架挤压边支支架）。
操作步骤：
分叉病变在PCI病变中占15%～16%， 但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。 冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形 成动脉粥样硬化斑块。
基本概念
分叉病变PCI基本技术 分叉病变支架术的基本策略
基本概念
分叉病变的分型
分叉病变PCI的挑战
斑块再分布
边支闭塞的预测因素
分型依据：影响分叉病变 PCI 结果的主要因素是斑块位置和分 叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间 的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重 要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为 Y型
分叉病变对吻支架方法模式图
对吻或V型支架术
适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大， 分叉角度小于70度。
评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释 放等特点。 V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔 直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较 为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支 架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。尽管两个支 架之间存在缝隙，据文献报道，采用V支架术并不增加亚急性 血栓发生率。
主支和边支支架均送至相应位置 释放边支支架 释放主支支架，挤压边支支架，此时边支开口往往存在变形。
挤压支架术的评价：Colombo等认为，挤压支架术可能存在以下优势：
安全快速，缺血事件短 支架间隙（gap）小或无 一般不用再次通过边支 边支造影成功率较高，再狭窄率较低。造影显示，挤压支架术后若不行对吻扩张，边支再狭 窄率为20%～25%。挤压支架术的缺点之一是必须使用两个支架，但研究显示，分入单个支架 组的一半患者最终还是需要两个支架。此外，由于边支开口有三层支架，边支事实上被“关 闭”）（jailed）。
Culottes 支架术
适用范围：
分叉角度30～90°、甚至大于90°的分叉病变 分叉病变只计划植入一个支架，但边支严重夹层、闭塞。
评价：操作有一定难度，即刻效果好，中期随访效果差。
对吻或V型支架术
概念：每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间
形成一金属脊。必须同时植入两个支架。 操作步骤：
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择 指引导管的选择 边支保护基本原则 导引导丝的选择
导引导丝的基本操作
球囊预扩张 支架选择与置入 消斑术在分叉病变的应用
投照体位的选择
投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。
分叉病变PCI主要投照体位
分叉病变
前降支－对角支
体位
RAO0～10°+Cranial 40° LAO 45°+Cranial 25°或蜘蛛位
改良T型支架术
操作步骤：往往需8F大腔指引导管。步骤如下：
两分支均放置导丝并预扩张 先将分支支架送到位，然后送主支支架覆盖分支开口 将分支支架深入主支1mm，然后高压扩张使支架展开充分，以免再扩 张时通过球囊困难 扩张分支支架之前主支支架应定位好，要覆盖边支开口，以免分支 支架后阻碍主支支架到位 分支扩张满意后撤回分支球囊和导丝 高压扩张主支支架 必要时可重置导丝于边支并行对吻扩张。