晚期产后出血诊治专家共识--终极版
晚期产后出血
辅助检查
• （1）超声： • 一线影像学检查手段。 • 了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包 块等。
•检查前与超声医生沟通病情及检查注意事 项有哪些（简要的病史、重点检查的部位、需要鉴别的地方）
• （2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：二线影像学检查手段。
• 5.其他因素 • 其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、 宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
.剖宫产术后子宫切口裂开
•1.子宫下段横切口两侧切断子宫动脉斜向下的分支，造成局部血供不足。 •2.横切口选择过低或者过高。 •过低：靠近阴道容易感染，且接近宫颈的纤维结缔组织，血运差，恢复慢。 •过高：子宫切口上下缘厚度不均，对合受阻 •3.缝合不佳： •过紧：组织坏死，过松：切口出血、感染；血肿形成。
晚期产后出血的评估和处理
怎么评估？怎么处理？ • （1）结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、
意识状态、神经系统症状。 • （2）体格检查：皮肤黏膜、末梢循环、体温。 • （3）专科检查：注意子宫轮廓和局部压痛。
实验室检查 主要急需完善的实验室检查有哪些？
• 1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG。 • β-hCG水平产后变化，鉴别妊娠滋养细胞疾病。 • （2）微生物学检查：行宫腔分泌物培养 • （3）病理检查：也是辅助检查之一。
• 5.再次评估： • 失血性休克，目前仍有活动性出血。 • 处理：交代病情，建议立即行宫腔球囊填塞术，必要时需行子宫动脉栓塞介入 甚至子宫切除术抢救生命。 • 问题3：该患者总的处理原则？
• 边抗休克，边止血，同时寻找病因。
问题4：该患者晚期产后出血可能的原因？
晚期产后出血诊断与治疗PPT
目录
单击此处添加文本 晚期产后出血的诊断 晚期产后出血的病因 晚期产后出血的治疗 晚期产后出血的预防 晚期产后出血的并发症及处理
诊断标准
产后24小时内出血量超过500ml 产后24小时至12周内出血量超过1000ml 产后12周后出血量超过1000ml 产后12周后出血量超过500ml，且伴有贫血、低血压等症状
高危因素管理
妊娠期高血压疾病：控制血压，预防子痫前期和子痫 妊娠期糖尿病：控制血糖，预防巨大儿和难产 前置胎盘：定期产检，及时发现并处理 多胎妊娠：加强产前检查，及时发现并处理并发症 胎盘早剥：加强产前检查，及时发现并处理 子宫肌瘤：定期产检，及时发现并处理
预防效果评估
评估指标：出血量、 血红蛋白水平、血 压等
评估方法：定期监 测、临床观察、实 验室检查等
预防措施：加强产 前检查、合理用药 、产后护理等
预防效果：降低晚 期产后出血的发生 率、减轻病情、提 高患者生活质量等
常见并发症及处理
贫血：输血治疗，补充铁剂 感染：抗生素治疗，保持伤口清洁 血栓形成：抗凝治疗，预防血栓形成 子宫切除：必要时进行子宫切除手术 休克：及时补充血容量，纠正休克 死亡：严重并发症可能导致死亡，需密切观察病情变化
其他治疗方法
药物治疗：使用抗凝血药物、止血药物等 手术治疗：进行子宫切除、子宫动脉栓塞等手术 介入治疗：进行子宫动脉栓塞、子宫动脉球囊扩张等介入治疗 物理治疗：进行热敷、按摩等物理治疗
预防措施
加强孕期保健，定 期产检，及时发现 并处理妊娠期并发 症
加强产后护理，注 意观察产妇的产后 情况，及时发现异 常
少见并发症及处理
羊水栓塞：及时进 行抗凝治疗，预防 血栓形成
子宫破裂：及时进 行手术治疗，修补 子宫
4.产后出血诊疗常规
产后出血诊疗常规早期产后出血【定义】胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出血。
【预防】1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。
2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。
3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。
4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。
胎盘剥离后，应尽快娩出。
胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。
【诊断及处理】一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。
1.宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。
特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。
腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。
（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。
