心理辅导预约登记表
心理咨询预约登记表
为了保证咨询师能了解到您的全面信息，节约您的时间，使咨询更有效率，希望您能填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、您对此问题的看法、处理方式等。如果实在不愿意留下真实姓名，可以填写昵称。希望求助者在咨询时提供如下详细资料,我们承诺根据保密原则要求严格保密。
您预约咨询时间年月日点分
班级
姓名
性别
年龄
联系方式
电话：
咨询历史
QQ：
Email：
欲咨询的问题
问题的主要表现和发生过程：
您对该问题的看法
您的处理方式
家庭情况
您认为家庭关系的哪些方面，影响到您现在的困惑
成长经历
பைடு நூலகம்您的哪些成长经历，影响到您现在的困惑
咨询期待
您期待通过咨询获得怎样的改变
中小学心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，希望同学们在咨询前能详细供应予下材料，
我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间
年月日
编号
姓名
性别
班级
年龄
电话
QQ号
来 询 间 题
口人际关系 你迷惑或难 口自我认知 以摆脱的问 口情绪困扰
题是什么 口个人发展 口师生矛盾
口考试忧愁 口适应 口人格 口青春期迷惑 口强迫 口抑郁 口挫折与自卑 口忧愁 口睡眠 口学习问题 口就业升学 口学生干部烦忧 口其他
咨 询 目 的
你希从咨询 中获取什么
样的帮助
果
心 以前有没有
理 做过心理测
测 试，获取什
试
么结果
心理咨询预约登记表和咨询记录
为使咨询更有效果及节约时间，希望你能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓名
性别
班级
班主任
来
询
问
题
你困扰或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助或实现怎么样的转变
咨询
历史
以前有没有做过咨询和心理测试，结果如何
近期有无重大事情发生
若有请标明、时间主要事件、造成影响
学生心理咨询（辅导）记录（教师填写）
来访者问题归类：ຫໍສະໝຸດ 人际类（亲子、师生、同伴）
学习类
（厌学、学习压力、注意力）
自我类
（自卑、缺乏自主性）
其他
成长类
（挫折、社会适应、青春期、升学）
情绪类
（焦虑、恐惧、抑郁、情绪不稳定）
行为类
（攻击性、吸烟、说谎）
心理辅导主要内容
学生心理咨询记录
评
估
与
诊
断
心
理
咨
询
过
程
咨
询
效
果
总
结
反
思
时间：地点：
最新学生心理咨询预约登记表
精品文档
试
么结果
精品文档
□ 个人发展
□ 考试焦虑
□ 青春期困惑 □ 挫折与自卑
□ 学习问题
□ 适应 □ 人格
□ 强迫 □ 抑郁 □ 焦虑 □ 睡眠
□ 就业升学
□ 师生矛盾 □ 学生干部苦恼 □ 其他
咨
你期待从咨
询
询中得到什
目
么样的帮助
的
咨 询 历 史
心 理 测
精品文档Biblioteka 以前有没有 做过咨询， 得到什么结 果
以前有没有 做过心理测 试，得到什
精品文档
学生心理咨询预约登记表
编号 班级
ＱＱ号
来 询
问 题
为使咨询更有效率，节约你的时间， 希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行 严格保密
你希望预约咨询时间
年月日
星期 ____ □课外活动 □其他时间 _________
姓名
性别
年龄
电话
你困惑或难 以摆脱的问 题是什么
E-mail □ □ 人际关系 □ □ 自我认知 □ 情绪困扰
学校心理咨询预约登记表
学校心理咨询预约登记表 1 / 1
心理咨询预定登记表
为使咨询更有成效及节俭时间， 希望您能在咨询前详尽供给以下资料， 我们承诺严格保密。
希望您能尽量填写真切、有效、正确的信息，尽量描绘清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的见解、办理方式等。
姓 名
性 别 联系电话 QQ 、Email
班 级 咨询方式 面询□ 电话咨询□ 网络咨询□
来 你疑惑或
询 难以挣脱
问 的问题是
题 什么
咨 你期望从
询 咨询中得
目 到什么样
的 的帮助
从前有没 咨 有做过咨
询 询和心理
历
测试，结 史
果怎样
您预定的时间: 年 月 日 : — : 礼拜
心理老师
联系电话：
QQ ：
E-mail:。
中学生心理辅导预约卡
中国心理学会临床心理学注册工作委员会制
学校心理辅导预约卡
同学你好！
欢迎你预约心理辅导，也感谢你的信任！请你预约时仔细阅读一下心理辅导室张贴或摆放，或学校网页、公众号上关于心理辅导的温馨提示。
我们会安排时间与你见面，会严格遵守温馨提示中说明的保密规则。
温馨提示说明中一些事项会在辅导中向你进一步解释，我们会以专业的态度和方法为你提供帮助。
谢谢！
心理辅导室
填写日期年月日性别年龄年级班级联系方式
请为你的预约紧急程度评分：分
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （此表填好后请投入心理辅导室信箱，值班老师将于周一至周五每日时查看信箱并及时回复。
）。
心理咨询预约登记表（5篇）
心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理咨询登记表(适合学生咨询)
心理咨询登记表（一）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、
心理咨询登记表（二）。
心理咨询预约登记表
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□经济问题□个人发展□其他
咨询目的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史
以前有没有做过咨询,得到什么结果
心理测试
以前有记录
咨询时间:
咨询者姓名
年龄
单位
咨询问题
咨询分析
咨询回复
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,
