系统性硬化病
2023年系统性硬化病诊断及诊疗指南

系统性硬化病诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述系统性硬化病(svstemic sclerosis,SSc)是一种以皮肤变硬和增厚为主要特征的结缔组织病。
女性多见,多数发病年龄在 30~50 岁。
依据患者皮肤受累的状况将 SSc 分为 5 种亚型:①局限性皮肤型SSc(1imited cutaneous SSc):皮肤增厚限于肘(膝)的远端.但可累及面部、颈部。
②CREST 综合征(CRESTsyndrome):局限性皮肤型SSc 的一个亚型,表现为钙质冷静(calcinosis,C),雷诺现象(Raynaud’s phenomenon,R),食管功能障碍(esophageal dysmotility,E),指端硬化 (selerodactyly,S)和毛细血管扩张 (telangiectasia,T) )。
③布满性皮肤型 SSc(diffuse cutaneous SSc):除面部、肢体远端外,皮肤增厚还累及肢体近端和躯干。
④无皮肤硬化的SSc(SSc sine scleroderma):无皮肤增厚的表现,但有雷诺现象、SSc 特征性的内脏表现和血清学特别。
⑤重叠综合征(overlap syndrome):布满或局限性皮肤型SSc 与其他诊断明确的结缔组织病同时消灭,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎或类风湿关节炎。
2临床表现2.1早期病症SSc 最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀,并有手指皮肤渐渐增厚。
约 70%的患者首发病症为雷诺现象,雷诺现象可先于硬皮病的其他病症(手指肿胀、关节炎、内脏受累)1-2 年或与其他病症同时发生。
多关节病同样也是突出的早期病症。
胃肠道功能紊乱(胃烧灼感和吞咽困难)或呼吸系统病症等,间或也是本病的首发表现。
患者起病前可有不规章发热、胃纳减退、体质量下降等。
2.2皮肤几乎全部病例皮肤硬化都从手开头,手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消逝,汗毛稀疏,继而面部、颈部受累。
系统性硬化病的治疗与疗效评估

加强患者教育与心理支持
01 开展系统性硬化病的患者教育活动,提高患者对 疾病的认识和自我管理能力。
02 建立患者心理支持体系,为患者提供心理咨询、 心理疏导等服务,减轻患者的心理负担。
03 鼓励患者参与疾病管理和治疗决策,提高患者的 治疗依从性和生活质量。
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手术治疗
01
整形手术
对于严重的手指畸形或面部僵硬 ,可考虑进行整形手术以改善外 观和功能。
截肢手术
02
03
其他手术
在极少数情况下,当肢端坏死或 严重感染时,可能需要考虑截肢 手术。
根据患者的具体情况和需求,医 生可能会建议其他类型的手术治 疗。
03
疗效评估指标与方法
临床症状改善评估
皮肤硬度减轻
综合治疗与单一治疗的比较
综合治疗
单一治疗
采用药物治疗、物理治疗、心理治疗 等多种方法综合治疗,旨在全面改善 患者症状、提高生活质量。
仅采用一种治疗方法进行治疗,如单 纯药物治疗或单纯物理治疗等。
疗效比较
综合治疗能够针对不同症状采用不同 方法进行治疗,效果更全面;而单一 治疗可能仅针对某一症状进行治疗, 效果相对有限。因此,在选择治疗方 法时,应根据患者的具体情况和医生 建议选择综合治疗或单一治疗。
按摩
通过按摩肌肉和关节,促 进血液循环和淋巴循环, 缓解肌肉紧张和疼痛。
运动疗法
如关节活动度训练、肌力 训练等,可改善关节功能 和肌肉力量。
心理治疗
认知行为疗法
帮助患者调整对疾病的认知,改变不良行为模 式,提高应理安慰,减轻患者焦虑、抑 郁等负面情绪。
家庭治疗
通过家庭成员的参与和支持,帮助患者建立积极的生活态度和信心。
系统性硬化病的诊断与鉴别诊断

关节疼痛、肿胀,可能导致活 动受限。
肺受累
咳嗽、气短等呼吸系统症状, 肺功能检查异常。
雷诺现象
遇冷或情绪激动时,手指(足 趾)皮肤出现苍白、青紫和潮 红等颜色变化。
食管受累
吞咽困难、反酸、烧心等食管 症状。
心脏受累
心悸、胸闷、心前区不适等心 脏症状,心电图或心脏彩超检 查异常。