（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。
（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。
2.胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。
（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。
①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。
②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。
③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。
若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。
④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。
目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。
3.软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。
若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。
宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。
剖宫产术后晚期产后出血的临床诊治-文档资料
剖宫产术后晚期产后出血的临床诊治晚期产后出血;是指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血。
以产后1-2周发病最常见,因失血过多导致严重贫血或失血性休克,而需要切除子宫。
?近年来我国大多数医院为了降低围产儿的死亡率而增加了剖宫产率,剖宫产并发症逐渐增多,晚期产后出血的问题随之增多,术中出血、输尿管损伤、羊水栓塞、晚期产后出血等都是严重的并发症,掌握剖宫产的时机及提高手术质量是非常重要的。
?1.剖宫产术后晚期产后出血的病因?1.1切口的选择;横切口的裂伤与手术技巧,晚期妊娠,子宫处于右旋状态,术后晚期产后出血易发生在子宫下段横切口的左侧,易误伤左侧的子宫动,静脉丛导致大量出血,或是横切口下唇向下裂伤,此处10%为肌组织,90%为结缔组织,局部血液供应不良,组织愈合能力差[2]?。
?1.2避免暴力:手术时动作轻柔,以免损伤胎头及子宫切口。
?1.3切口缝合:按解剖正确对位缝合。
两针之间的距离适度,术中反复缝扎,线头过多,局部血供不好,易坏死感染,缝合部位形成血栓重新脱落而再次出血。
?1.4局部血肿:术中止血不良形成局部小血肿或局部组织感染坏死,切口愈合不全,缝合的肠线溶解后,血管重新开放。
产程延长,反复肛查阴检,增加感染机会。
术后卧床时间延长,不坚持母乳喂养影响子宫复旧及恶露排出,导致切口感染。
切口缝线质量和病人对肠线吸收的个体差异对切口的愈合产生影响。
?1.5瘢痕子宫:原瘢痕组织增生,脆硬,薄,易向两侧撕裂。
缝合对合差,引起切口裂开。
?1.6子宫胎盘附着面感染或复旧不全:引起血栓脱落,血窦重新开放,导致出血。
?1.7胎盘蜕膜残留:已不多见于剖宫产后,主要见于蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留诱发子宫内膜炎,影响子宫复旧,导致晚期产后出血。
?1.8子宫肌层出血:产后子宫增大,子宫肌层浆膜层广泛出血,如子宫卒中,影响子宫收缩,肌层血管扩张破裂出血,少见。
?1.9子宫切口溃疡或形成慢性窦道由于切口局部经久不愈,偶因血管断裂,致子宫大量出血,少见。
晚期产后出血的诊断和防治方法
晚期产后出血的诊断和防治方法晚期产后出血亦称继发性产后出血，是指分娩24h后产褥期内发生的子宫大量出血。
或指产后24h至产褥末期的异常阴道流血，在产后6w以后的出血则包括分娩原因以外的月经、流产等。
晚期产后出血的发生率约为0.2%～0.7%，多发生于产后1～2w，也可迟至分娩后6～8w。
常常表现为一次性大出血或为持续或间断的少量至中等量的阴道流血，甚至发生休克，以致个别患者不得不切除子宫。
因此，一旦发生晚期产后出血，应及时寻找原因。
采取正确的防治措施。
1 晚期产后出血的原因及临床表现晚期产后出血原因较多常见的有：胎盘或胎膜残留、宫腔感染、胎盘原附着复旧不全等。
近年来，随着我国经济的不断发展，剖宫产在临床上使用较多，使得患者子宫切口发生感染、不愈合等发病率越来越高，从而造成患者晚期产后大出血。
随着我国经济的飞速发展，这种疾病已经引起人们重视。
此外，除上述原因外，产道血肿、宫腔血块残留、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内膜炎、产伤缝合破裂、子宫粘膜下肌瘤、子宫内翻、绒癌等原因也会引起患者晚期产后大出血。
根据我院20年行医结果显示：我院在这20年间共有41例阴道分娩后发生晚期产后出血，其中，32例患者经刮宫证实胎盘，占78.1%，由此看出：胎盘胎膜残留是导致产妇晚期产后大出血的主要原因之一。
1.1胎盘残留是引起产妇晚期产后出血的主要原因，这种症状主要发病发产妇产后10d左右，产妇分娩后残留的胎盘能够引起产妇组织、机体等发生很大的变化。
