医疗质量考核表

100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（科室：日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。

5 遵守劳动纪律以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分，吵5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。

4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃病人分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。

查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣10 、合理检查8及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月分别扣1分1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10分15 分每发现一次违规者扣、查对制度510分未做到扣 5 、科内质控5113 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512分未上报扣 5 数据准确，上报医教科“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、135分100% ，1 人以上不合格扣5 考核10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣、医疗安全1514另行处理200 分）儿科住院部医疗质量考核表（日期：得分：扣分考核方法与评分标准考核内容存在的问题分值1、首诊负责制分/ 例次，严重违规或引执行有缺陷，扣病人首先就诊的科室为首诊科5室，接诊医师为首诊医师，发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论须对病人的初步诊断、10检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确处罚2、三级医师查房制（凡新入病人1次扣3分（询查病程记录，每发现少查房小时内要有241 周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡视病人的情况。

主治医师查房；）上20小时内，48 级医师查房实行审签制，一例审签不合格者以上查房。

病危病人每天，病重病人扣7 天内必须有上级医师查房）2 分病情稳定病人3、分级护理制度分/ 例次；严重违规或引执行有缺陷，扣根据医嘱执行分级护理，严格1例次，另报院办公分/ 5 执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填发医患纠纷者，扣10会讨论处罚写护理记录4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病5每少一次扣分10周内进行疑难病例讨论1 人应在2 5、死亡讨论分；查对统计报表，每少一例记录登记扣特殊病死亡病例要求一周内讨论；1 分。

无死亡讨论扣例、有医疗争议的病例应及时讨论。

尸检病例，讨论内容记录不完善扣10分10 待病理报告后，一周内进行2 分；抢救药品及6、危重病人抢救抢救程序、记录不完善扣抢救应及时、措施有效、记录2 分；抢救不及时扣完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定器材管理不到位扣1010分量贮存，及时补充24 小时内必须完成会诊，急会1 7、接会诊通知后分/ 次。

（晚上的急会诊，值未及时会诊扣分钟内到位。

10 诊会诊医师原则上应具备主治医班医师必要时请示二线值班医师，完成会10次/10 分诊）。

未完成扣师以上资质8、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接1发现一例扣分10或间接用于病人的各种治疗、检查24 、病历书写：入院记录（入院小时内），首次9入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定8 小时内），抢救记录（6 小时内），分/ 例次。

病程记录未完时间内完成，扣病程录（入院205成，扣3 分/ 例次病程记录应在规定时间内完成10、病历归档及时。

病人出院后3 日内病历应及份天分1/不及时归档扣10时归档并书写规范、完善11、临床用血扣2 分/ 例次；未执行扣10 分，执行有缺陷，严格掌握输血适应症，完善手续10并按医院规定另行处理申报（一次用血超过履行报批手续）2000ml12、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册例次分5 /执行医嘱制度有缺陷，扣10执业医师资格与护士资格、入院、出院、转科、转院13严格掌握治疗的2发现一例扣分10制度或程序（如专科专治）14、各种化验、检查申请单书写合格率≥98% （具每降低2%扣1 分体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标10准》）、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处15分3 每发现一次违规，扣20理意见分16、执行医疗技术规范及操作常规2 每发现一例违规者扣10、交（接）班记录17交班内容应有新入院、手交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1、危重和潜在隐患病人的病术、特殊检查（治疗）10分1 分，缺一次医生签字扣情和处理事项300 分）妇产科住院部医疗质量考核表（日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分1、首诊负责制扣5分/例次，执行有缺陷，病人首先就诊的科室为严重违规或引发医患纠纷首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对10者，不得分，病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等另报院办公会讨论处罚做到迅速、果断、正确每发现少查房查病程记录，、三级医师查房制（凡新入病人224小1 次扣3 分（询问病人了解时内要有主治医师查房；周以内要有1住院医师巡视病人的情主任或副主任医师以上查房。

病危病人20况。

）上级医师查房实行审小时内，病情稳定病48 每天，病重病人签制，一例审签不合格者扣人7 天内必须有上级医师查房）2 分扣1分/例次；执行有缺陷，、分级护理制度3根据医嘱执行分级护严重违规或引发医患纠纷10理，严格执行各项诊疗及护理措施，及10者，扣分，另报院办公时、准确、逐项填写护理记录会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效1 周内进行疑难病例讨5 分每少一次扣不佳的病人应在10论、死亡讨论5死亡病例要求一周内讨查对统计报表，每少一例记录登记扣 2 分；讨论内容记论；特殊病例、有医疗争议的病例应及101 分。