排除标准
弥漫性硬皮病
01
肢端硬化
开始于手、足远端近掌(跖)背面的皮肤。其主要特点为皮肤变硬、光
亮、绷紧,手指及掌(跖)关节屈曲挛缩。可伴有指端溃疡、甲周毛细
血管扩张、甲营养不良改变等。
02
弥漫性斑块
皮损常常开始于身体的任何部位,呈对称性分布。在疾病的演进过程中
,皮损的硬度减轻,局部毛细血管扩张和色素沉着,甚至形成典型的象
自身抗体检测
01
抗核抗体(ANA)
02
抗Scl-70抗体
03
其他自身抗体
多数系统性硬化病患者ANA阳性 ,但其滴度与疾病活动性相关性 不大。
是系统性硬化病的特异性抗体, 阳性率约30%左右,其滴度与疾 病活动性密切相关。
如抗着丝点抗体、抗RNA多聚酶 抗体等,也可见于系统性硬化病 患者中。
组织病理学检查
线状硬皮病
皮损常沿肋间神经或一侧肢体呈带状 分布,可为单条或数条,长短不一。 有的可于前额正中部或一侧向头皮延 伸呈带状分布,如刀疤样,局部皮损 常开始即成萎缩性改变,皮肤菲薄不 硬,可紧帖于骨面上,局部皮温低, 无汗,毛发稀少,数年内可逐渐出现 片状硬化。
点滴状硬皮病
多发于颈、胸、肩背等处,约绿豆至 五分硬币大小,略呈凹陷性,多为单 发或3~5个,表面颜色为淡黄或象牙 色,可伴有不同程度的硬化。
系统性硬化病诊断及护理

避免刺激性食物
避免摄入辛辣、油腻、生冷等 刺激性食物,以免加重病情。
增加纤维素摄入
多吃蔬菜、水果等富含纤维素 的食物,保持肠道通畅。
控制饮食量
合理控制饮食量,避免摄入过 多热量,预防肥胖和心血管疾
病。
运动与休息
适当运动
进行适当的运动,如散步、游泳等,以增强 身体素质和免疫力。
保证充足休息
自我管理技能培训
总结词
自我管理技能培训对于系统性硬化病患者非常重要,有助于提高患者的自我管理能力,减轻病情,延缓病程进展 。
详细描述
系统性硬化病患者的自我管理技能包括如何正确使用药物、如何进行皮肤护理、如何进行关节保护、如何调整饮 食等。通过培训,患者可以更好地掌握这些技能,从而更好地管理自己的病情。
对患者心理社会支持的忽视
心理压力与负担
SSc是一种慢性疾病,随着病情的发展, 患者可能会面临越来越多的身体限制和 社会压力,这可能导致患者出现焦虑、 抑郁等心理问题。
VS
社会支持不足
许多患者需要面对社会歧视、工作困难和 家庭关系紧张等问题,然而,目前缺乏针 对SSc患者的心理社会支持计划。
07
前瞻性思考与未来研究方向
护理资源的不足与分配问题
1 2 3
专业护理人员短缺
由于SSc的罕见性,专业护理人员相对较少,这 导致了患者可能无法得到及时和专业的护理。
地理分布不均
在一些地区,可能没有专门的SSc护理中心或团 队,这使得患者需要长途跋涉才能获得必要的护 理。
资源分配不公
在一些地区,由于医疗资源的有限,SSc患者可 能无法获得他们需要的医疗和护理资源。
系统性硬化病(SSc)的早期症状可能包括雷诺现象、皮肤硬化和 疲劳等,这些症状并不特异,因此诊断较为困难。
系统性硬化(尤欣)

皮肤变硬
皮肤逐渐变硬,失去弹性,出 现紧绷感。
肌肉病变
肌肉无力、疼痛,逐渐萎缩。
实验室检查
可能出现免疫指标异常,如抗 核抗体阳性等。
03
治疗与预防
药物治疗
糖皮质激素
用于控制炎症和免疫反 应,减轻关节疼痛和肿
胀。
免疫抑制剂
用于抑制免疫系统对关 节和软组织的攻击,减
少疾病进展。
非甾体抗炎药
用于缓解关节疼痛和肿 胀,减轻炎症反应。
02
临床表现与诊断
早期症状
皮肤萎缩
皮肤逐渐变薄,出 现皱纹和凹陷。
肌肉无力
肌肉逐渐萎缩,导 致肌肉无力。
皮肤变硬
皮肤逐渐变硬,失 去弹性,出现紧绷 感。
关节僵硬
关节活动受限,出 现晨僵现象。
消化系统症状
可能出现食欲不振、 胃部不适、便秘等 症状。
典型症状
01
02
03
04
皮肤病变
皮肤硬化,失去弹性,皮肤变 薄、干燥,出现色素沉着或减
注意环境因素
避免长期暴露于寒冷环境、化学物质等环境 因素,降低患病风险。
04
系统性硬化与其他疾病 的关系
与心血管疾病的关系
总结词
系统性硬化与心血管疾病之间存 在密切关联。
详细描述
系统性硬化会导致血管病变,增 加动脉粥样硬化和血栓形成的风 险,进而引发心血管疾病,如冠 心病、心肌梗死和中风等。
与肺部疾病的关系
退。
关节病变
关节僵硬、疼痛,活动受限, 可能出现关节变形。
肌肉病变
肌肉无力、疼痛,逐渐萎缩。
内脏病变
可能出现心、肺、肾等内脏器 官的受累,表现为心肺功能不
全、肾功能不全等症状。
系统性硬化病