并且在产妇表面宁军血块，并且不断有纤维蛋白沉着，从而形成胎盘息内，从而引起产妇出血。
医护人员对产妇进行检查时发现产妇子宫复旧不全，并且部分患者甚至出现组织残余。
1.2原胎盘附着部宫腔感染复旧不全引起的晚期产后出血宫腔原胎盘附着部发生感染，影响修复，血栓脱落，血窦重新开放而发生出血，多在产后2w左右，刮出物病理检查仅见坏死脱膜组织，而无绒毛。
1.3产道血肿也是引产产妇晚期产后出血的重要原因之一。
晚期产后出血的临床观察及诊断
例都急症刮宫 ， 病理结果均 为坏 变的蜕膜组织伴血块 。 １２３ 剖宫产术后 子宫切 口愈合不 良 ３例。其 中， 中 ２ ．． ３例 例经保守 治疗 成功 ， １例因保守治疗无效 ， 征求家属 意见根据
患者 情 况 ， 急 备 血 ， 子 宫 切 除 术 。 紧 行 １２４ 宫 复 旧 不 良 ２例 。该 ２例 均 为 足 月 顺 产 。 产 后 ７ｄ ．． 、 １ 始 阴 道 间 断 大 出 血 ， 低 热 ， 细 胞 升 高 。 妇 科 检 查 ： ０ｄ开 伴 白 子 宫 如 孕 ３个 月 大 小 ， 软 ， 压 痛 。 质 有
所 在 医 院 晚 期 产 后 出血 患 者 的 进 行 了 临 床 观 察 与 诊 断 ， 报 现
道如下 。
如有产后 感 染 ， 面 积蜕 膜 延 迟 脱 落 ， 造成 晚期 产 后 出 大 可
血 。本文 ３例蜕膜残 留者 ， 妇科检 查子宫 均增大 。蜕 膜残
留与部分胎盘残 留不易鉴别 ， 主要根据 刮宫物病理诊断 。 ３ ３ 子宫复 旧不 良 ． 运用刮宫治疗多能奏效 。
理 ． 南 医学 杂 志 ，０ ２ １ １０—１ １ 海 ２０ ，２：７ ７． （ 收稿 日期 ：０ ０— ２一 １ ２１ ０ Ｏ） （ 文编辑 ： 本 张雄 杰 ）
３ 讨 论
预防的关键在于无论 是阴道产 还是 剖宫产 ， 都应严 格手术 指
征 ， 时注 意 胎 盘 及 胎 膜 是 否 完 整 ， 否 有 副 胎 盘 。剖 宫 产 应 产 是
注意切 口位置 ， 提高缝合技术 。产后积 极促进子宫收缩 ， 预防
感 染 。注 意 阴 道 恶露 时间 ， 到 早 发 现 ， 早 治疗 。 做 及 参 考 文 献
作 者 单 位 ：５ ０ １黑 龙 江省 第 二 医 院 １００ 通讯 作 者 ： 晓 宁 田
产后出血诊疗指南
（4）失血速度也是反映病情轻重的重要指 标，重症的情况包括：失血速度＞ 150ml/min；3h内出血量超过血容量的50% ；24h内出血量超过全身血容量。
1、产后出血的处理可分为预警期、 处理期和危重期，分别启动一级、 二级和三级急救方案，见图。
产后出血处理的2：1：1原则：
（1）产时出血量＞200ml（胎儿娩 出至胎盘娩出结束），产后在产房 观察期间＞100ml；
（2）回病房＞100ml。剖宫产的病 人按同样方法处理。
产后出血的处理流程图
急性失血时的输血：
＜15~20%血容量，输液以晶体为主 辅以胶体；
20~40%血容量失血，输液以晶体为 主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小 时内总量不超过1000ml；
＞40%血容量失血，输液（晶体及胶 体液）+红细胞+血浆及凝血物质， 如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等 。
失血量在2000ml以上时，一般输血 量为失血量的70%左右。
②B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力
、胎盘因素和凝血功能异常性产后 出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有 可能切除子宫的患者。先试用两手 加压观察出血量是否减少以估计BLynch缝合成功止血的可能性，应用 可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并 发症的报道较为罕见，但有感染和 组织坏死的可能，应掌握手术适应 证。如合并凝血功能异常，除手术 外，需补充凝血因子等。
胎盘、第三产程处理不当
（四）、凝血功能障碍
血液系统疾病
遗传性凝血
产后出血患者血液管理专家共识
PPH 时 PLT 管理的其他相关问题 ：
1 . 输注 PLT 时选择血型的原则
输注 PLT 的血型应优先选择
ABO 同型的 PLT，如果出血危及生命又无同型 PLT 时，可考虑输注次
侧相容性 PLT。见表 5
2 .输注 PLT 后 PLT 提升值的计算
正常情况下，输完 PLT 1 h 时，
PLT 提升的值可按如下公式计算: 输入 PLT 后 1 h 提升的 PLT = 输入
PPH 的 PLT 管理
根据 PPH 止血异常的病因，制订 PPH 相应的 PLT 管理。见表4。失血量 ＞ 1 000 ml并仍然持续出血时应根据 TEG 指导 PLT 输注。见图 3。根据 WHO 出血等级的 划分标准，“出血轻”指只有散在出血点或虽有口鼻出血但出血时间持续≤30 min， 比“出血轻”重的出血则为“出血重”
学习产后出血患者血液管理专家 共识( 2022 年版)
定义：
产后出血( postpartum hemorrhage，PPH) 指胎儿娩 出 24h内，阴道分娩者出血量≥500 ml，剖宫产分娩者 出血量≥1 000 ml。
