大黄牡丹汤临床应用的体会

大黄牡丹汤临床应用的体会

黄炼

【中图分类号】R289.5 【文献标识码】 B 【文章编号】1680-077X(2009)05-0282-02

大黄牡丹汤出自《金匮要略》,“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒;其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之”,方后注云“有脓当下,如无脓当下血”。有脓当下,是指邪热随大便而下,有如脓汁,并不是真正有脓;也可认为有脓下,指脓已成也可下之。大黄牡丹汤组成:大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个,冬瓜子半斤,芒硝三合,上五味,以水六升,煮取一升,去渣,后入芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓当下血。笔者多年来临床用大黄牡丹汤治疗多例,疗效肯定,在边远地区,医疗条件差,不能手术者,为最佳治疗方法,值得推广。现对本方应用举例如下。

例1:用于气滞血瘀型肠痛(单纯急性阑尾炎)。

患者,女,40岁,工人。自诉上腹部疼痛已2天,因素有胃病史,自认为系胃病,而未予注意。第二天上午,疼痛转移至右下腹,且持续疼痛,并有恶心、呕吐、发热。两天来亦未解大便,但小便正常,经某医院检查,诊断为急性阑尾炎,劝其手术,病人不愿意而来本院治疗。就诊时,痛苦面容,手按腹部。检查:腹软,麦氏点明显压痛及反跳痛,痛位固定,未触及包块,体温37.8℃,白细胞总数12×109/L,中性81%,淋巴18%,舌质淡红苔黄,脉弦数,西医诊断为急性阑尾炎;中医辨证:热毒凝结于肠,而使气滞血瘀,法宜泻热破瘀,散结消肿,大黄牡丹汤主之,大黄10g,丹皮10g,桃仁10g,冬瓜子10g,芒硝(后下)4g,川楝子10g。

第一剂服后数小时,解出硬结大便,腹痛开始缓解,连服5剂后,腹痛消失,体温、血象正常,大便每日一行,随访半年未再复发。

气滞血瘀型肠痛,按西医诊断,多为单纯急性阑尾炎,一般均未成脓,这一类型临床尤为多见。

例2:用于热毒型肠痛(急性化脓性阑尾炎成脓作者单位:627150四川白玉,白玉县人民医院早期)。

患者,男,35岁,农民。患者绕脐疼痛已1天,今晨起疼痛逐渐加重,并移至右下腹,全身不适,恶心欲吐,大便后有重感,小便正常,检查:面色苍白,右下腹剧痛,拒按,腹软,麦氏点明显压痛,范围较大,反跳痛腰大肌,闭孔肌试验均阳性,阑尾穴(足三里下二寸)有压痛,白细胞计数15×109/L,中性85%,体温38.6℃,舌质红,苔黄脉滑数。西医诊断:急性阑尾炎;中医辨证:热毒蕴积肠中,腐肉成脓,证属热毒型肠痈,当急泻热解毒,消肿排脓,大黄牡丹汤主之,大黄20g,丹皮15g,桃仁10g,芒硝6g,冬瓜仁20g,川楝子10g,蒲公英30g,败酱草15g,煎服法同例1,连服8剂后,腹痛逐渐减轻,第3剂大黄减为12g,去芒硝服3剂,体温正常,腹痛大为缓解,但白细胞仍偏高,第6剂大黄减为9g,连服3剂,诸症消失,随访7个月未复发。此例说明,大黄牡丹汤不仅用于肠痈脓未成阶段,对脓已成者用之,亦有明显疗效,但在临床上必须严密观察,正确辨证及时调整方药。

例3:用于肠痈挟眩晕证(高血压)。

患者,男,55岁,公务员。素有高血压史,近两天腹部痛,逐渐右下腹疼痛明显,但不剧烈,全身不适,纳差,大便干结2天未解,小便正常,某门诊部诊断为阑尾炎,欲为其手术,患者由于高血压不愿手术要求中医治疗,就诊时精神不振,口舌纳呆,胁胀,时时欲吐,查体:腹软,麦氏点压痛,反跳痛明显,腰大肌,闭孔肌试验阳性,体温37.8℃,白细胞总数11×109/L,中性78%,血压160/110mmHg,舌质边红,苔黄,脉弦数,西医诊断:急性阑尾炎,高血压;中医辨证:肠内气滞血瘀,挟肝胃不和,肝阳上亢。当泻热去瘀、舒肝和胃为治,大黄牡丹汤主之,大黄30g,丹皮12g,桃仁9g,冬瓜仁12g,芒硝4g,川楝子9g,黄芩9g,夏枯草15g。