发病机制
血管细胞毒性因子 研究发现,某些SSc患者的血清对内皮细胞有细胞毒作用。以下抗体、细胞因子、蛋白酶 和补体因子可能导致细胞毒作用: • 20%-30%的SSc患者循环中存在抗内皮细胞抗体。 • 抗TNF-α或抗TNF-β的单克隆抗体可阻断某些SSc患者血清的血管细胞毒性。 • 预先与蛋白酶抑制剂一起孵育可阻断某些SSc患者的血清活性。 • 免疫组化显示,在早期和晚期SSc患者受累皮肤的微脉管系统中,存在补体攻膜复合体
面具脸
SSc分型
主要的疾病亚型 — SSc传统上是根据皮肤受累程度、伴随的内脏器官受累形式,以及是 否存在与其他系统性风湿性疾病重叠特征进行分类。 1.局限性皮肤型SSc
患者通常表现为掌指(metacarpophalangeal, MCP)关节远端的手指肿胀,最终发展成 肘关节和膝关节远端皮肤硬化,脸部和颈部也有较小程度皮肤硬化,而躯干和四肢近 端不受累。 2.弥漫性皮肤型SSc 患者通常表现为手部肿胀,并伴有皮肤增厚向近端扩展至上臂、股部和/或躯干。
(A)近指间关节创伤性溃 疡。
(B,C)继发于小动脉疾
病的缺血性手指末端溃 疡。
(D)继发于血管疾病的手 指坏疽。
2013年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟制定的SSc分类标准
项目 向掌指关节近端延伸的双手手指皮肤增厚 (充分条件)
手指皮肤增厚(只计算较高分)
指尖病变(只计算较高分)
毛细血管扩张 甲襞毛细血管异常 肺动脉高压和/或间质肺疾病 (最高得分是2分) 雷诺现象 SSc相关自身抗体 [抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I(anti-Scl-70)抗体、抗核糖 核酸聚合酶Ⅲ抗体(最高得分3分)
雷诺现象 — 超过90%的SSc患者存在雷诺现象,但上述硬皮病样皮肤改变相关的其他疾 病却无雷诺现象
系统性硬化症

系统性硬化症系统性硬化症(SSc)是一种皮肤和内脏器官的纤维组织增生、硬化、最后萎缩的自身免疫性疾病。
本病分为局限性和弥漫型两大类,前者损害仅限于皮肤和皮下组织,后者还可累及食管、胃肠道、肺及肾等多种脏器。
[诊断标准](一)临床表现1.皮肤硬化局限性硬皮病皮肤硬化限于四肢远端及面部,内脏受累较轻,进展慢,预后良好。
如果同时发生钙质沉着、雷诺现象、食管受累、指(趾)硬化症和毛细血管扩张,则称为CREST综合征。
弥漫性硬皮病皮肤硬化范围广泛,可累及四肢、面部及躯干皮肤,进展快,内脏受累较重,预后差。
2.雷诺现象往往是硬皮病最早期表现,发生率达90%以上,大多数在雷诺现象5年后出现皮肤硬化,有的则更早或更晚。
3.皮肤改变依次经过肿胀、硬化、萎缩。
往往从肢体远端开始,逐渐向近端扩展。
受累皮肤干燥,毛发稀少,可伴有色素沉着或减退,毛细血管扩张,与下部组织相连,不易移动。
晚期表情固定,鼻尖小,眼裂变小,外耳变薄,张口受限,口周出现放射状沟纹。
指(趾)关节不能伸直,因为骨质吸收而变短,易发生坏死、溃疡。
4.内脏损害以食管多见,表现为吞咽困难和返流性食道炎。
此外,肺间质纤维化常见,呼吸功能衰竭是重要死亡原因。
心、肾及胃肠道均可发生弥漫性纤维化,而出现心功能不全、肾危象和腹泻等一系列相应的临床表现。
(二)检查抗核抗体常呈阳性,为核仁型。
抗Scl-70抗体的出现对本病特异性高,阳性率约30%。
抗着丝点抗体对CREST综合征特异性高,部分病人可以出现抗RNP、SSA、SSB和低效价的抗ds-DNA抗体。
(三)诊断标准目前广泛采用美国风湿病学会1980年提出的诊断标准。
1.主要标准近端肢体体肤硬化(皮肤硬化超过掌指关节)2.次要标准指端硬化;指尖溃疡、瘢痕(指垫消失);肺纤维化。
如出现主要诊断标准或有两项次要标准即可确诊。
[治疗原则](一)一般治疗加强营养,防治感染,避免过度紧张和精神刺激。
注意全身保暖,必要时使用尿素酯,以减轻皮肤干燥、硬化和溃疡。
系统性硬化症(硬皮病)护理

系统性硬化症(硬皮病)护理
系统性硬化症(Systemic Sclerosis,SSC)曾称硬皮病、进行性硬皮症,是一种原因不明的弥漫性结缔组织,以皮肤和某些内脏的小血管壁增生、管腔阻塞而造成皮肤广泛的纤维化和脏器功能不全为特点。
【病情观察】
1、观察皮肤紧张变厚、手指伸屈受限、张口及闭眼困难程度、皮肤表面温度。
2、观察有无关节周围肿胀、肌无力、肌疼痛、肢端硬化。
3、观察各系统症状。