患者血液管理( patient blood management，PBM) 是 利用基于循证医学证据的多学科手段，通过减少失血、 优化凝血、促进造血、减少不必要的输血、最大限度地 降低输血相关风险等方法，从而达到改善患者预后的目 的。
由于 PPH 产妇持续出血消耗的影响，输入 PLT后 PLT 实际提升值较理
论值低。
谢谢
1. 2 分娩时失血 分娩失血是 PPH 贫血的主要原因，PPH 产妇分娩24 h 内失血均在500 ml 以上，这种短时间内的失血直接导致产妇出现失血性贫血。 引起 PPH 的高危因素主要包括宫缩乏力及前置胎盘等。正确处理这些 PPH 的高危因素是减少 PPH失血的基础。
晚期产后出血
晚期产后出血概念：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。
病因与临床表现：1.胎盘、胎膜残留多发生于产后10日左右，粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。
临床表现：血性恶露持续时间延长，以后反复出现或突然大量出血。
检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2.蜕膜组织残留多在产后一周内脱落，并随恶露排出若蜕膜剥离不了长时间残留，继发子宫内膜炎，引起产后大出血。
临床表现：诊刮送病理，不见绒毛，可与胎盘残留鉴别。
3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫内膜修复需要6-8周，附着面感染或复旧不全引起的出血，多在产后2周左右，表现为突然大量出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.剖宫产术后子宫伤口裂开（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支造成局部供血不足，（2）横切口选择过低或过高（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良，切口愈合不良。
（5）其他诊断：1.病史与体征询问剖宫产指征和术式，术后恢复情况，有无产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大出血，检查发现子宫曾大、软，宫口松弛，内有血块 2.辅助检查治疗：1.少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持治疗2.疑有胎盘、胎膜等残留或胎盘附着面复旧不全者，刮宫多能奏效3.疑有剖宫产术子宫切口裂开：少量流血，住院观察，给予广谱抗生素及支持疗法，多量流血，可剖腹探查，可行髂内动脉、子宫动脉结扎止血。
预防：剖宫产时做到合理选择切口，产后检查胎盘、胎膜有无残留等。
护理：1.积极配合产科医师迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。
(一)产后密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血、及会阴伤口情况。
若出血大于200ml，应及时查找原因。
晚期产后出血高危因素及防范主要内容
晚期产后出血高危因素及防范主要内容晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后I~2周发病最常见，亦有迟至产后2个月余发病。
晚期产后出血量无法确切估计，阴道流血可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断比较主观。
Hoveyda （2001年）报道阴道分娩晚期产后出血的发生率为0.8%,King等（1989年）报道为0.5%、Dewllulst（1966年）报道为1%,而复旦大学附属妇产科医院报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发生率为0.15%[l]o1高危因素晚期产后出血的病因各种各样，常见的病因主要是胎翩台膜残留、蜕膜残留，宫缩乏力及子宫复旧不全，生殖道下段损伤，胎盘异常，子宫异常，剖宫产切口裂开或手术损伤，绒癌，出血性疾病，凝血功能障碍和抗凝剂的使用等。
1.1胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后IOd左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死的组织脱落时,暴露基底血管，引起大量出血。
1.2蜕膜残留正常情况下蜕膜多在产后1周内脱落干净。
如有大面积蜕膜延迟脱落，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可造成晚期产后出血。
13胎盘附着面复旧不全胎盘娩出后其附着面即可缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。
胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新增生，子宫内膜修复，此过程需6~8周。
由于宫腔感染，胎盘附着面复旧不全，导致胎盘面血栓脱落，血窦重新开放导致子宫出血。
出血多发生在产后2~3周。
1.4植入性胎盘近年来，由于人工流产增多，造成子宫内膜损伤，可引起产后部分胎盘粘连和植入。
表现为产后阴道有持续不断的少量流血或反复流血。