无死亡讨录不完善扣时讨论。

尸检病例，待病理报告后，一论扣10分周内进行抢救程序、记录不完善扣2、危重病人抢救6抢救应及时、措施有分；抢救药品及器材管理不效、记录完整；抢救药品、器材专人保10分；抢救不及时扣到位扣2 管，定位放置，定量贮存，及时补充10 分1 分/ 次。

（晚上的未及时扣7、接会诊通知后24 小时内必须完成会诊，急会诊10 分钟内到位。

会诊医师原则上应具备主治医师以上资质．急会诊，值班医师必要时请10示二线值班医师，完成会10 分诊）。

未完成扣/次、手术（有创操作）分级管理8严格按凡违反规定，扣5 分/ 例次，照医院制定的手术级别、准入管理、执20 分/ 例次，并另严重者扣20业医师手术授权管理及手术分类细则等行处理开展工作、术前讨论9内容包括术前准备、手术需术前讨论而无术前讨论10 分，内容不及记录，扣指征、拟实施手术方案、可能出现的意10例次分/ 0.5完善扣外及防范措施等分。

未达每超过1 、择期手术术前平均住院日≤103天，扣 1 天，急10分5 到要求扣诊手术及时处理分扣考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分、手术记录手术情况、经过、术中11发现及处理等情况，手术记录由手术者记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、书写，特殊情况可由第一助手书写，但20例次，无2 分/ 名称等）扣必须由手术者审签（进修、实习医生所10记录扣写视无记录），手术记录应于手术后及时分，并另行处理（24 小时内）完成5 分；术中一般发现一例扣分；严重失5 、无严重术后并发症与一般性失误性失误一例扣201220误者扣分每降低1%扣1分、无菌手术切口甲级愈合率≥1097%13分0.5% 1 每上升0.5% ，扣、无菌手术切口感染率≤1014严格执行三查七对制度，、查对制度15无论直接或间接用于病人的各种治疗、发现一例扣分101检查首次病程录、抢救记录未在8 小首次病程录（入院、病历书写16/分规定时间内完成，扣56时内），抢救记录（小时内）、病程记录20扣例次。

病程记录未完成，应在规定时间内完成3分/例次日内3 、病历归档及时。

病人出院后17份分/5不及时归档扣10病历应及时归档并书写规范、完善扣2分/例次；执行有缺陷，严格掌握输血适应症，、临床用血182000ml 履未执行扣10 分，并按医院完善手续申报（一次用血超过10规定另行处理行报批手续）下达与执行必须是本院执行医嘱制度有缺陷，扣、医嘱制度51910例次/ 分具备注册执业医师资格与护士资格、入院、出院、转科、转院严格掌20分2 发现一例扣10握治疗的表、制度或程序（如专科专治）、各种化验、检查申请单书写合格率21≥98% （具体标准见《检验单与特殊检查每降低2%扣1分10）申请单书写质量标准》、辅助检查结果应及时记录、分析及223 分每发现一次违规，扣10相应的处理意见2 分每发现一例违规者扣、执行医疗技术规范及操作常规1023交班内容应有新发、交（接）班记录交接班记录内容不完善，241 分，缺一次入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和现一例缺陷扣101 分医生签字扣潜在隐患病人的病情和处理事项发生一例扣 10分、非计划再次手术1025100 分）麻醉科医疗质量考核表（日期：得分：11、严格按照《卫生部临床输血考核方法与评分标准考核内容输血指征未符合要求的扣1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5 分指南》规定输血2、麻醉死亡率≤0.02%未做到不记分12、积极参与疑难、危重病人的征求临床医生抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣意见，、严格执行无菌操作3根据反分1馈意见评分术前讨论4、麻醉药品专人负责、保管、专一项未做到扣2 分柜存放、专用帐册，帐物相符5、手术前、后访视病人，要有访抽查病人病历，一项未做到扣2 分视记录6、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5 分7、按要求认真填写好麻醉记录记录不完善、准确，发现一处扣5 分。

8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位发现一人次未做到者扣5 分认真仔细观察病人9、各科抢救病人需麻醉科参加时必须及时到位（1010 分以科室投诉后核实，未做到者一例扣（如气管插管）分钟内）10、对麻醉后24 小时内死亡病人查统计报表，未做到扣5 分进行分析5扣分存在的问题分值2010 5510555510510 13发生一例扣、非计划再次手术分10100 分）医技各科室医疗质量通用考核表（科室：日期：得分：扣分存在的问题考核内容考核方法与评分标准分值发现有不具备独立执业的人员抽查的病历中，10、依法执业1一票否报院办公会讨论处罚。