消化道症状:干食吞咽困难、反酸、腹泻便秘交替。
心脏:呼吸困难、心悸、胸痛。
肾脏危象:视力下降、恶性高血压、头痛、呕吐。
【护理措施】
1、肢端保暖,避免外伤,加强皮肤清洁,避免使用碱性清洁剂,可涂甘油润肤。
2、食管硬化患者,饮食少吃多餐,进食后不可立即卧床,休息时采取头高脚低位。
3、防止受凉,避免肺部感染,不能自行翻身者应加强皮肤护理,定时翻身、拍背。
4、注意观察激素及免疫抑制剂的副作用。
5、保持呼吸道畅通,必要时吸氧。
【健康教育】
1、本病病因不明,治疗效果不明确,加强心理护理。
2、注意皮肤保护,避免外伤,预防受凉感冒。
3、加强营养,饮食以流质、半流质为主,避免呛咳、吞咽困难。
4、鼓励患者坚持适当的肌力锻炼,防止关节强直。
系统性硬化症培训演示ppt课件

指导患者保持健康的生活方式,如 合理饮食、充足睡眠、适当运动等 ,以改善身体状况。
04
并发症预防与处理
常见并发症类型
关节僵硬和疼痛
由于皮肤变硬和紧绷, 可能导致关节活动受限
,引发僵硬和疼痛。
吞咽困难
食道受累可引起吞咽困 难,可能导致营养不良
和体重下降。
肺部受累
肺部受累是系统性硬化 症最常见的内脏受累表 现,可导致呼吸困难、
心脏受累的患者应积极治疗原发病,同时 可进行心脏康复锻炼、药物治疗等。
05
生活质量改善措施
皮肤护理和保湿
温和清洁
使用温和的清洁产品,避免过度摩擦或刺激皮肤 。
保湿滋润
定期涂抹保湿霜或乳液,保持皮肤水分,防止干 燥和龟裂。
避免过度曝晒
减少在强烈阳光下暴露的时间,使用防晒霜保护 皮肤。
营养饮食调整建议
体重下降。
处理方法指导
关节僵硬和疼痛处理
吞咽困难处理
可采用物理治疗、按摩等方法缓解疼痛和 僵硬,必要时可使用药物治疗。
对于吞咽困难的患者,可调整饮食结构和 进食方式,如采用软食、半流质食物等, 同时可进行吞咽训练。
肺部受累处理
心脏受累处理
肺部受累的患者应积极治疗原发病,同时 可进行呼吸锻炼、氧疗等辅助治疗。
鉴别诊断相关疾病
局限性硬皮病
与系统性硬化症类似,但病变局限于 皮肤,无内脏受累。
弥漫性筋膜炎
系统性红斑狼疮
一种自身免疫性疾病,可累及多个器 官和系统,与系统性硬化症有重叠症 状,但皮疹类型和内脏受累情况有所 不同。
一种以筋膜炎症和纤维化为特征的疾 病,与系统性硬化症有相似之处,但 内脏受累较少见。
多学科协作的加强
系统性硬化症诊断标准

系统性硬化症诊断标准根据美国风湿病学会(ACR)和欧洲风湿病学会(EULAR)于2013年联合发布的《系统性硬化症分类标准》,系统性硬化症的诊断应包括以下三个方面的内容,肯定的临床表现、实验室检查和组织学改变。
具体而言,应当包括以下临床表现,1)非特异性的皮肤纤维化;2)指端血管异常;3)肺动脉高压或间质性肺病;4)典型的风湿性关节炎;5)胃肠道症状;6)肾脏受累;7)心脏受累;8)肌肉病变等。
对于实验室检查,应当包括ANA阳性、抗Scl-70抗体阳性、抗-centromere抗体阳性等。
组织学改变方面,主要是皮肤和内脏器官的纤维化和血管异常的病理改变。
在临床实践中,为了更好地诊断系统性硬化症,还需要排除其他可能引起相似症状和体征的疾病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
因此,临床医生在进行系统性硬化症的诊断时,需要全面了解患者的临床表现、实验室检查和病理组织学改变,同时结合临床经验,进行综合分析和判断。
此外,对于早期系统性硬化症的诊断也是非常关键的。
早期系统性硬化症的临床表现常常不典型,容易被忽视或误诊。
因此,对于具有系统性硬化症临床疑似症状的患者,应当及时进行ANA、抗Scl-70抗体和抗-centromere抗体等实验室检查,结合皮肤和内脏器官的影像学检查,以便早期发现和诊断系统性硬化症,争取早期干预和治疗。
综上所述,系统性硬化症的诊断标准包括肯定的临床表现、实验室检查和组织学改变。
临床医生在进行系统性硬化症的诊断时,需要全面了解患者的临床表现、实验室检查和病理组织学改变,同时结合临床经验,进行综合分析和判断。
对于早期系统性硬化症的诊断也是非常关键的,应当及时进行相关实验室检查和影像学检查,以便早期发现和诊断系统性硬化症,争取早期干预和治疗。
希望通过临床医生的努力,能够提高系统性硬化症的诊断水平,为患者的治疗和康复提供更好的帮助。
系统性硬化症

建议结缔组织病患者长期服用帕夫林