在产后IOd左右，当胎盘坏死时，基底部血管暴露可引起子宫大量出血。
1.5会阴切开缝合术后切口感染裂开多在产后5~7d,由于会阴伤口感染，肠线脱落，血管内血栓脱落而出现阴道大量流血。
产后出血及晚期产后出血
产后出血及晚期产后出血
• 第一节 产后出血
• 第二节
晚期产后出血
第一节 产后出血：
产后出血（postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时 内失血量超过500ml，为分娩期严 重并发症，居我国产妇死亡原因首 位。其发病率占分娩总数的2%-3%， 由于分娩时收集和测量失血量有一 定难度，估计失血量偏少，实际发 病率更高。
5.出血性休克处理
• 产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程 度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：
针对出血原因行止血治疗的同时， 积极抢救休克 建立有效静脉通道，行中心静 脉压监测，补充晶体平衡液 及血液、新鲜冷冻血浆 等，纠正低血压。 正确估计出血量，判断 休克程度 给氧，纠正酸中毒，应用升 压药物及肾上腺皮质激素改善心 、肾功能 应用广谱抗生素防治感染
产后出血的病因：
• 3.软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致 产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵 引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力 过强。 • 4.凝血功能障碍（coagulation defects) 任何原发 或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小 板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍 引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊 水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管 内凝血（DIC)而导致子宫大量出血。
2.正确处理产程
正确处理产程
（1）第一产程：重视 产妇休息及饮食，防止 疲劳和产程延长；合理 使用子宫收缩剂和镇静 剂。
（2）第二产程：正确 掌握会阴后-侧切开时机， 认真保护会阴；阴道手 术应规范、轻柔；正确 指导产妇使用腹压，避 免胎儿娩出过快。
晚期产后出血ppt课件
8、给与安慰，适当的向病人及家属解释有关病情和实 施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转， 以增加康复的信心配合治疗
七、预防
六、治疗
1. 少量或中等量的阴道流血患者 给予足量广谱抗菌素和子宫收缩剂。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/5
六、治疗
2. 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘 附着部位复旧不全者，
应行刮宫术， ①操作时应力求轻柔， ②备血，建立静脉通道， ③做好开腹手术的术前准备。 ④给予子宫收缩剂 ⑤按压子宫 ⑥刮出物应送病理检查，以明确诊断
4、
四、晚期产后出血原因
1、胎盘、胎膜残留
2、蜕膜残留
3.子宫胎盘附着面 感染或复旧不
4、剖宫产术后子宫 伤口裂开
5、其他原因
蜕膜残留： 正常蜕膜多在产后 一周内脱落，并随恶露排出。 若蜕膜剥离不全，或剥离后 长时间残留在宫腔内，诱发 子宫内膜炎症，影响子宫复 旧，引起晚期产后出血。
其临床表现与胎盘 残留不易鉴别，宫腔刮出物 病理检查可见坏死蜕膜，混 以纤维素、玻璃样变的蜕膜 细胞和红细胞，但不见绒毛
七、护理及抢救
1、迅速组织抢救，备好急救物品，配合医生进行抢救
2、建立双静脉通道：用留置套管针穿刺,迅速有效建立双 静脉通道维持循环，保证液体、血液、药物的供给使用， 必要时行静脉切开迅速纠正循环血量不足。
3、立即配血，尽快输血。抽取血样标本行血红蛋白、红细 胞压积、血小板计数、凝血功能及血pH值、血气分析、 二氧化碳结合率测定
晚期产后出血课件
发热
部分产妇可能出现发热， 通常低于38°C。
诊断
根据症状
医生会根据产妇的症状，如持续的阴道大量流血、休克、发热等，进 行初步判断。
体征
医生会检查产妇的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及子宫收缩 情况，判断是否有子宫收缩乏力等症状。
实验室检查
医生会进行血液检查，如血常规、凝血功能等，以了解产妇的血液系 统状况，以及是否有感染等情况。
产道裂伤
凝血功能障碍
分娩过程中，产道可能发生裂伤，若裂伤 严重或缝合不当，可能导致晚期产后出血 。
产妇若存在凝血功能障碍，如血小板减少 症、白血病等，可能导致晚期产后出血。
02 晚期产后出血的症状与诊 断
症状
01
02
03
阴道大量流血
产妇在产后出现持续的阴 道大量流血，可能伴随血 块。
失血性休克
由于大量失血，产妇可能 出现血压下降、心跳加速、 脉搏细弱等休克症状。
感谢您的观看
护理：观察病情、心理护理、健康教育等
总结词：护理措施