希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密
你希望预约咨询时间____年__月__日点分
姓名
性别
年龄
电话
咨询方式
面询□ 电话咨询□
家庭情况
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□人际关系□适应□人格
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理咨询预约登记表
为给您提供高质量的服务 希望你在咨询前能详细提供如下资料 我们承诺严格保密 你希望预约咨询时间： 年 月 日 点 你希望预约咨询的老师：
姓 名 班 级 电 话 家庭住址 是否是独生子女：是（ ）否（ ） 父亲： 家 庭 情 况 母亲： 年龄 年龄 文化程度 文化程度 工作 工作 性 别 咨询方式 Email 年 级 面询（ ）电话咨询（ ）网上咨询（ ）
（ 你困惑或难以 （ 摆脱的问题是什么 （ （ 你期待从咨询中 得到什么样的帮助 以前有没有做过咨 询，得到什么结果 以前有没有做过心 理测试，得到什么 结果
内咨 容询 记主 录要
分
№
你认为家庭关系的 哪些方面和成长经 历影响到了现在困 惑的你 与同学关系： 很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）
பைடு நூலகம்
学 校 情 况 来 询 问 题 目咨 的询 历咨 史询 测心 试理
与舍友的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） 与老师的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） 学习成绩： 很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） ）学习困难（ ）自我认知（ ）情绪困扰（ ）经济问题（ ）人际关系（ ）恋爱问题（ ）睡眠 （ ）个人发展（ ）适应（ ）人格 ）强迫（ ）抑郁 ）焦虑 ）其他
心理咨询预约表
来访者须知您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。
谢谢合作！1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。
咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。
3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。
咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。
咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2017 年 4月 1 5 日 16 点分姓名肖俊奇性别男年龄12 电话咨询方式面询□√电话咨询□ QQ□家庭情况你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你来询问题你困惑或难以摆脱的问题是什么√□学习困难√□人际关系□适应□其他□自我认知□强迫□抑郁√□情绪困扰□睡眠□焦虑□经济问题□个人发展□人格咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助学习太差，没有朋友。
咨询历史以前有没有做过咨询,得到什么结果没有心理测试以前有没有做过心理测试,得到什么结果没有为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2017 年 5月 10 日 11 点 30 分姓名温馨雨性别女年龄12 电话咨询方式面询□√电话咨询□ QQ□家庭情况你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你来询问题你困惑或难以摆脱的问题是什么√□学习困难√□人际关系□适应□其他□自我认知□强迫□抑郁√□情绪困扰□睡眠□焦虑□经济问题□个人发展□人格咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助想让同学跟我玩，学习好一点。
咨询历史以前有没有做过咨询,得到什么结果有，在学校，心理测试以前有没有做过心理测试,得到什么结果没有为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2017 年 4月 6 日 11 点 30 分姓名朱周杰性别男年龄12 电话咨询方式面询□√电话咨询□ QQ□家庭情况你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你来询问题你困惑或难以摆脱的问题是什么√□学习困难√□人际关系□适应□其他□自我认知□强迫□抑郁√□情绪困扰□睡眠□焦虑□经济问题□个人发展□人格咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助想让同学跟我玩，学习好一点。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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文化
程度
性格
特征
联系电话
、差、极差
是否
离异
来
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□人际关系□适应□人格
□自我认知□情感问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□个人发展□睡眠□焦虑
□家庭影响□其他
辅
导
目
标
你期待从心理辅导中得到什么样的帮助
心理辅导室档案资料
心理辅导预约登记表
请同学们在心理辅导前填写相关资料，我们承诺进行严格保密
你希望预约的辅导时间年月日星期
姓名
性别
年龄
出生地
联系电话
年级班级
初中就读于
是否住校
填表日期
儿时监护人
现在监护人
既往病史
破腹产、顺产、早产、肝炎、肺炎、结核、脑膜炎、脑炎、痉挛
头部外伤、其他：
家
庭
情
况
姓名
年龄