帕夫林是从中药白芍中提 取出的植物药。其他药与 帕夫林联用,一方面可以 增强疗效,降低其他药物 剂量,减少副作用;另一 方面,可以防止药物对肝 脏的损伤。 属于慢作用药物,起效需 要40-60天,一般连续服用 3个月以上,可以明显观察 其疗效。
护理措施
护理措施
中间型
CREST综合征
①钙质沉着②雷诺现象③食管功能障碍 ④指端硬化⑤毛细血管扩张
重叠综合征
硬皮症与诊断明确的类风关、SLE、多发 性肌炎/皮肌炎同时出现
未分化结缔组织病
雷诺现象伴硬皮病的临床或血清学特点, 但无硬皮病的皮肤增厚和内脏异常
临床表现
1
早期症状:最常见 为雷诺现象和隐匿 性指端和面部肿胀, 伴有手指皮肤逐渐 增厚。
系统性硬化症
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Contents
1. 定义 2. 临床表现 3.治疗 4. 护理措施
定义:系统性硬化症又名硬皮病,是一种 原因不明的,以局限性或弥漫性皮肤增厚 和纤维化为特征的结缔组织病。除皮肤受 累外,它可影响内脏。
说明:硬皮病是一组病谱性疾病,局限性硬 皮病的病变主要在皮肤,内脏不受累,位于 病谱的一端;硬皮病中的弥漫性硬皮病,伴 有多系统受累,位于病谱的另一端,;在两 极之间,可见一些中间类型。
2
3
皮肤
多系统受累
皮肤病变分期
分期 表现
水肿期 非凹陷型水肿,触之有坚韧的感觉
硬化期 腊样光泽,紧贴于皮下组织,不易捏 起 萎缩期 浅表真皮变薄变脆,表皮松弛
骨和关节
心脏
消化系统
多系统受累
肾脏
肺脏Biblioteka 其它药物治疗药物治疗
青霉胺
帕夫林
系统性硬化症

系统性硬化症(硬皮病)是一种以皮肤各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病。
累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症。
本病在结缔组织病中仅次于红斑狼疮而居第二位。
患者以女性较多,女性与男性之比约为3∶1。
发病年龄以20~50岁多见。
病因尚不清楚,归纳起来涉及以下几个方面:(一)遗传因素:根据部分患者有明显家族史。
(二)感染因素:不少患者发病前常有急性感染,包括咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热、麻疹、鼻窦炎等。
(三)结缔组织代谢异常:患者显示广泛的结缔组织病变。
对患者的成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高。
(四)血管异常:患者多有雷诺现象,不仅限于肢端,也发生于内脏血管。
(五)免疫异常。
症状:起病隐袭,常先有雷诺现象,手指肿胀僵硬或关节痛、关节炎。
雷诺现象可先于皮肤病变几个月或几年出现,表现为寒冷或情绪紧张诱发血管痉挛,引起手指发白或紫绀发作,通常累及双侧手指,有时是足趾。
皮肤病变一般先见于双侧手指及面部,然后向躯于蔓延。
初为水肿期,可有或无压痕。
继之为硬化期,皮肤增厚变硬如皮革,紧贴于皮下组织,不能提起,呈蜡样光泽。
最后为萎缩期,皮肤光滑而细薄,紧贴于皮下骨面,皮纹消失,毛发脱落。
硬皮部位常有色素沉着,间以脱色白斑,也可有毛细管扩张,以及皮下组织钙化,面部皮肤受损造成正常面纹消失使面容刻板,张口困难。
食管下端功能失调引起咽下困难,由于扩约肌受损常发生反流性食道炎(是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变,内镜下表现为食管粘膜的破损,即食管糜烂和/或食管溃疡。
)引起烧灼感,久之可引起狭窄。
十二指肠与空肠受累,肠段扩张,蠕动缓慢,肠内容物淤滞有利于细菌繁殖,形成吸收不良综合征(各种原因引起的小肠消化,吸收功能减损,以致营养物质不能正常吸收,而从粪便中排泄,引起营养缺乏的临床综合征群,亦称消化吸收不良综合征。
由于患者多有腹泻,粪便稀薄而量多,且含有较多油脂,又称脂肪泻)。
结肠受累可导致便秘。
第八章 系统性硬化病

(二)次要指标 ①指端硬化:硬皮改变仅限于手指;
②指端凹陷性疤痕或指垫变薄:由于缺血性指端有下陷区,
指垫组织丧失;
③双肺底纤维化:标准X线胸片双下肺出现网状条索、结节、
密度增加,亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状,并已确定不是由原 发于肺部疾病所致