详细描述：对于已经发生晚期产后出血的患者，护理工作至关重要。首先要密切观察病情，记录出血量、颜色、气味等，及 时发现并处理出血性休克等严重并发症；同时，心理护理也不可忽视，安抚患者情绪，增强其信心和配合度。此外，健康教 育同样重要，指导患者养成良好的生活习惯和自我监测能力，预防再次出血。
晚期产后出血可能需要输血治 疗，但输血可能引发过敏反应
、感染等并发症。
预后
及时治疗预后良好
晚期产后出血患者如果能够得到及时有效的治疗，预后通常 较好，可以恢复健康。
危及生命
如果晚期产后出血未能得到及时治疗，可能导致严重并发症 ，如休克、多器官功能衰竭等，危及生命。
晚期产后出血的诊治与进展
晚期产后出血的诊治与进展摘要】晚期产后出血常见病因是胎盘胎膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全及子宫切口感染、裂开等，据病情行药物、手术介入等方法治疗。
【关键词】晚期产后出血胎盘残留子宫切口不良。
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）02-0142-02晚期产后出血指产后24h以后在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后1—2周发病居多。
近年来临床的报道以产后3周发病较多，而产后6—8周发病者也为数不少，甚至有时间长达产后6个月[1,2]。
所以确切来讲不应将晚期产后出血时间限于产褥期内，国外Alexander等将晚期产后出血定义为产后24h至12周[3]。
近年来，随着剖产率的上升，剖宫产术后各种并发症发相应增多，其中剖宫产术晚期出血发生率也有上升趋势，据北京、上海等大医院统计发生率由0.17%上升到0.4%[3]。
1 病因1.1胎盘和胎膜残留是晚期产后出血最常见的原因，占发病总数约为40%—50% 。
因胎盘附着部位被新生子宫内膜覆盖较慢，整个过程需要约6周时间[4]，若发生胎盘残留，残留组织影响新生子宫内膜覆盖和血竇的闭合，当残留胎盘脱落，血皝开放可以导致大量出血，并多发生在产后7—10d。
并且残留胎盘作为异物使局部异物反应，纤维化、机代形成或肉芽肿或息肉，并致长期慢性出血。
1.2蜕膜残留脱膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出，若蜕膜脱离不全，长时间残留，可影响子宫收缩，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。
1.3子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫内膜炎或蜕膜炎是引起晚期产后出血的第二大原因，约占30%以上，若胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，表面血栓脱落使血竇重新开放，引起子宫胎盘附着部位大量出血。
1.4子宫切口感染或裂开剖宫产子宫切口感染或裂开是晚期产后出血的第三大原因，约占20—30%。
剖宫产子宫切口感染常见于胎膜早破，产程停滞，缩宫素引产失败，手转胎头失败等情况而行剖宫产的产妇。
晚期产后出血的诊断和治疗
晚期产后出血的诊断和治疗【摘要】目的探讨晚期产后出血的诊断和治疗方法。
方法根据其临床表现和检查和辅助检查结果进行诊断；治疗上采取怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效，诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少，若确诊绒毛膜癌，则进行化疗的措施。
【关键词】晚期产后出血诊断治疗(一)概述分娩24h，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。
以产后1～2周期间发病者居多。
子宫出血可持续或间断的少量或中等量，也可表现为一次性急骤大量出血，同时有凝血块排出。
常伴低热，因失血过多导致中度贫血，甚至发生失血性休克。
晚期产后出血的出血量，至今尚无统一规定，也缺乏统一标准。
可能的原因有：①胎盘稽留、部分胎盘残留、胎膜残留，是引起晚期产后出血最常见的原因；②蜕膜残留：蜕膜长时间残留在子宫腔内继发子宫内膜炎症，容易引起晚期产后出血；③子宫胎盘附着部位感染、复旧不全；④剖宫产术后子宫切口裂开，原因为：子宫切口感染、子宫下段切口过高或过低、切口偏向左侧、子宫下段切口缝扎不正确；⑤产妇重度贫血、重度营养不良、子宫黏膜下肌瘤。
(二)诊断【病史】①常有第三产程或分娩2h内阴道流血量较多或曾怀疑有胎盘残留的病史；或有分娩后恶露不净、有臭味的病史；②子宫复旧不良或合并子宫畸形；③产前存在感染因素；④剖宫产时子宫切口裂伤；⑤产妇重度贫血、营养不良、抵抗力低下。
【临床表现和查体】1．阴道流血的时间因病因不同而异。
胎盘残留时，阴道出血的时间常发生在产后10d左右，子宫胎盘部位复旧不全时，阴道出血在产后2～3周。
剖宫产子宫下段横切口裂开所致的阴道出血，多发生在剖宫产术后2～4周。
2．阴道出血形式和阴道出血量各种原因引起的晚期产后出血均无特定的流血形式和出血量。
或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