煎服法同上。第1、第2剂后大黄减为20g,去芒硝,进2剂后,腹痛大减,血压降至150/

100mmHg,第4剂大黄减为12g,连服4剂,体温、血象正常,血压150/90mmHg,停药观察3个月,未再复发,血压亦基本正常。

此例说明,大黄牡丹汤不仅用于肠痈未成,且对有兼挟眩晕证者亦有疗效,但关键在于辨证准确。本证系热毒壅滞肠中,致胃气不降,胃失和降,则肝气不舒;肝气不舒则瘀而化热,上行则头晕目眩,因此消除肠中瘀滞是治本大法,胃气平降则肝气舒调,郁解则热化无源,眩晕自除。

综上所述,大黄牡丹汤治疗肠痈,有肯定疗效,但必须精于辨证,根据病情进退,恰当及时调整方药,同时运用仲景理法方药,不能拘泥条文,方可灵活运用方药。

(编辑:齐永)

浅谈眩晕证的治疗方法

王丽娟,王丹

【中图分类号】R255.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1680-077X(2009)05-0283-02

眩晕是目眩与头晕的总称,目眩即眼花或眼前发黑,视物模糊;头晕即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。眩晕多属肝的病变,可由风、火、痰、虚引起,根据临床体会,眩晕可大致分为以下治疗方法。

1豁痰开窍法

患者,女,58岁,2007年3月12日初诊。患者久病耳鸣头晕,近日又发,胸中烦闷,呕逆冷恶,不思饮食,身肢困重,嗜卧懒言,痰多,大便不整,小便混浊量少,脉弦滑,舌苔白腻微黄,舌质暗淡。

辨证:痰湿互结,上蒙清窍。方药:胆星15g,半夏15g,橘红15g,党参20g,茯苓15g,竹茹10g,菖蒲15g,枳实15g,白术15g,甘草10g,生姜10g。

二诊:上方连服6剂,诸症悉减,惟苦于胸脘胀满,遂去胆星,加入除满散结之厚朴15g。又服6剂而愈。

按:中焦脾胃,互为表里,脾主升清,胃主降浊。如果人在日常生活中,不注意饮食调节,恣食肥甘,暴饮寒食,以及思虑过度,劳倦过度,均可导致脾胃运化失常,脾失健运,胃中水液不能化气生津,湿留郁久成饮,饮聚煎熬成痰,而成痰饮之病,此患者,虽

作者单位:122000辽宁朝阳,朝阳县人民医院中医科无咳喘,亦常有痰饮内停,或上逆空窍,或滞留经络,则时发眩晕,胸闷而烦,呕逆冷恶,头痛耳鸣,身肢困重等证。其以涤痰汤治疗为佳。舌苔白腻微黄,舌质暗淡,是痰饮内停郁久化热之势。此热为虚热,非阳实里热可比。故用胆星清热化痰;竹茹、菖蒲豁痰开窍;橘红、茯苓、白术、半夏除湿化痰;枳实、生姜消痞安胃;党参重用,固守中气,寓消中有补之意。此外治痰饮头痛之方,但与“异病同治”之旨不悖。

2清化和胃法

患者,男,55岁,2007年10月18日初诊。患者于初诊前一日10:00发病,症见头晕目眩,耳鸣如蝉,口苦咽干,胸脘痞闷,呕吐苦涩绿水,自觉气短,身肢无力,不能视物,视则天旋地转,呕恶更甚,大便秘结,小便色黄,嗜卧欲睡,懒于言语,形体肥胖,平素嗜酒食甘,辛辣食品,面赤如醉,舌质红,苔黄腻,脉象弦细而滑。

辨证:肝胆湿热,胃失和降。治法:清化和胃。

方药:青蒿15g,黄芩15g,陈皮15g,半夏10g,茯苓15g,竹茹10g,枳壳15g,青黛6g,滑石15g,连翘15g,甘草10g。

二诊:上方连服3剂,眩晕耳鸣已除,口苦呕吐尽止,时觉胸中烦热,咽干欲饮,舌质淡红,苔薄白,脉弦细,湿热已除,阴分未复仍用原方,去陈皮、茯