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断 (一)局部硬皮病 特点为皮肤界限清楚的斑片状(硬斑病)或条状(线状硬皮 病)硬皮改变,主要见于四肢。累及皮肤和深部组织而无内 脏 和血清学改变。
二、局限型 特点为皮肤病变局限于手指、前臂远端,可有颜面和颈部受 累。内脏病变出现较晚。CREST综合征指手指软组织钙化、 雷诺现象、食管运动功能障碍、硬指及毛细血管扩张,为本 病 的一种特殊类型。抗着丝点抗体(ACA)阳性率高。预后相 对 较好。
三、重叠型
特点为弥漫型或局限型系统性硬化病伴有另一种或一种以上 的其他结缔组织病。
第八章 系统性硬化病
系统性硬化病(SSc) 曾称硬皮病、进行性系统性硬化。是一种原因不明,以小血 管功能和结构异常,皮肤、内脏纤维化,免疫系统活化和自 身免疫为特征的全身性疾病。女性多见,发病高峰年龄为 30~50岁
病因和发病机制 尚不清楚 病理 受累组织广泛的血管病变、胶原增殖和纤维化是本病的病理 特点。
实验室检查
◇血沉:正常或轻度升高 ◇高丙球蛋白血症(50%) ◇类风湿因子:阳性(50%) ◇Scl-70:弥漫型的标记性抗体(50%~60%) ◇ACA:多见于局限型,尤其在CREST综合征中多见。 ◇抗RNP、抗PM-SCl、抗SSA抗体可阳性
诊断 诊断标准(美国,1980) 具备下述主要指标或≥2个次要指标者可诊断为系统性硬化 病。 (一)主要指标 近端硬皮病:对称性手指及掌指或趾跖近端皮肤增厚、紧 硬,不易提起。类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、 颈部和躯干。
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第八章系统性硬化病系统性硬化病(systemic Sclerosis,SSc),曾称硬皮病、进行性系统性硬化,是一种原因不明,临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征,也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)的全身性疾病。
【流行病学】本病呈世界性分布。
但各地发病率均不高。
发病高峰年龄30~50岁;儿童相对少见,局限性者则以儿童和中年发病较多。
女性多见,男女比例1:3~5。
患病率19/10万~75/10万。
【病因和发病机制】(一)病因一般认为与遗传易感性和环境因素有关。
1.遗传与遗传的关系尚不肯定。
有研究显示与HLA-Ⅱ类基因相关,如HLA-DRl、DR2、DR3、DR5、DR8和DR52等位基因和HLA-DQA2,尤其是HLA-DRl相关性明显。
2.环境因素目前已经明确,一些化学物质如长期接触聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂、L-色氨酸、博来霉素、喷他佐辛等可诱发硬皮样皮肤改变与内脏纤维化。
该病在煤矿、金矿和与硅石尘埃相接触的人群中发病率较高,这些都提示SSc的病因中,环境因素占有很重要地位。
3.性别本病育龄妇女发病率明显高于男性,故雌激素与本病发病可能有关。
4.免疫异常SSc存在广泛的免疫异常。
移植物抗宿主病可诱发硬皮样改变,提示与免疫异常有关。
近年的研究发现,提示病毒抗原与自身抗原的交叉反应促使本病的发生,因此可能与感染有关。
可见,本病可能是在遗传基础上反复慢性感染导致自身免疫性疾病,最后引起的结缔组织代谢及血管异常。
(二)发病机制尚不清楚。
目前认为是由于免疫系统功能失调,激活、分泌多种自身抗体、细胞因子等引起血管内皮细胞损伤和活化,进而刺激成纤维细胞合成胶原的功能异常,导致血管壁和组织的纤维化。
【病理】受累组织广泛的血管病变、胶原增殖、纤维化,是本病的病理特点。
①血管病变主要见于小动脉、微细动脉和毛细血管。
由于血管壁内皮细胞和成纤维细胞增生,以致血管腔狭窄,血流淤滞,至晚期指(趾)血管数量明显减少。
如皮肤早期可见真皮层胶原纤维水肿与增生,有淋巴细胞、单核或(和)巨噬细胞、浆细胞和朗格汉斯细胞散在浸润。
②随着病情进展,水肿消退,胶原纤维明显增多,有许多突起伸入皮下组织使之与皮肤紧密粘连,表皮变薄,附件萎缩,小动脉玻璃样化。
食管、肺可见类似变化。
③心脏可见心肌纤维变性和间质纤维化,血管周围尤为明显。
纤维化累及传导系统可引起房室传导障碍和心律失常。
可见冠状动脉小血管壁增厚和心包纤维素样渗出。