原则上是使用有效的子宫收缩药物促进子宫内膜修复，同时治疗并存的 其他晚期产后出血情况。 （1）缩宫素：起效快，但对产褥后期子宫不敏感。 （2）中药制剂：种类较多，但报道较为集中的是益母草注射液［14］， 其有效成分——生物碱可促进子宫收缩和新生血管生成。多中心研究报 道，应用益母草注射液联合基础药物治疗可加速子宫复旧，缩短血性恶 露持.续时间，提高残留胎膜排出率［15］。
团结 勤奋 博学 自律
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
【思考】
团结 勤奋 博学 自律
问题4：如何治疗剖宫产术后切口愈合不良所致晚期产后出血
？
对于剖宫产术后子宫出血且超声提示切口愈合 不良者，可先予促宫缩药物、抗生素等保守治 疗；若仍反复出血或者再次发生大出血者，均 应尽快手术治疗。若子宫切口组织坏死范围不
晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产后出血（ secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、迟发 性 产 后 出 血（delayed / late postpartum hemorrhage）、产后 延期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。为统一 说法，本共识沿用国内教科书的定义，称为晚期产后出血， 定义为产后 24h 至产后 6周内发现的生殖道大量出血。目前 ，晚期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇 既往自身的月经量。严重晚期产后出血是指需要住院进行立 即干预的晚期产后出血［4］。
，本共识沿用国内教科书的定义，称为晚期产后出血，定义
为产后 24h 至产后 6周内发现的生殖道大量出血。目前，晚 期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇既往自 身的月经量。严重晚期产后出血是指需要住院进行立即干预的 晚期产后出血［4］。
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
产褥期清宫应注意操作轻柔及有效，刮出物送病理 检查明确诊断。对于合并感染者，应先清除大块残 留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，后继续 应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情 二次清宫。特别需要提醒的是，对于剖宫产后怀疑
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
【思考】 问题3：晚期产后出血的影像学检查？
晚期产后出血的影像学鉴别见图1。 （1）超声：是一线影像学检查手段。可以了解 子宫大小、宫腔内 有无残留物、子宫切口愈合情 况、宫旁及后腹膜有无包块等。妊娠 物残留表现为宫腔占位灶，虽然超声对诊断妊娠物残留的敏 感度和 特异度范围很广，但无宫腔占位灶对于排 除妊娠物残留的阴性预测 价值高。多普勒成像可评估占位灶血供并预测出血风险［9-10］ 。妊 娠滋细胞肿瘤可表现为子宫肌层非特异性肿块，需结合临床表现和 β-hCG与其他子宫
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
四、特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
02 晚期产后出血的评估和处理
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
二、晚期产后出血的评估和处理
【思考】 问题1：接诊晚期产后出血患者后初步评估包括哪些？
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
晚期产后出血诊治专家共识
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
前言
晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是产褥 期常见并发症，发生率为 0.5%~2%，临床医生对其重视程 度和处理方案与普通产后出血相比 相差甚远［1-2］。如未及时识别和 正确处理，同样可能发生大出血、 休克等严重并发症，甚至危及生命 。目前国际上缺乏共识或指南，鉴 于此，中华医学会围产医学分会在 参考国外晚期产后出血诊治文献的 基础上［2-3］,我国现状特制定本专 家共识，由于缺乏高质量的证据， 本文未对推荐意见进行分级，希望 在尽快规范晚期产后出血临床处理 的同时，推动良好设计的临床研究 的开展。
团结 勤奋 博学 自律
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
CONTENTS
ห้องสมุดไป่ตู้
团结 勤奋 博学 自律
01 晚期产后出血的诊断及临床表现
02
晚期产后出血的评估和处理
晚期产后出血的处理
03
04 特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
团结 勤奋 博学 自律
晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产后出血（
secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、迟发 性 产 后 出 血（delayed / late postpartum hemorrhage）、产后延 期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。为统一说法
01 晚期产后出血的诊断及临床表现
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
一、晚期产后出血的诊断及临床表现
【思考】如何定义
晚期产后出血？
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产
后出血（secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、 迟发 性 产 后 出 血（delayed / late postpartum hemorrhage ）、产后延期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。
胎盘胎膜残留者行刮宫术需由资深医生实施。
【思考】 问题 3：如何治疗胎盘植入所致晚期产后出血？
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
胎盘植入行胎盘原位保留或清宫后仍有部分 植入病灶残留者，一旦发生出血，在充分备 血条件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大 或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血 无法控制者，应果断行子宫切除术。据报道 ，20%~40%的患者在保守治疗过程中因感染 、晚期产后出血需行子宫切除术［18-19］。
【思考】 问题2：如何治疗妊娠物残留所致晚期产后出血？
对于间歇性阴道流血不多、占位灶血流信号不明显、无感 染征象者，可给予促进子宫收缩药物并密切随访；对于占 位灶体积大（即使血流信号少）或占位灶血流信号丰富者 建议行超声引导下清宫术［17］。产褥期清宫应注意操作轻 柔及有效，刮出物送病理检查明确诊断。对于合并感染者 ，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
03 晚期产后出血的处理
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
三、晚期产后出血的处理
治疗方案取决于出血原因、严重程度以及产妇未来的生育要求，治疗流程见图2。
【思考】 问题1：如何治疗子宫复旧不全所致晚期产后出血
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
（3）病理检查：刮出子宫内容物镜下见变性绒毛或混有新鲜绒毛 ，而无胎盘附着部位的血管病变，诊断为胎盘残留；镜下无绒毛仅 见蜕膜坏死区混以纤维素、玻璃样变性蜕膜细胞和红细胞等则诊断 为蜕膜残留；镜下见蜕膜或子宫肌层内有壁厚、玻璃样变性的血管 ，管腔扩大，血管内栓塞不完全，而无胎盘组织，诊断为胎盘附着 部位复旧不全［8］。胎盘部位超常反应（exaggerated placentalsite ，EPS）是一种胎盘种植部位中间型滋养细胞非肿瘤性高度增生的 良性病变，需依靠石蜡病理结合免疫组化与正常胎盘部位反应及其 他滋养细胞病变相鉴别。胎盘部位超常反应（exaggerated placentalsite，EPS）是一种胎盘种植部位中间型滋养细胞非肿瘤 性高度增生的良性病变，需依靠石蜡病理结合免疫组化与正常胎盘 部位反应及其他滋养细胞病变相鉴别。
大，周围组织血供良好，可行病灶清创后缝合；如为切口严重感染 、溃疡，组织坏死范围广泛，延及宫颈，宜应不失时机行子宫切除 术。原则上以子宫全切为宜；若行子宫次全切除，保留的宫颈残端 组织必须新鲜。
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
04 特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
图2 晚期产后出血的防治流程图
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
（3）麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂等：些强力宫缩剂在晚期产后出血中 的应用经验有限，但对于出血持续多于月经量者，可以考虑应急使用该类药物。 （4）抗感染治疗：对于阴道长时间流血或大量流血、怀疑合并子宫内膜炎时应用 ［3］。Cochrane评价推荐联合使用克林霉素和庆大霉素［16］，但要注意庆大霉素 有肾毒性和耳毒性潜在风险。
PINGDU PEOPLE’S HOSPITAL
团结 勤奋 博学 自律
【思考】 问题2：晚期产后出血的病因及临床表现包括哪些
？
晚期产后出血因病因不同［4-5］其起病时间和临床表现各异，见表1。 其病因常可并存或互为因果，例如妊娠物残留或感染常同时伴有子宫 复旧不全［5］，感染严重时组织结构被破坏可导致动静脉异常交通。 在不同分娩方式中，产后正常恶露模式和持续时间存在变异，应引起 重视［6］。例如，因剖宫产时切断了肌壁间血管和肌束，子宫修复缓 慢，且存在术后卧床、宫口未扩张等不利于恶露排出因素，因此，剖 宫产术后者血性恶露持续时间较阴道分娩者长，临床上诊断晚期产后 出血应谨慎。