常见恶性肿瘤诊疗规范

常见恶性肿瘤诊疗规范

第一节鼻咽癌

【病史采集】

1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。

2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。

3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。

4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。

5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。

【物理检查】

1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。

2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。

3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。

4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。

5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。

【辅助检查】

1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。

2．鼻咽部活组织检查。

3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。

4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。

5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。

【诊断要点】

1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。

2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。

3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。

4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。

5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。

6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。

7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。

8．临床分型：

（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。

（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。

【临床分期】

采用1992年福州会议推荐的“92分期”

TNM标准：

T1：局限于鼻咽鼻腔内。

T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。

T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。

T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。

N０：未扪及肿大淋巴结。

N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。

N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。

N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

分期：

Ⅰ期：T1N0M0

Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0

Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0

Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0

Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1

【鉴别诊断】

鼻咽癌须与下列疾病鉴别：

1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。

2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。

3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。

【治疗原则】

1．鼻咽癌以放疗为主：

（1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周。

（2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。

（3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：

1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；

2）外照射后的残存病灶；

3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。

2．化疗：

（1）适应证：

1）晚期患者；

2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；

3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。

（2）常用方法：

1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU）

PF（DDP＋5 - FU）

TaP （TAX＋DDP）

2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。

3．手术治疗：

适用于：

（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；

（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；

（3）放疗后残存的颈部转移病灶。

【疗效及出院标准】

疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（李先明）

第二节原发性支气管肺癌

【病史采集】

1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。

2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。

【物理检查】

1．全身系统检查。

2．专科检查：

（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。

（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。

（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。

【诊断】

1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。

2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。

3．胸部MRI检查。

4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。

5．胸水细胞学检查。

6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。

7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。

8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。

9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。

【分型】

1．以肿瘤发生部位分型：

（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。

（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。

2．组织学分型：

临床一般可将肺癌简略地分为五类：

（1）鳞状细胞癌；

（2）小细胞肺癌；

（3）大细胞肺癌；

（4）腺癌；

（5）细支气管肺泡癌。

【临床分期】

1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：

（1）T：原发肿瘤

（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。

（3）T0：无原发性癌的征象。

（4）Tis：原位癌。

（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。

（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任