④伴关节炎者滑膜改变同早期类风湿关节炎滑膜病变,有厚层纤维素覆盖为其特点。
【临床表现】(一)早期表现起病隐匿。
雷诺现象(见本篇第九章)常为本病的首发症状,90%以上先于皮肤病变几个月甚至20多年(大部分5年内)。
(二)皮肤病变为本病标记性特点,呈对称性。
一般先见于手指及面部,然后向躯干蔓延。
典型皮肤病变一般经过三个时期:①肿胀期:皮肤病变一般先在手指和脸上出现,呈肿胀水肿,压上去没有凹陷,有些患者可有皮肤红斑,皮肤瘙痒,患者常常觉得手胀像香肠一样,活动不灵活,手背肿胀,逐渐波及前臂。
②硬化期:皮肤逐渐变厚、发硬,手指像被皮革裹住,皮肤不能像正常人一样很容易被提起,两手不能握紧拳头。
皮肤病变可以逐渐向手臂、颈部、上胸部、腹部及背部蔓延,两条腿很少受累。
面部皮肤受损造成正常面纹消失,使面容刻板,鼻尖变小,鼻翼萎缩变软,嘴唇变薄、内收,口周有皱褶,张口度变小,称“面具脸”,为本病特征性表现之一。
③萎缩期:经5~10年后进入萎缩期。
皮肤萎缩,变得光滑但显得很薄,紧紧贴在皮下的骨面上,关节屈曲挛缩不能伸直,还可出现皮肤溃疡,很痛且不易愈合。
皮肤变硬变薄,皮纹消失,毛发脱落。
硬皮部位常有色素沉着,间以脱色白斑,也可有毛细血管扩张,皮下组织钙化。
指端由于缺血导致指垫组织丧失,出现下陷、溃疡、瘢痕,指骨溶解、吸收。
(三)关节、肌肉表现60%~80%病例关节周围肌腱、筋膜、皮肤纤维化可引起关节疼痛。
关节炎少见,只有少数病例出现类似RA的对称性多关节炎。
腕腱鞘纤维性增厚可表现为腕管综合征。
晚期由于皮肤和腱鞘纤维化,发生挛缩而使关节僵直固定在畸形位置,关节屈曲处皮肤可发生溃疡。
主要见于指间关节,但大关节也可发生。
皮肤严重受累者常有肌无力,多为失用性肌萎缩所致。
亦有累及肌肉者,有以下两种类型:一为无或仅轻度肌酶升高,病理表现为肌纤维被纤维组织代替而无炎症细胞浸润;另一种则为典型PM表现。
(四)胃肠道病变约70%患者出现消化道异常。
食管功能:①排出时间延长;②食管括约肌压及食管下段咽下压下降。
表现为吞咽食物后有发噎感,以及饱餐后随即躺下的“烧心”感、夜间胸骨后痛,这些均为食管下段功能失调、括约肌受损所致,早期常未引起患者注意。
反流性食管炎还可引起狭窄。
吞钡透视可见食管蠕动减弱、消失,以至整个食管扩张或僵硬。
十二指肠与空肠、结肠均可受累,因全胃肠低动力症,使蠕动缓慢、肠道扩张,肠道憩室,肠内容物淤滞,有利于细菌繁殖而导致吸收不良综合征(营养不良)。
偶有憩室穿孔而出现急腹症,以及肛门括约肌受损而引起大小便失禁。
(五)肺病变早期多数没有症状。
最早出现的症状为活动后气短。
咳嗽为晚期症状。
最常见的肺部病变为肺间质纤维化,导致肺功能下降以至通气障碍表现为:①弥散功能减退;②最大呼气中期流速减慢;③残气/闭合气量增加。
常规胸片显示蜂窝状变化。
早期病变在高分辨CT最为敏感。
另一较为多见的病变是肺动脉高压。
肺间质纤维化多见于弥散型,而肺动脉高压则多见于有严重雷诺现象者。
肺部病变是本病死亡原因之一。
(六)心脏病变包括心包、心肌、心传导系统病变,发生率各为15%左右,多见于晚期患者,与心肌纤维化有关。
最常见为缓慢发展的无症状心包积液,发生率约为30%~40%。
伴心包摩擦音或大量心包积液的急性心包炎少见。
心肌受损多见于弥漫皮肤型。
表现为呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸、心前区痛等。
还可见不同程度的传导阻滞和心律失常。
有肺动脉高压者可导致肺心病。
有心肌病变及肺明脉向压者预后差。
(七)肾病变肾脏损害见于15%~20%患者,是SSc的主要死亡原因之一,提示预后不佳,故应引起早期重视。
多见于弥漫皮肤型的早期(起病4年内)。
主要因为小动脉内皮细胞增生导致肾缺血、肾功能受损。
表现为蛋白尿、镜下血尿、高血压、内生肌酐清除率下降、氮质血症等。
有时可突然出现急进性恶性高血压(表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力下降、抽搐)和(或)急性肾衰竭。
上述两种情况均称为硬皮病肾危象(renal crisis),也是本病的主要死亡原因。
(八)其他干燥综合征发生率很高。
神经系统受累多见于局限型,包括三叉神经痛、腕管综合征、周围神经病、自主神经病等。
本病与胆汁性肝硬化及自身免疫性肝炎相关密切。
约半数出现抗甲状腺抗体,可伴甲状腺功能低下。
【分型】根据皮肤受累情况,可分为:(一)弥漫型特点为对称性广泛性皮肤纤维化,除累及肢体远端和近端、面部和颈部外,尚累及胸部和腹部皮肤。
本型病情进展快,预后较差,10年生存率50%左右。
多伴有内脏病变如肺、心脏、胃肠道或肾累及。
抗Scl-70抗体阳性率高,抗着丝点抗体(ACA)少见。
弥漫性硬皮病:除面部、肢体远端和近端外,皮肤增厚还累及躯干(二)局限型特点为皮肤病变局限于手指、前臂远端,可有颜面和颈部受累。
内脏病变出现较晚。
局限性硬皮病(limited scleroderma):皮肤增厚限于肘(膝)的远端,但可累及面部和颈部。
(三)重叠型特点为弥漫型或局限型系统性硬化病伴有另一种或一种以上的其他结缔组织病。
重叠综合征(overlap syndrome):上述3种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和(或)皮肌炎同时出现。
(四)无皮肤硬化的硬皮病(sine scleroderma):临床无皮肤增厚表现.但有特征性的内脏表现和血管及血清学异常。
(五)CREST综合征未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease):雷诺现象伴系统性硬化症的临床和(或)血清学特点,但无系统性硬化症的皮肤增厚和内脏异常。
其中,CREST综合征是指手指软组织钙化(calcinosis)、雷诺现象(Raynaud’s phenomenon)、食管运动功能障碍(esophageal dysmotility)、硬指(Sclerodactyly)及毛细血管扩张(telangiectasis),为本病的一种特殊类型,ACA阳性率高,预后相对较好,10年生存率70%以上。
【实验室检查】血沉正常或轻度升高,半数病例有免疫球蛋白增高和RF阳性,70%ANA阳性。
抗Scl-70抗体为弥漫型的标记性抗体,见于20%~40%病例。
ACA则多见于局限型,尤其在CREST综合征较多见。
抗Scl-70阳性者较阴性者肺损害多见(70%对20%),指骨末端骨吸收也多(61%对28%)。
抗核仁抗体阳性率约30%~40%,以弥漫型多见。
抗RNP、抗PM-Scl、抗SSA抗体亦时有出现,但抗ds-DNA抗体阳性少见。
其他如抗I型、Ⅲ型胶原抗体、抗板层(lamina,附着于基底膜蛋白)抗体、抗线粒体抗体等均可出现。
皮肤活检可见胶原纤维膨胀及纤维化。
【诊断和鉴别诊断】(一)诊断根据雷诺现象、皮肤表现、内脏受累以及特异性抗核抗体等,诊断一般不难。
1980年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准可供参考:1.主要指标近端硬皮病:对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬,不易提起。
类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。
2.次要指标①指端硬化:硬皮改变仅限于手指;②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄:由于缺血指端有下陷区,指垫组织丧失;③双肺底纤维化:标准X线胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加,亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状,并已确定不是由原发于肺部疾病所致。
具备上述主要指标或≥2个次要指标者,可诊断为SSc。
诊断SSc后,再根据皮损分布和其他临床特点,进一步分为弥漫型、局限型或CREST综合征。
但是该标准敏感性较低,无法对早期的硬皮病做出诊断,为此欧洲硬皮病临床试验和研究协作组提出了“早期硬皮病”的概念和诊断标准,即如果存在:①雷诺现象;②手指肿胀;③ANA阳性,应高度怀疑早期硬皮病的么能;应进行进一步的检查。
如果存在下列两项中的任何一项就可以确诊为早期硬皮病:①甲床毛细血管镜检查异常;②硬皮病特异性抗体如抗着丝点抗体阳性或抗Scl-70抗体阳性。
但早期硬皮病可能与未分化结缔组织病、混合性结缔组织病不易区分。
(二)鉴别诊断1.局部硬皮病特点为皮肤界限清楚的斑片状(硬斑病)或条状(线状硬皮病)硬皮改变,主要见于四肢。
累及皮肤和深部组织而无内脏和血清学改变。
2.嗜酸性粒细胞性筋膜炎多见于青年人,剧烈活动后发病。